鹿洪輝　唐佩福

[摘要] 目前，腰椎間盤突出癥的治療逐漸呈現(xiàn)微創(chuàng)化趨勢，尤其是自從德國醫(yī)生Hoogland發(fā)明TESSYS技術(shù)以來，腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療更是有了革命性的進(jìn)步。我們引進(jìn)該技術(shù)后，總結(jié)經(jīng)驗，逐漸取得了與Hoogland醫(yī)生相似的療效。同時，我們在鏡下發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥的病理表現(xiàn)分為多種，根據(jù)這種鏡下分型指導(dǎo)治療能取得更好的效果。此外，我們還拓展了TESSYS技術(shù)的適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞] 腰椎間盤突出癥；椎間孔鏡；微創(chuàng)外科

[中圖分類號] R681.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2014）10-33-04

[Abstract] At present，there is a minimally invasive trend in the treatment of lumbar disc herniation gradually， especially since the German doctor Hoogland invent the TESSYS technology， it brings a revolutionary progress in the minimally invasive treatment of lumbar disc herniation.We gradually sum up experience and achieve similar effect as Dr.Hoogland after introducing the technology.At the same time，we find that there are multiple pathological manifestation of lumbar protrusion of the intervertebral disc，it can achieve better results according to the endoscopic classification. In addition，we also expand the indications of TESSYS technology.

[Key words] Lumbar disc herniation；TESSYS；Minimally invasive surgery

眾所周知，腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病，其治療方法有很多種。比如：保守治療有藥物、理療、牽引、按摩等；介入療法有膠原酶溶解髓核、臭氧氧化髓核、半導(dǎo)體激光燒灼髓核以及等離子消融髓核等；手術(shù)治療又分為傳統(tǒng)開放術(shù)式和微創(chuàng)治療。傳統(tǒng)開放手術(shù)包括后路椎板間開窗減壓、半椎板或全椎板切開減壓、植骨融合、固定技術(shù)、Cage置入、人工髓核置入、人工椎間盤置換等；微創(chuàng)治療包括經(jīng)皮椎間盤切吸、椎間盤鏡、椎間孔鏡等。這么多的治療方法，具體到每一個患者應(yīng)當(dāng)選擇哪一種一定要具體分析，因為不同的患者病情不同，具體臨床表現(xiàn)不同，選擇治療方法就要針對其病情進(jìn)行，這其中還要把握三個原則：治療能簡單不復(fù)雜，能保守不手術(shù)，能微創(chuàng)不開放。

1 椎間孔鏡手術(shù)的發(fā)展歷史

大多數(shù)因腰椎間盤突出癥住院的患者經(jīng)歷了保守治療逐漸無效的失望過程，對手術(shù)治療寄予厚望，然而傳統(tǒng)開放手術(shù)潛在的風(fēng)險以及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥又讓不少患者望而卻步。因此，療效確

切，風(fēng)險極低的微創(chuàng)治療得到了患者的廣泛青睞，其發(fā)展自然也是日新月異的。在經(jīng)歷了盲視下椎間盤切吸和X線透視下椎間盤切除的黑暗階段后，顯微鏡的應(yīng)用帶來了微創(chuàng)治療的新紀(jì)年，在光纖內(nèi)鏡的技術(shù)引入后，更是帶來了微創(chuàng)治療的革命性發(fā)展。在手術(shù)入路方面，也經(jīng)歷了從后路經(jīng)椎板間到側(cè)后路經(jīng)椎間孔的革命性發(fā)展，經(jīng)椎間孔入路完全不破壞脊柱后方結(jié)構(gòu)，保證了脊柱的穩(wěn)定性，同時還巧妙地避開了對硬膜囊和神經(jīng)根等椎管內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的干擾，大大降低了手術(shù)風(fēng)險。

經(jīng)椎間孔入路的早期代表是Yeung等經(jīng)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤內(nèi)行間接減壓的楊氏內(nèi)窺鏡脊柱系統(tǒng)（yeung endoscopic spine system，YESS），該技術(shù)治療單純椎間盤突出效果明顯，與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，安全性大大提高。但是椎間盤組織脫出或者游離到遠(yuǎn)處后，YESS技術(shù)就顯得無能為力了。針對這個技術(shù)瓶頸，Hoogland等設(shè)計了經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎管內(nèi)的TESSYS技術(shù)，該技術(shù)不僅可以切除突出的椎間盤組織，還可以對神經(jīng)根直接進(jìn)行松解和減壓[1-2]。Hoogland醫(yī)生發(fā)明了一套專用工具，包括不同直徑的穿刺針、椎間孔鉸刀、工作套管和內(nèi)鏡系統(tǒng)，在準(zhǔn)確定位后穿刺麻醉，用鉸刀將椎間孔逐步擴大，置入工作套管，利用內(nèi)鏡系統(tǒng)，直視下摘除脫出或游離的腰椎間盤組織[3]。TESSYS技術(shù)由于可以進(jìn)入椎管內(nèi)操作，除了治療腰椎間盤突出癥以外，還可以治療椎間孔狹窄、黃韌帶肥厚、椎間盤鈣化退變等。

