楊向斌，熊明松，唐智勇，錢加才，焦汝開

（貴州省貴陽市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 550081）

垂體腺瘤的發(fā)病率在顱內(nèi)腫瘤中居于第3位。對于這類腫瘤的治療，臨床治療多數(shù)采用經(jīng)單鼻孔蝶竇入路手術(shù)切除的方法［1－2］。但是對于向鞍上生長的較大垂體腺瘤，經(jīng)蝶入路難以完全切除，以前一般采取額下入路切除的手術(shù)方式。眉弓鎖孔入路切除垂體腺瘤是對標(biāo)準(zhǔn)的額下入路術(shù)式的改進(jìn)，這種手術(shù)方式既可以達(dá)到額下入路術(shù)式的暴露術(shù)野，又具有手術(shù)路徑短、損傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。本院2005年10月至2012年9月對24例巨大垂體腺瘤行眉弓鎖孔入路切除術(shù)，術(shù)后的各項(xiàng)指標(biāo)顯示治療達(dá)到滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為24例垂體腺瘤患者，男11例，女13例，年齡28～64歲，平均（43.7±14.2）歲，病程6個(gè)月至5年。腫瘤類型包括PRL腺瘤11例，GH腺瘤9例，ACTH腺瘤3例，無分泌功能細(xì)胞腺瘤1例。患者主要癥狀：頭部疼痛、視覺模糊、閉經(jīng)、分泌乳汁、手腳肢體肥大、性功能減退等，其中22例有不同程度的頭痛，19例有視力及視野障礙，11例有閉經(jīng)泌乳，性功能減退，9例有肢端肥大。術(shù)前行T3、T4、PRL、GH等各項(xiàng)檢查，術(shù)后5～10d復(fù)查。全部病例均行CT及MRI檢查，明確腫瘤的部位、大小（測量最大直徑、橫徑）、生長方向、腫瘤質(zhì)地，以及腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦－垂體系統(tǒng)等的關(guān)系，為制定手術(shù)計(jì)劃提供很好的影像學(xué)資料。檢查顯示全部腫瘤大小為3～5cm，其中發(fā)展至鞍上有19例，鞍旁部位3例，鞍后1例，第3腦室1例。

1.2 方法 腫瘤向左側(cè)生長行左側(cè)眉弓鎖孔入路，腫瘤居中或者靠右側(cè)者行右側(cè)眉弓鎖孔入路。術(shù)前晚剃凈術(shù)側(cè)眉毛。術(shù)中沿眉弓弧度進(jìn)行4cm的弧形切口。皮瓣翻向頂部，充分暴露出骨板。沿眉弓平齊處打一個(gè)0.5cm的骨孔，銑刀銑下2cm×3cm的半圓形骨瓣。此處關(guān)鍵是骨瓣下緣一定沿眉弓平齊，充分暴露出顱底。此后弧形切開硬膜，懸吊硬膜充分暴露術(shù)野。然后緩慢放出腦脊液。等到腦組織下塌后顯露出視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈，此時(shí)充分暴露出腫瘤，21例為全切腫瘤，3例近全切除腫瘤。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后癥狀 術(shù)后CT復(fù)查顯示24例患者全部無術(shù)后血腫。MRI復(fù)查顯示21例為全切腫瘤，3例近全切除腫瘤。術(shù)后病理報(bào)告均為垂體腺瘤。本組患者的頭痛癥狀改善，視力及視野障礙得到明顯改善者20例，術(shù)后泌乳立即停止或減少者10例，9例肢端肥大患者術(shù)后感覺手足輕松。所有患者均病情穩(wěn)定后出院，無一例死亡。

2.2 內(nèi)分泌情況 術(shù)后GH和PRL恢復(fù)正常均超過50%，見表1。3例ACTH患者中有2例術(shù)后血皮質(zhì)醇達(dá)到正常標(biāo)準(zhǔn)。分泌型腺瘤總有效率達(dá)到78.3%。

表1 GH腺瘤和PRL腺瘤術(shù)后內(nèi)分泌復(fù)查情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)高熱6例，尿崩3例，消化道出血3例。高熱患者給予物理降溫處理，1周后恢復(fù)正常；尿崩患者給予醋酸加壓素靜滴或彌凝口服治療，5d后恢復(fù)正常；消化道出血的患者給予奧美拉唑、泮托拉唑靜滴，5d后恢復(fù)正常。

