尹學(xué)瓊，倪 瑤，呂 艷，楊雪梅，謝 輝

（四川省崇州市婦幼保健院產(chǎn)科 611230）

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期特有的并發(fā)癥，以瘙癢伴或不伴黃疸及血中膽汁酸、肝酶水平升高為其臨床特點(diǎn)。對孕婦和胎嬰兒均有嚴(yán)重的影響，ICP可發(fā)生無任何征兆胎心消失，是目前公認(rèn)對胎兒極有威脅的高危妊娠［1－2］。ICP的發(fā)病率在不同國家及地區(qū)其差異很大，中國的長江流域包括四川地區(qū)為ICP的高發(fā)區(qū)，ICP的發(fā)病率為1%～4%，作者工作的科室為四川西部的市級婦幼保健院，2011～2013年住院分娩ICP發(fā)病率為6%～8%，ICP發(fā)生的死胎約占死胎發(fā)生率的20%。四川為盆地氣候，空氣較為濕潤，飲食習(xí)慣以麻辣等刺激性食物為主［3－4］。研究顯示，麻辣等刺激性食物對體內(nèi)多個系統(tǒng)有影響，促使皮膚癥狀的加重即為辣椒素的重要不良影響之一［5－6］。而大多數(shù)ICP患者因為皮膚瘙癢而就診。作者在臨床工作中觀察到很多ICP患者有進(jìn)食刺激性食物的飲食習(xí)慣，為探討麻辣飲食等特殊飲食習(xí)慣是否影響ICP患者妊娠結(jié)局，本院開展了“飲食控制聯(lián)合藥物治療對ICP患者妊娠結(jié)局的影響”的相關(guān)課題，對產(chǎn)科病房有麻辣飲食習(xí)慣的ICP住院患者進(jìn)行飲食控制聯(lián)合熊去氧膽酸治療并進(jìn)行分析，為有針對性的指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)飲食，促進(jìn)母嬰健康提供資料，也為四川及周邊地區(qū)ICP患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)作為參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年8月在本院住院分娩確診的ICP孕婦120例?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)，納入患者為有進(jìn)食麻辣等刺激性飲食習(xí)慣患者，主要來自農(nóng)村經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，入院前被診斷為ICP（ICP診斷標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)［7］等診斷標(biāo)準(zhǔn)），入院后經(jīng)護(hù)士觀察仍有麻辣飲食進(jìn)食情況，患者入院前未進(jìn)行其他干預(yù)措施。

1.2 方法

1.2.1 患者分組情況 入選患者隨機(jī)分為A組（飲食控制聯(lián)合藥物治療，60例）；B組（單純藥物治療，60例），入院前未經(jīng)任何干預(yù)。年齡23～34歲，開始治療孕周28～36周。

1.2.2 患者干預(yù)情況 B組：口服熊去氧膽酸（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：H42022097）15mg·kg－1·d－1；同時輔以維生素C及能量合劑。A組：在B組基礎(chǔ)上，由專門培訓(xùn)后的護(hù)士每日提醒患者，發(fā)給帶有詳細(xì)說明的膳食資料（低脂清淡飲食），控制麻辣等刺激飲食的攝入，同時對患者飲食控制情況進(jìn)行監(jiān)督并記錄。每周復(fù)查肝功，自數(shù)胎動、定期做胎監(jiān)、定期復(fù)查B超及臍血流。

1.3 臨床觀察指標(biāo) 兩組產(chǎn)婦在年齡、孕周、治療前后的瘙癢評分、生化指標(biāo)值［血清膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）］，以及妊娠結(jié)局等方面比較。瘙癢評分原則：每例患者治療前后由經(jīng)項目組專門培訓(xùn)后的醫(yī)師觀察瘙癢癥狀，并進(jìn)行評分。評分標(biāo)準(zhǔn)采用 Ribaha（1991年）［8－9］制訂的標(biāo)準(zhǔn)：0分為無瘙癢；1分為偶發(fā)瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無癥狀波動；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動；4分為持續(xù)性瘙癢，日夜無變化。記錄孕婦分娩孕周、分娩方式、羊水糞染率、術(shù)中出血、Apgar評分及胎兒出生體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 各組孕婦年齡、治療開始孕周對比結(jié)果見表1。兩組各指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組基線數(shù)據(jù)一致。

