李虹道

[摘要] 心臟再同步化治療（CRT）是治療慢性心力衰竭的常用方法之一，優(yōu)化CRT的特殊參數(shù)AV 間期和心室間期可增加患者獲益，本文對CRT的房室（A-V）間期和心室（V-V）間期的優(yōu)化現(xiàn)狀綜述如下。

[關鍵詞] 心臟再同步化治療；間期優(yōu)化

[中圖分類號] R541.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）10-39-04

[Abstract] Cardiac resynchronization therapy （cardiac resynchronization therapy， CRT） is one of the common methods of treatment chronic heart failure，specific parameters of optimizing CRT between AV interval and ventricular were benefit to patients.This article summarized follows of the current status quo of optimized CRT of atrioventricular （AV） interval and ventricular （VV） period.

[Key words] Cardiac resynchronization therapy；Interval optimization

慢性充血性心力衰竭（CHF）常伴傳導異常，導致房室、室間和（或）室內(nèi)運動不同步[1-3]。心臟再同步治療（CRT）為近年來治療CHF的常用方法之一，其通過增加左室起搏，設定較短的房室及適當?shù)腣-V間期而實現(xiàn)房室和室間的同步運動，恢復房室、室間和室內(nèi)運動的同步性[4-9]。研究表明，優(yōu)化A-V間期和心室間期可增加左室充盈，提高患者對CRT的應答率[10]。1 A-V間期優(yōu)化

A-V間期優(yōu)化分為無創(chuàng)、有創(chuàng)，其中心導管測量左室內(nèi)壓最大上升速率（dP/dTmax）為有創(chuàng)檢查，受設備技術等條件限制不易為患者接受，但準確性較高[11]。CT、MRI、核素掃描等雖為無創(chuàng)檢查，但費用較高，均不如在超聲指導下優(yōu)化實用，故間期優(yōu)化被推薦為目前常用的方法。A-V間期優(yōu)化前要求患者在平靜狀態(tài)至少休息10min。以往的研究通過測得dP/dTmax評價下面4種優(yōu)化方法，結果顯示，以二尖瓣前向血流VTI最為精確[12]。

1.1 最大心輸出量法

以主動脈瓣血流速度時間積分（VTI）評價心輸出量，于心尖五腔切面記錄主動脈瓣前向血流頻譜，測量其VTI，并參考二尖瓣血流頻譜，主動脈瓣前向血流VTI最大時對應的A-V間期為優(yōu)化的A-V間期[13]。1.3 二尖瓣前向血流速度時間積分法

逐漸滴定A-V間期測量二尖瓣前向血流VTI，以獲得最大二尖瓣VTI的A-V間期為最佳A-V間期[15]。

1.4 二尖瓣血流頻譜法

Meluzin等[16]報道的“二尖瓣返流法”，先設定一個保證完全奪獲心室的較長的A-V間期，然后測量A峰結束至出現(xiàn)左室收縮期二尖瓣返流的時間間期，兩間期之差為最佳A-V間期。

1.5 心音圖法

第一心音振幅和A-V間期成“S”型曲線關系，A-V間期在“S”型曲線的拐點與超聲優(yōu)化的A-V間期及最大主動脈瓣前向血流速度積分呈正相關[16]。

1.6 光電容積脈搏波法

該方法能識別CRTA-V間期變化引起的主動脈脈壓的變化，為一種無創(chuàng)的CRT優(yōu)化方法，具有很高的特異性[17]。

1.7 心阻抗圖法

心阻抗圖法（impedance cardiogram，ICG）是根據(jù)胸腔電阻抗的動態(tài)變化來測定心功能的一種非創(chuàng)傷性方法，其可以檢測心阻抗的變化判斷心輸出量的變化[18]。

其通常在A-V間期優(yōu)化的基礎上進行，多數(shù)雙室順序起搏間期優(yōu)化后為左室優(yōu)先起搏，少數(shù)則需設置為右室優(yōu)先，使心室達到最大程度同步化，從而提高CRT的血流動力學效應[20-21]。Sogaard等[22]報道對于間隔及下壁延遲者實施右室優(yōu)先雙室順序起搏可以取得較好的血流動力學效應。