TESSYS技術(shù)也經(jīng)歷了兩代發(fā)展，第一代系統(tǒng)使用環(huán)鋸骨鉆，對于較硬骨質(zhì)的切割力不從心，容易損傷下方的神經(jīng)根。在Hoogland等的研究改進(jìn)之后，第二代系統(tǒng)改用螺旋骨鉆，操作容易，便于調(diào)整方向，容易去除鈣化物及增生骨贅，前方帶神經(jīng)保護(hù)的設(shè)計，不會切斷神經(jīng)根。由于可以調(diào)節(jié)入路，椎間盤突出至硬膜后間隙的情況也可以處理了，L5～S1節(jié)段的椎間盤突出處理起來更加容易了，神經(jīng)損傷的風(fēng)險再次降低，更重要的是學(xué)習(xí)曲線變得不再陡峭了。由于第二代TESSYS技術(shù)是Hoogland醫(yī)生和德國maxMore公司合作研發(fā)的，因此，區(qū)別于第一代TESSYS技術(shù)，其也稱為maxMore技術(shù)。

2 椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢

和傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，TESSYS技術(shù)在手術(shù)效果、適應(yīng)證和并發(fā)癥等方面的綜合優(yōu)勢非常明顯。盡管目前仍有很多患者接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，但是隨著TESSYS技術(shù)的改良，不僅其手術(shù)效果與開放手術(shù)相當(dāng)或者更好，而且其手術(shù)適應(yīng)證越來越寬，目前已經(jīng)能夠處理絕大多數(shù)椎間盤突出癥病例、大部分椎間孔狹窄病例、甚至Ⅱ度以下的腰椎滑脫病例[4]。因此，越來越多的人會選擇這種最新的微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)，因為，即便開放手術(shù)進(jìn)一步發(fā)展，切口逐漸變小，但是，其破壞維持脊柱穩(wěn)定的肌肉、韌帶的結(jié)果沒有實質(zhì)性的改變，仍然需要全麻和俯臥體位，其帶來的并發(fā)癥和風(fēng)險不可低估。此外，過于追求小切口也會造成術(shù)中視野不足，勉強手術(shù)勢必引發(fā)更多風(fēng)險，而TESSYS技術(shù)完全是在內(nèi)鏡下操作，不僅微創(chuàng)，而且視野清晰，優(yōu)勢不言而喻。

和椎間盤鏡技術(shù)相比，TESSYS技術(shù)在手術(shù)效果、適應(yīng)證和并發(fā)癥等方面的綜合優(yōu)勢也非常明顯。盡管后者將顯微椎間盤切除術(shù)和內(nèi)窺鏡技術(shù)結(jié)合，取得了很好的療效，但是椎間盤鏡手術(shù)也有明顯的不足之處。第一，這種手術(shù)需要在硬膜外麻醉或者全麻下進(jìn)行，麻醉過程本身對患者機體影響較大，有一定風(fēng)險。第二，手術(shù)經(jīng)椎板間入路，破壞黃韌帶，影響脊柱穩(wěn)定，還可能形成瘢痕組織壓迫硬膜囊或發(fā)生神經(jīng)根粘連[5]。第三，由于椎間盤鏡不能像椎間孔鏡一樣使用水為介質(zhì)，因此其手術(shù)視野的清晰度無法達(dá)到椎間孔鏡的程度。第四，從并發(fā)癥角度比較，由于椎間盤鏡從后路進(jìn)入椎管，空間狹小，沒有回旋余地，因此術(shù)后發(fā)生急性馬尾綜合證的幾率明顯要比椎間孔鏡手術(shù)多，神經(jīng)根發(fā)生粘連的幾率也明顯增多[6]。第五，從適應(yīng)證范圍比較，椎間盤鏡相對較窄，雖然在多數(shù)情況下可以切除突出的椎間盤組織，甚至可以對側(cè)隱窩減壓，取出游離的椎間盤碎片，但是其無法處理極外側(cè)型突出的椎間盤，對神經(jīng)根腹側(cè)的粘連病變也無能為力。特別是對常見的中央型突出后鈣化的椎間盤組織，使用椎間盤鏡處理起來不僅難度大，而且風(fēng)險極高。然而，上述情況如果用TESSYS技術(shù)處理就容易多了，TESSYS技術(shù)由于從椎間孔進(jìn)入椎體后緣的硬膜前間隙，因此，可以處理幾乎所有常見類型的椎間盤突出，隨著二代TESSYS技術(shù)的出現(xiàn)，椎間盤突出后游離在硬膜后間隙這一極少見的情形也能被容易處理。

maxMore技術(shù)的優(yōu)勢在于可以處理除腰椎間盤突出癥以外的更多其他疾病。首先是可以處理腰椎管狹窄癥之一的椎間孔狹窄癥。腰椎管狹窄癥多由于老年脊柱退變所致，脊柱退變主要表現(xiàn)為腰椎關(guān)節(jié)突的增生肥厚，進(jìn)一步導(dǎo)致神經(jīng)孔骨性狹窄，其中外側(cè)出行區(qū)狹窄的常見原因是椎間孔外側(cè)椎體后緣的骨質(zhì)增生[7]。臨床常見的狹窄節(jié)段為L5～S1節(jié)段神經(jīng)根管狹窄，表現(xiàn)為以L5神經(jīng)根損傷為特征的下肢神經(jīng)根性疼痛、麻木和神經(jīng)功能損害。既往采取開放手術(shù)擴大成形椎間孔，對后方正常結(jié)構(gòu)破壞很大，采用maxMore技術(shù)后可以有效避免對正常結(jié)構(gòu)的破壞[8-10]。