表1 兩組待產(chǎn)孕婦一般數(shù)據(jù)比較（）

表1 兩組待產(chǎn)孕婦一般數(shù)據(jù)比較（）

組別 年齡（歲） 治療孕周（周）24.20±3.323 35.064±1.494 B組A組24.02±4.288 35.443±1.132

2.2 干預(yù)前后瘙癢評分及生化指標(biāo)值比較 （1）治療前兩組瘙癢評分、TBA、ALT、AST、ALP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）經(jīng)治療后兩組瘙癢評分、TBA、ALT、AST等指標(biāo)均有所降低（P＜0.05）。A組AST及ALP在治療后降低（P＜0.05），而B組AST及ALP治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（3）治療后 A組在瘙癢評分、TBA、ALT、AST、ALP均低于B組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組妊娠結(jié)局及不良反應(yīng)情況比較 結(jié)果表明，兩組剖宮產(chǎn)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。A組終止妊娠周數(shù)長于B組（P＜0.05）；A產(chǎn)后出血量低于B組（P＜0.05）；A組羊水總體污染發(fā)生率及羊水重度污染率均低于B組（P＜0.05）；B組發(fā)生死胎1例，A組無死胎發(fā)生。新生兒方面，A組新生兒體質(zhì)量及 Apgar評分高于B組（P＜0.05），見表3～4。

表2 兩組待產(chǎn)孕婦治療前后瘙癢評分及生化指標(biāo)比較（）

表2 兩組待產(chǎn)孕婦治療前后瘙癢評分及生化指標(biāo)比較（）

a：P＜0.05，與B組同時間段比較；b：P＜0.05，與治療前比較。

組別 時間 瘙 μ／L）5.78±94.267 261.30±103.450治療后 0.920±0.462ba 15.73±8.073ba 135.68±92.675ba 108.60±69.896ba 155.80±85.402ba B組 治療前 2.433±0.621 36.74±26.173 207.00±93.734 179.80±80.175 242.22±80.784治療后 1.583±0.497b 27.83±18.078b 175.13±73.295b A組 治療前 2.600±0.643 35.31±23.972 242.98±119.334 19158.20±73.570 218.77±71.743

表3 兩組待產(chǎn)孕婦剖宮產(chǎn)率及羊水污染情況比較［n（%）］

表4 兩組待產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局其他指標(biāo)比較（）

表4 兩組待產(chǎn)孕婦妊娠結(jié)局其他指標(biāo)比較（）

a：P＜0.05，與B組比較。

組別 終止妊娠周數(shù)（周） 產(chǎn)后出血量（mL） 新生兒體質(zhì)量（kg） Apgar評分（分）A組 37.660±1.139a 309.75±46.573a 3052.500±357.300a 9.633±0.637a B組 36.781±0.938 333.33±61.497 2788.983±347.909 9.237±1.104