2.1 最大心輸出量法

通過順序程控多個V-V間期，以主動脈瓣前向血流速度時間積分（LVOT-VTI）最大時的心V-V間期為最佳V-V間期[24-25]。

2.2 最大化心室同步法3 存在的問題及展望

CRT需要在心超下進行繁瑣的A-V及V-V間期優(yōu)化，尚無統(tǒng)一技術指標及標準[31]，耗時且受患者體位、探頭角度等因素影響，難以實現(xiàn)個體化、動態(tài)優(yōu)化[31，33]，存在CRT的療效發(fā)揮不充分的情況。另外，為保證起搏奪獲心臟，CRT的A-V間期一般設置較短，多為100～120ms[35-36]，然而，固定且較短的A-V間期及心室起搏與房室結優(yōu)先，動態(tài)的A-V間期的生理性起搏原則不符，從而削弱CRT的療效，甚至可能部分解釋CRT治療無應答[37]。因此，恢復房室結及雙心室生理性傳導順序的希氏束起搏會更符合生理性起搏原則，有望提高CRT的應答率并精簡CRT的優(yōu)化程序。

綜上所述，對接受CRT的CHF患者優(yōu)化A-V間期和V-V間期可進一步改善患者的血流動力學。近年來已開發(fā)出多種無創(chuàng)方法用于間期優(yōu)化，其中，心臟超聲是目前較為公認和常用的方法，但較為繁瑣，耗時費力，很難實現(xiàn)A-V間期和V-V間期優(yōu)化的個體化和動態(tài)化，隨著技術的不斷發(fā)展有望開發(fā)出更為簡便，精確的優(yōu)化方法。

[參考文獻]

[1] MER IT-HF Study. Effect of metoprolol CR /XL in chronic heart failure：Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure（MERIT-HF）[J].Lancet，1999，353：2001-2007.

[2] OConnell JB.The economic burden of heart failure[J].Clin Cardiol，2000，23 （Supp l）：Ⅲ6-10.

[3] Jurcut R，Pop I，Calin C，et al.Utility of QRS width and echocardiography parameters in an integrative algorithm for selecting heart failure patients with cardiac dyssynchrony[J].Eur J Intern Med，2009，20：213-220.

[4] Auricchio A，Stellbrink C，Block M，et al.Effect of pacing chamber and atrioventricular delay on acute systolic function of paced patients with congestive heart failure.The Pacing Therapies for Congestive Heart Failure Study Group. The Guidant Congestive Heart Failure Research Group[J].Circulation，1999，99：2993-3001.

[5] Kass DA，Chen CH，Curry C，et al.Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay[J].Circulation，1999，99：1567-1573.

[6] Ukkonen H，Beanlands RS，Burwash IG，et al.Effect of cardiac resynchronization on myocardial efficiency and regional oxidative metabolism[J].Circulation，2003，107：28-31.

[7] Hunt SA，Abraham WT，Chin MH，et al.ACC /AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Mangement of Chronic Heart Failure in the Adult -Summary Article： A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines （Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure）[J].Circulation，2005，112： 1825-1852.

[8] Epstein AE，Dimarco JP，Ellenbogen KA，et al.ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities：executive summary[J]. Heart Rhythm，2008，5：934-955.

[9] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E， et al.The effect of cardiac resyn- chronization on morbidity and mortality in heart failure[J].N Engl J Med，2005，352：1539-1549.

[10] Barold SS，Ilercil A，Herweg B.Echocardiographic optimization of the atrioventricular and interventricular intervals during cardiac resynchronization[J].Europace，2008，10 （Suppl 3）：88-95.

[11] Go?cińska-Bis K，Grzegorzewski B，Migschitz M，et al.Intracardiac electrogram method of VV-delay optimization in biventricular pacemakers[J].Cardiol J， 2007，14：305-310.

[12] Ritter P，Dib JC，Mahaux V.New method for determining the optimal atrio-ventricular delay in DDD mode for complete atrio-ventricular block[J].Pacing Clin Electrophysiol，2008，18：237（Abstract）.

[13] Cleland JG，Daubert JC，Erdmann E，et al.The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure[J]. N Engl J Med ，2005，352：1539-1549.

[14] Meluzin J，Novak M，Mullerova J，et al.A fast and simple echocardiographic method of determination of the optimal atrioventricular delay in patients after biventricular stimulation[J].PACE，2004，27：58-64.

[15] Gorcsan J，Kanzaki H，Bazaz R，et al.Usefulness of echocardiographic tissue synchronization imaging to predict acute response to cardiac resynchronization therapy[J]. Am J Cardiol，2004，93：1178-1181.

[16] Miki Y，Ishikawa T，Matsushita K，et al.Optimal programming of the atrioventricular delay using the phonocardiogram[J].Pacing Clin Electrophysiol，2009，32：S81-85.