Ruetten等[11]將其應(yīng)用于椎間孔的擴大減壓手術(shù)中取得了很好的效果，而且他認(rèn)為與傳統(tǒng)的椎板切除減壓手術(shù)相比，maxMore技術(shù)對脊柱運動節(jié)段的干擾更少，避免了硬膜外纖維化的發(fā)生。周躍等[12]也采用該技術(shù)治療L5～S1節(jié)段的神經(jīng)根管狹窄癥取得了很好的效果，他認(rèn)為S1上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)的增生肥厚是阻礙椎間孔鏡器械置入的主要阻礙，利用Hoogland醫(yī)生發(fā)明的螺旋骨鉆，操作容易，便于調(diào)整方向，容易去除鈣化物及增生骨贅，前方帶神經(jīng)保護(hù)的設(shè)計，不會切斷神經(jīng)根。進(jìn)入椎管后首先取出椎間孔內(nèi)殘留的骨碎片和黃韌帶，然后分離神經(jīng)根管內(nèi)的纖維瘢痕組織可以有效減壓。

maxMore技術(shù)的優(yōu)勢還在于處理傳統(tǒng)開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥后復(fù)發(fā)的病例。由于手術(shù)部位較深，術(shù)中出血等原因使得手術(shù)視野受到很大限制，傳統(tǒng)手術(shù)切除椎間盤可能不夠徹底，術(shù)后的復(fù)發(fā)率相對較高[13-17]。由于初次手術(shù)后機體修復(fù)會在硬膜外間隙形成大量的瘢痕組織，因此復(fù)發(fā)后再次手術(shù)更加困難，同時由于初次破壞了脊柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，再次手術(shù)的效果也較差[18-25]。maxMore技術(shù)經(jīng)椎間孔入路可以避開瘢痕組織且不破壞更多的脊柱結(jié)構(gòu)，在處理這一棘手難題上具有很大優(yōu)勢。Hoogland醫(yī)生[26]采用椎間孔鏡下椎間盤摘除術(shù)治療262例椎間盤突出復(fù)發(fā)病例，2年隨訪到238例，結(jié)果優(yōu)良率達(dá)85.71%，僅有10例出現(xiàn)并發(fā)癥，包括3例神經(jīng)根刺激和7例椎間盤再突出。Hoogland醫(yī)生認(rèn)為再突出的病例不是因為椎間盤組織未摘除干凈引起的，他在術(shù)中清楚的看到了神經(jīng)根的搏動。

我們很早就引進(jìn)了TESSYS技術(shù)，最初階段主要是利用該技術(shù)治療初次發(fā)病的腰椎間盤突出癥，在手術(shù)過程中，我們觀察椎間盤組織在鏡下的各種表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀分析其相互之間的因果關(guān)系，通過不斷收集整理，我們發(fā)現(xiàn)椎間盤突出癥在鏡下的表現(xiàn)是多種多樣的，其表現(xiàn)既與椎間盤突出類型有關(guān)，也與患者年齡、發(fā)病原因及病程長短等有關(guān)。而且椎間盤突出癥在鏡下的表現(xiàn)類型與臨床分型也不完全一致，更重要的是其鏡下表現(xiàn)可能更能反映其病理過程，因此，我們認(rèn)為有必要總結(jié)病例，根據(jù)鏡下表現(xiàn)對椎間盤突出癥進(jìn)行鏡下分型。以前由于沒有鏡下分型這種認(rèn)識，采用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥時方法千篇一律，核心操作就是摘除髓核，沒有突出針對性比較強的操作，導(dǎo)致有的患者術(shù)后癥狀緩解不盡人意，或者短期有改善，遠(yuǎn)期又復(fù)發(fā)。按照這種分型方法來指導(dǎo)治療，理論上應(yīng)該會比既往未分型的治療效果更好，我們將通過病例總結(jié)來證實這一假設(shè)。隨著手術(shù)經(jīng)驗的積累，我們發(fā)現(xiàn)其他疾病也可以采用TESSYS技術(shù)治療，而且能取得意想不到的效果，而且，隨著TESSYS技術(shù)本身的不斷發(fā)展，其應(yīng)用領(lǐng)域也會得到進(jìn)一步開發(fā)，因此，我們在這方面也展開研究。

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（收稿日期：2014-01-21）