范順娟，向 陽，曾 珠，彭 琪

（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院 心內科 404100）

人體的正常生理機能需要呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)共同完成氣體的交換、氧氣的運輸，其中任何環(huán)節(jié)缺失都會使有氧代謝遭到破壞，從而出現(xiàn)氣促、活動受限等癥狀［1］。其中，氣促也是慢性充血性心力衰竭最常見的臨床癥狀［2］。據(jù)報道，超過60%的慢性充血性心力衰竭的患者在肺功能檢查中均發(fā)現(xiàn)有通氣或彌散功能障礙［3－4］，其發(fā)病機制與呼吸肌減弱、肺通氣／血流異常、繼發(fā)性肺動脈高壓導致肺膜增厚及肺纖維化等有著密切的關系。國外有研究表明，在慢性充血性心力衰竭患者中，限制性肺功能損傷是患者死亡的獨立危險因素［5］。而且，即使在正常人群，與肺功能正常的個體相比，肺功能下降與惡性心血管事件發(fā)生存在著正相關［6－7］。目前，國內這方面研究較少，本文擬通過隨訪，分析本院患者來探討慢性充血性心力衰竭并發(fā)肺功能異常的相關危險因素及生存分析，了解并發(fā)肺功能損傷是否對慢性充血性心力衰竭的患者存在遠期的危害性，并探討其發(fā)生的危險因素以供臨床及早做出相應的診療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2011年12月在本院診斷為慢性充血性心力衰竭并發(fā)肺功能損傷的患者327例，其中，男174例，女153例，年齡大于或等于18歲，平均（38.2±15.2）歲。本研究回顧患者的臨床資料，記錄體質量指數(shù)（BMI）、吸煙史、心功能分級（參照美國心臟病協(xié)會（NYHA）1994年第9次修訂）、心胸比、肺功能、肺動脈高壓、脊柱側突、先天性心臟病史、用藥史（利尿劑、ARB、ACEI、β受體阻滯劑、肺血管擴張藥）、心臟外科手術史、心臟彩超EF值等。排除標準：（1）單純阻塞性肺功能損傷的患者；（2）伴發(fā)惡性腫瘤的患者。所有患者的肺功能測定采用德國耶格公司生產(chǎn)的Jaeger Msdiffusion肺功能儀。

1.2 分組及隨訪 依據(jù)用力肺活量（FVC）預計值將患者其分為3組：A組160例（肺功能正常，F(xiàn)VC預計值大于70%），B組71例（輕度肺功能損傷，F(xiàn)VC預計值60%～70%），C組96例（中－重度肺功能損傷，F(xiàn)VC預計值小于60%），組間患者臨床資料比較見表1；通過門診、電話或E－mail等途徑進行隨訪，每半年隨訪一次，隨訪時間至2013年1月，平均隨訪時間（30.2±10.8）個月。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析，組間比較采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗，相關因素分析采用Logistic回歸分析，死亡危險因素分析采用Cox回歸，病死率的比較采用Kaplan－Meier生存分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 慢性充血性心力衰竭并發(fā)中－重度肺功能損傷的相關因素分析 本研究納入327例患者，并發(fā)肺功能損傷的有167例（51.1%），其中，并發(fā)中－重度肺功能損傷的為96例（29.4%）。單因素Logistic回歸分析結果顯示：年齡、BMI、吸煙、脊柱側突及心胸比是慢性充血性心力衰竭并發(fā)中－重度肺功能損傷的相關危險因素（P＜0.05），經(jīng)校正性別、年齡、心功能分級后，BMI、吸煙、心胸比為慢性充血性心力衰竭并發(fā)中－重度肺功能損傷的獨立危險因素（P＜0.05），見表1～2。

表1 慢性充血性心力衰竭并發(fā)中－重度肺功能損傷的單因素分析

2.2 慢性充血性心力衰竭全因死亡的危險因素分析 本研究平均隨訪時間為（30.2±10.8）個月，死亡人數(shù)共為28人，經(jīng)單因素Cox回歸分析發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、心功能Ⅲ～Ⅳ級、中－重度肺功能損傷是慢性充血性心力衰竭全因死亡的危險因素（P＜0.05），經(jīng)校正性別、年齡、高血壓后，發(fā)現(xiàn)心功能Ⅲ～Ⅳ級、中－重度肺功能損傷是慢性充血性心力衰竭全因死亡的獨立危險因素（P＜0.05），見表3～4。

表2 慢性充血性心力衰竭并發(fā)中－重度肺功能損傷的多因素分析

表3 慢性充血性心力衰竭全因死亡的危險因素單因素分析

表4 慢性充血性心力衰竭全因死亡的危險因素多因素分析

2.3 不同嚴重程度肺功能損傷的生存率比較 結果顯示：A組和B組之間生存率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而C組與A組、C組與B組之間生存率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明中－重度肺功能損傷嚴重影響慢性充血性心力衰竭患者的預后，見圖1。