[17] Butter C，Stellbrink C，Belalcazar A，et al.Cardiac resynchronization therapy optimization by finger plethysmography[J].Heart Rhythm，2004，1：568-575.

[18] Zhang Q，F(xiàn)ung JW，YS Chan，et al.The role of repeating optimization of atrioventricular interval during interim and long-term follow up after cardiac resynchronization therapy[J].Int J Cardiol，2008，124：211-217.

[19] Rafique AM，Naqvi TZ.Novel method of biventricular pacemaker optimization by radial artery tonometer.A case report[J]. Minerva Cardioangiol，2007，55：385-389.

[20] Yu CM，F(xiàn)ung JW，Zhang Q，et al.Tissue Doppler imaging is superior to strain rate imaging and postsystolic shortening on the prediction of reverse remodeling in both ischemic and nonischemic heart failure after cardiac resynchronization therapy[J].Circulation，2004，110：66-73.

[21] Yu CM，Zhang Q，F(xiàn)ung JW，et al.A novel tool to assess systolic asynchrony and identify responders of cardiac resynchronization therapy by tissue synchronization imaging[J].J Am Coll Cardiol，2005，45：677-684.

[22] Sogaard P，Egeblad H，Pedersen AK，et al.Sequential versus simultaneous biventricular resynchronization for severe heart failure： evaluation by tissue Doppler imaging[J].Circulation，2002，106：2078-2084.

[23] Sutton MG，Plappert T，Hilpisch KE，et al.Sustained reverse left ventricular structural remodeling with cardiac resynchronization at one year is a function of etiology：quantitative Doppler echocardiographic evidence from the Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation （MIRACLE） [J]. Circulation，2006，17（113）：266-272.

[24] Meine M，Min X，Paris M，et al.An intracardiac EGM method for V-V optimization during cardiac resynchronization therapy[J].Heart Rhythm J，2006，3：AB30-35.

[25] Baker JH 2nd，McKenzie J 3rd，Beau S，et al.Acute evaluation of programmer-guided A-V/PV and V-V delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dualchamber ICD implants[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[26] Baker JH，McKenzie J，Beau S，et al. Acute evaluation of programmer-guided A-V/PV and V-V Delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual chamber ICD implants[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[27] QuickOpt? Timing Cycle Optimization（www.sjm.com）.

[28] Iuliano S，F(xiàn)isher SG，Karasik PE，et al.QRS duration and mortality in patients with congestive heart failure[J].Am Heart J，2002，143：1085-1091.

[29] Tamborero D，Mont L，Sitges M，et al.Optimization of the interventricular delay in cardiac resynchronization therapy using the QRS width[J].Am J Cardiol，2009，15（104）：1407-1412.

[30] Chirife R，Pastori J，Mosto H，et al.Prediction of interatrial and interventricular electromechanical delays from P/QRS measurements：value for pacemaker timing optimization[J].Pacing Clin Electrophysiol，2008，31：177-183.

[31] Bhan A，Kapetanakis S，Monaghan MJ.Optimization of cardiac resynchronization therapy[J].Echocardiography，2008，25：1031-1039.

[32] Gras D，Gupta MS，Boulogne E，et al.Optimization of AV and VV delays in the real-world CRT patient population：an international survey on current clinical practice[J].Pacing Clin Electrophysiol， 2009，32（Suppl 1）：S236-239.

[33] Valzania C，Biffi M，Martignani C，et al.Cardiac resynchronization therapy： variations in echo-guided optimized atrioventricular and interventricular delays during follow-up[J].Echocardiography，2007，24：933-939.

[34] Mokrani B，Lafitte S，Deplagne A，et al.Echocardiographic study of the optimal atrioventricular delay at rest and during exercise in recipients of cardiac resynchronization therapy systems[J].Heart Rhythm，2009，6：972-977.

[35] O'DonnellD，Nadurata V，HamerA，et al.Long-term variations in optimal programming of cardiac resynchronization therapy devices[J].Pacing Clin Electrophysiol，2005，28：S24-26.

[36] Riedlbauchova L，Kautzner J，F(xiàn)ridl P，et al.Influence of different atrioventricular and interventricular delays on cardiac output during cardiac resynchronization therapy[J]. PACE Clin Electrophysiol，2005，28 （Supp l1）： S19-23 .

[37] Sade LE，Demir O，Atar I，et al.Effect of right ventricular pacing lead on left ventricular dyssynchrony in patients receiving cardiac resynchronization therapy[J].Am J Cardiol，2009，103：695-700.

（收稿日期：2014-03-21）