3 討 論

垂體腺瘤初發(fā)部位大多數(shù)在鞍內(nèi)，但是隨著腫瘤蔓延生長，常常擴(kuò)展至鞍上。對于這類腫瘤采用經(jīng)蝶入路無法切除生長到鞍上部分的腫瘤，傳統(tǒng)一般采取額下入路的術(shù)式。眉弓鎖孔入路切除術(shù)是對額下入路術(shù)式的改進(jìn)，近年來，廣泛應(yīng)用于治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤［3］。

眉弓鎖孔入路可以達(dá)到額下入路的暴露術(shù)野，術(shù)中能夠直視視神經(jīng)、視交叉、頸內(nèi)動(dòng)脈、鞍上池、垂體柄和蝶鞍，適用于切除累及鞍區(qū)及鞍周的巨大腺瘤。一般情況下，腫瘤對這些腦組織及血管僅僅壓迫或圍繞，在瘤體與腦組織之間仍有一定的間隙，手術(shù)中在顯微鏡和內(nèi)鏡下分辨和拆離，可以在全部切除腫瘤的同時(shí)完整地保護(hù)這些組織。在本院24例手術(shù)中，19例向上生長壓迫視神經(jīng)，3例向鞍旁生長，在手術(shù)中暴露的術(shù)野均達(dá)到滿足手術(shù)間隙操作的要求。對于包圍視神經(jīng)的腫瘤，以往認(rèn)為一般難以全部切除。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)此類腫瘤實(shí)際上并沒有侵入神經(jīng)組織，瘤體與機(jī)體組織之間存在蛛絲膜，仔細(xì)分離兩者的粘連，仍能夠?qū)⒘鲶w完整切除。本院21例患者手術(shù)后MRI檢查均顯示全部切除。對于向鞍后及第3腦室生長的巨大垂體腺瘤，手術(shù)也達(dá)到滿意效果。

與額下入路相比，眉弓鎖孔入路在達(dá)到相同術(shù)野的同時(shí)，具有突出的優(yōu)點(diǎn)。此種入路皮膚切口4cm，骨瓣2cm×3cm，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后患者恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，對于切口采取皮內(nèi)腸線縫合，術(shù)后不需拆線，患者術(shù)后病情穩(wěn)定即可出院，從而達(dá)到了微創(chuàng)手術(shù)的目的，同時(shí)縮短了患者的住院周期。相對于翼點(diǎn)入路術(shù)式，眉弓鎖孔入路主要利用第Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ間隙切除腫瘤，手術(shù)中不需要分開側(cè)裂和牽動(dòng)顳葉，有利于腦組織的保護(hù)。其主要缺點(diǎn)是第Ⅲ間隙無法完全暴露，側(cè)裂內(nèi)鞍旁、鞍后的暴露不如翼點(diǎn)入路［4］。與單鼻孔經(jīng)蝶入路術(shù)式相比，眉弓鎖孔入路具有安全性高的突出優(yōu)點(diǎn)。單鼻孔經(jīng)蝶入路術(shù)式由于手術(shù)路徑通過鼻黏膜，屬于污染性的手術(shù)，其潛在感染概率大于開顱手術(shù)［5］。各種急慢性鼻竇炎均是單鼻孔經(jīng)蝶入路手術(shù)的禁忌證。

經(jīng)眉弓鎖孔入路切除垂體腺瘤術(shù)式具有手術(shù)切口小、操作時(shí)間短、手術(shù)視野廣、術(shù)后并發(fā)癥少、愈合快、不影響美容等優(yōu)勢［6－8］，臨床研究證實(shí)其療效良好［9－10］。其顯著優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：（1）手術(shù)路徑短，直接通達(dá)手術(shù)部位，較少牽動(dòng)腦組織，減少了手術(shù)對腦組織的損害風(fēng)險(xiǎn)［11－12］；（2）手術(shù)時(shí)間短，大多數(shù)病例不需要輸血，不用置管引流，減少了感染的可能性［13－14］；（3）切口小，而且隱藏在眉毛里面，不會損害患者的外貌［15］。此種術(shù)式的骨窗較小，導(dǎo)致手術(shù)路徑狹窄，因此在摘除腫瘤的操作時(shí)應(yīng)注意對視神經(jīng)、垂體柄、下丘腦等神經(jīng)及腦內(nèi)血管組織的保護(hù)。

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