圖1 A、B、C 3組生存率比較

3 討 論

慢性充血性心力衰竭一般是由原發(fā)的心臟損害引起心排血量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征，常見病因是風濕性心臟病、高血壓、缺血性心臟病、心肌炎、主動脈瓣狹窄或關閉不全、室間隔缺損、肺源性心臟病、肺動脈瓣狹窄等，臨床上因肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血以及組織血液灌注不足，并由此產(chǎn)生一系列癥狀和體征［8］，國外相關文獻報道，超過60%的慢性充血性心力衰竭的患者在肺功能檢查中均發(fā)現(xiàn)有通氣或彌散功能障礙，并且發(fā)現(xiàn)肺功能損傷是此類患者死亡的獨立危險因素［3－5］，具體的發(fā)病機制尚未明確，可能與循環(huán)管系統(tǒng)的異常導致肺通氣／血流異常、繼發(fā)性肺動脈高壓等有關［9］，肺功能損傷又加重了機體與外界氣體交換的壓力，從而激活體內的炎癥介質、氧自由基等，加速了慢性充血性心力衰竭患者的死亡［10］。

本研究納入327例慢性充血性心力衰竭的患者，經(jīng)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)，并發(fā)肺功能損傷的有167例（51.1%），其中中－重度為96例（29.4%），可見并發(fā)肺功能損傷在慢性充血性心力衰竭患者中比較常見，且有相當一部分患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)臨床癥狀時肺功能損傷已進入較為嚴重的階段，這和Niset等［3］和Wright等［11］報道類似；經(jīng)隨訪（30.2±10.8）個月后，患者死亡人數(shù)為28例，經(jīng)校正性別、年齡、高血壓等，發(fā)現(xiàn)中－重度肺功能損傷是慢性充血性心力衰竭全因死亡的獨立危險因素（P＜0.05），且通過A、B、C 3組病死率比較，發(fā)現(xiàn)并發(fā)中－重度肺功能損傷的患者病死率較肺功能正常、輕度肺功能損傷的患者明顯升高（P＜0.05），而肺功能正常與輕度肺功能損傷患者組間病死率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。有研究表明，中－重度肺功能損傷的患者血液中炎癥因子及氧化因子水平明顯高于健康人，并與患者預后密切相關［12－14］，也許可以解釋慢性充血性心力衰竭的患者并發(fā)中－重度肺功能損傷提示其遠期預后不良。本研究還經(jīng)過Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，BMI、吸煙、心胸比為慢性充血性心力衰竭并發(fā)中－重度肺功能損傷的獨立危險因素（P＜0.05），這和 Alonso－Gonzalez等［15］的結論一致，但心功能分級、肺動脈高壓等在一些研究中也和肺功能損傷密切相關，本研究并未得出類似的結論，分析原因可能是本研究為回顧性資料，納入患者存在較大的異質性，且某些診斷缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，尚需要前瞻性且較大樣本的研究來支持本觀點。

［1］Fredriksen PM，Therrien J，Veldtman G，et al.Aerobic ca－pacity in adults with tetralogy of Fallot［J］.Cardiol Young，2002，12（6）：554－559.

［2］Nieminen HP，Jokinen EV，Sairanen HI.Causes of late deaths after pediatric cardiac surgery：apopulation－based study［J］.J Am Coll Cardiol，2007，50（13）：1263－1271.

［3］Niset G，Ninane V，Antoine M，et al.Respiratory dysfunction in congestive heart failure：correction after heart transplantation［J］.Eur Respir J，1993，6（8）：1197－1201.

［4］Griffith KA，Sherrill DL，Siegel EM，et al.Predictors of loss of lung function in the elderly：the Cardiovascular Health Study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2001，163（1）：61－68.

［5］Engstr G，Lind P，Hedblad B，et al.Lung function and cardiovascular risk：relationship with inflammation－sensitive plasma proteins［J］.Circulation，2002，106（20）：2555－2560.

［6］Iversen KK，Kjaergaard J，Akkan D，et al.The prognostic importance of lung function in patients admitted with heart failure［J］.Eur J Heart Fail，2010，12（7）：685－691.

［7］Bolger AP，Sharma R，Li W，et al.Neurohormonal activation and the chronic heart failure syndrome in adults with congenital heart disease［J］.Circulation，2002，106（1）：92－99.

［8］Dimopoulos K，Diller GP，Koltsida E，et al.Prevalence，predictors，and prognostic value of renal dysfunction in adults with congenital heart disease［J］.Circulation，2008，117（18）：2320－2328.

［9］Watson RA，Pride NB.Postural changes in lung volumes and respiratory resistance in subjects with obesity［J］.J Appl Physiol，2005，98（2）：512－517.

［10］Giannakoulas G，Dimopoulos K，Bolger AP，et al.Usefulness of natriuretic Peptide levels to predict mortality in adults with congenital heart disease［J］.Am J Cardiol，2010，105（6）：869－873.

［11］Wright RS，Levine MS，Bellamy PE，et al.Ventilatory and diffusion abnormalities in potential heart transplant recipients［J］.Chest，1990，98（4）：816－820.

［12］Friedman GD，Klatsky AL，Siegelaub AB.Lung function and risk of myocardial infarction and sudden cardiac death［J］.N Engl J Med，1976，294（20）：1071－1075.

［13］Jiang R，Burke GL，Enright PL，et al.Inflammatory markers and longitudinal lung function decline in the elderly［J］.Am J Epidemiol，2008，168（6）：602－610.

［14］Scarlata S，Pedone C，F(xiàn)imognari FL，et al.Restrictive pulmonary dysfunction at spirometry and mortality in the elderly［J］.Respir Med，2008，102（9）：1349－1354.

［15］Alonso－Gonzalez R，Borgia F，Diller GP，et al.Abnormal lung function in adults with congenital heart disease：prevalence，relation to cardiac anatomy，and association with survival［J］.Circulation，2013，127（8）：882－890.