3 討 論

ICP是妊娠中、晚期常見并發(fā)癥之一，對孕婦和胎兒都有不良的影響。特別是突發(fā)胎死宮內(nèi)常常是產(chǎn)科醫(yī)生和孕婦最大的困惑。ICP的確切病因目前尚不明確，發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜。但I(xiàn)CP在疾病早期都存在不同程度的皮膚瘙癢［10］。雖然目前還未見ICP孕婦皮膚瘙癢程度與圍產(chǎn)兒結(jié)局的相關(guān)性研究，但是皮膚瘙癢是ICP首發(fā)癥狀，是絕大多數(shù)ICP就診的直接原因，也是早期發(fā)現(xiàn)ICP最重要的線索。有學(xué)者報道其原因是膽鹽儲留于皮膚深層，刺激皮膚感覺神經(jīng)末梢所致。針對出現(xiàn)的皮膚癥狀，部分患者特別是經(jīng)濟(jì)比較落后的偏遠(yuǎn)農(nóng)村孕婦，因其缺乏相關(guān)知識而過度搔抓，甚至引起皮膚破潰等癥狀，對孕婦困擾較大，影響其日常生活；同時，營養(yǎng)知識的缺乏也導(dǎo)致患者未能在膳食習(xí)慣上進(jìn)行改進(jìn)，本院住院產(chǎn)婦中大多在入院以前仍有經(jīng)常進(jìn)食麻辣等刺激性食物的歷史。金哲虎等［6］研究發(fā)現(xiàn)，食用麻辣食物會明顯增強(qiáng)皮膚尤其是破損皮膚的刺激，且食用麻辣刺激食物越多，對皮膚刺激性的加重效果越明顯，因此，刺激性飲食可能加重ICP患者皮膚瘙癢。當(dāng)前已有系統(tǒng)研究熊去氧膽酸治療ICP的療效觀察及總結(jié)，而針對特殊飲食習(xí)慣對ICP的治療效果的影響研究尚不多見［11］。本文研究發(fā)現(xiàn)，A組患者與B組患者在治療后瘙癢評分、TBA及肝酶指標(biāo)均有下降，但A組治療后瘙癢評分下降趨勢更明顯，表明在刺激飲食控制聯(lián)合治療的情況下，對皮膚瘙癢的癥狀緩解更為有效。本研究還發(fā)現(xiàn)，僅用熊去氧膽酸治療而未進(jìn)行刺激飲食控制的B組ALT、AST、ALP在治療后下降程度較A組ALT、AST、ALP下降程度低。因此，以熊去氧膽酸等藥物為主的常規(guī)治療方案在對ICP的治療過程中，進(jìn)行飲食習(xí)慣的干預(yù)是有益的。

研究顯示，ICP發(fā)生死胎高于一般人群，ICP增加早產(chǎn)的發(fā)生率（自然早產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)）、增加胎兒窘迫、羊水糞染等不良結(jié)局，其主要原因是胎盤缺血缺氧，無氧酵解增加而導(dǎo)致酸性代謝產(chǎn)物增多，進(jìn)而引起胎盤功能紊亂所致，而膽汁酸可刺激胎兒結(jié)腸運(yùn)動，導(dǎo)致胎便排出增加而使羊水糞染，增加圍產(chǎn)兒預(yù)后不良［12］。本研究發(fā)現(xiàn)，與單純藥物治療方案相比，兩組在分娩方式上未見明顯差別，但A組終止妊娠孕周明顯延長，減少了早產(chǎn)的發(fā)生率；胎兒體質(zhì)量較B組增加，減少了低體質(zhì)量兒的發(fā)生率；同時可以減輕羊水污染（尤其是重度羊水污染），新生兒胎糞吸入性肺炎發(fā)生率減少，亦無死胎等嚴(yán)重不良事件發(fā)生；且產(chǎn)后出血量更少。說明刺激飲食控制后孕婦及胎兒安全性將得到更好的保障。

本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)藥物治療同時要求患者低脂清淡飲食可更好的緩解ICP的皮膚瘙癢癥狀，加快孕婦生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)甚至恢復(fù)正常，使ICP臨床癥狀得到更好的控制，也可以有效地減少胎兒的不良預(yù)后。根據(jù)四川及周邊地區(qū)的麻辣飲食習(xí)慣制訂相關(guān)的飲食控制措施，對四川及周邊地區(qū)的ICP是有益的。由于本研究患者大多來自西部農(nóng)村欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其經(jīng)濟(jì)水平低，患者文化知識有限，對于孕期如何進(jìn)行合理膳食安排等知識并不盡知曉。本文建議應(yīng)加強(qiáng)孕期營養(yǎng)知識的宣傳和指導(dǎo)，合理膳食。營養(yǎng)咨詢與營養(yǎng)干預(yù)，應(yīng)與ICP早期診斷、及早的藥物干預(yù)同時進(jìn)行，對保證母嬰健康都非常重要。對四川及周邊地區(qū)有麻辣飲食習(xí)慣的孕婦早期進(jìn)行營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，刺激飲食干預(yù)可望減少四川地區(qū)及周邊ICP的發(fā)生率。同時由于本研究樣本量有限，更大樣本量的研究是有必要的。

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