方 利，陶春花，龔 敏，李朝軍，趙良淑，劉麗娜，李 藝，鄺韶景，方紅雁，陳紅江

（重慶市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 400014）

臨床護(hù)理路徑（clinical nursing pathway，CNP）是一個(gè)可以預(yù)先決定起點(diǎn)和終點(diǎn)的流程，其功能是運(yùn)用圖表的形式提供有時(shí)間的、有序的、有效的照顧，以控制質(zhì)量和經(jīng)費(fèi)，是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。護(hù)士可依據(jù)CNP有計(jì)劃、科學(xué)、規(guī)范地開展護(hù)理工作，以達(dá)到提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的［1］。2009年國家衛(wèi)生部公布了慢性化膿性中耳炎臨床路徑［2］，對(duì)該病的規(guī)范化治療護(hù)理起到了良好的指導(dǎo)作用。但目前CNP的應(yīng)用仍存在文本不夠細(xì)化、統(tǒng)一，臨床護(hù)理評(píng)價(jià)研究尚不深入，醫(yī)師的觀念阻礙其發(fā)展等影響因素［3］，本科系重慶市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科，在慢性化膿性中耳炎的治療護(hù)理方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)其規(guī)范化治療進(jìn)行深入的研究，有專家指出慢性化膿性中耳炎臨床路徑需進(jìn)一步完善和全面系統(tǒng)的普及推廣［4］，本研究旨進(jìn)一步細(xì)化該病的CNP表單及納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，促進(jìn)該路徑在耳鼻喉科的臨床應(yīng)用及推廣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本科住院手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者215例，其中，男87例，女128例；年齡13～84歲，平均（50.4±5.7）歲；行鼓室成形術(shù)102例患者，Ⅰ型鼓室成形術(shù)95例，改良乳突根治術(shù)加鼓室成形術(shù)的18例，均符合中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012年）［5］，其中，131例實(shí)施鈦質(zhì)部分人工聽骨（PORP）植入。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病程長短、病情輕重、麻醉方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，除3例PORP磨損鼓膜并脫出外，其余鼓膜均愈合良好；聽力改善的達(dá)73.25%，未見聽力惡化；出現(xiàn)遲發(fā)型面癱3例，2～4周后完全恢復(fù)。出現(xiàn)重度眩暈10例，5～7d后恢復(fù)，腦脊液漏3例，4～6周后恢復(fù)，無護(hù)理并發(fā)癥發(fā)生。

1.2 方法

1.2.1 分組 采用非同期隊(duì)列對(duì)照設(shè)計(jì)，將本科2011年3月至2012年3月開展CNP前收治的慢性化膿性中耳炎手術(shù)患者102例設(shè)為對(duì)照組，實(shí)施常規(guī)護(hù)理；將2012年4月至2013年4月開展CNP后收治的同類患者113例作為觀察組，實(shí)施CNP管理。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中耳炎臨床分類和手術(shù)分型指南（2012年）［5］擬行手術(shù)治療患者為納入對(duì)象；受試者簽署知情同意書；患者年齡為各個(gè)年齡段。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有全身其他疾病，如高血壓、2型糖尿?。怀霈F(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需要住院治療延長住院時(shí)間者；將外耳道膽脂瘤、結(jié)核性中耳炎、中耳膽固醇肉芽腫和中耳癌等手術(shù)患者除外；患者及家屬拒絕進(jìn)行手術(shù)治療，要求改用其他治療方式等，導(dǎo)致未能行手術(shù)治療而出院者。

1.2.2 成立CNP管理小組 成立由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)生、責(zé)任組長等骨干組成項(xiàng)目管理及實(shí)施小組，在科內(nèi)開展全員培訓(xùn)，要求掌握臨床路徑的工作模式及成效指標(biāo)的評(píng)價(jià)。進(jìn)行職責(zé)分工，由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)實(shí)施，責(zé)任組長負(fù)責(zé)協(xié)助及督導(dǎo)實(shí)施，科秘書負(fù)責(zé)資料的收集、整理，護(hù)士長、主管醫(yī)生負(fù)責(zé)全面質(zhì)量管理及成效指標(biāo)的評(píng)價(jià)，采取分工合作相結(jié)合的模式實(shí)施CNP。

1.2.3 完善并細(xì)化CNP相關(guān)文本 管理小組參照衛(wèi)生部臨床路徑指南結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，完善并細(xì)化慢性化膿性中耳炎實(shí)施臨床路徑的各種文本，包括醫(yī)師版、護(hù)理版、變異分析記錄表、滿意度調(diào)查表等。其中，護(hù)理版即CNP是根據(jù)臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）及參照國內(nèi)外的成功經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步細(xì)化其路徑表單及納入護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，按照患者從入院到出院的順序，包含從入院日、術(shù)前日、手術(shù)日、術(shù)后康復(fù)期、出院日5個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)；以護(hù)理內(nèi)容為縱軸，涵蓋護(hù)理評(píng)估、護(hù)理措施、患者安全管理、治療程序、病情觀察、疼痛管理、健康指導(dǎo)7個(gè)方面，并根據(jù)患者不同診療階段的健康需求而制定相關(guān)文本，包括臨床護(hù)理路徑表單、住院患者手冊(cè)、圍手術(shù)期健康教育彩頁及處方、電話隨訪、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)、滿意度調(diào)查表等內(nèi)容。

1.2.4 建立CNP的實(shí)施管理流程 （1）責(zé)任護(hù)士是CNP的執(zhí)行者，負(fù)責(zé)具體落實(shí)與記錄?；颊呷朐汉?，主管醫(yī)師確定患者納入路徑，責(zé)任護(hù)士即建立CNP各種表格，進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估及宣教，落實(shí)各項(xiàng)病情觀察和護(hù)理措施，與患者溝通CNP的相關(guān)內(nèi)容，患者可提前獲知住院時(shí)間及費(fèi)用以做好相應(yīng)安排，簽訂CNP知情同意書；發(fā)放住院患者健康手冊(cè)，根據(jù)路徑流程實(shí)施5個(gè)階段的健康教育，內(nèi)容包括住院須知講解、慢性化膿性中耳炎圍手術(shù)期健康指導(dǎo)等；采用書面講解，圖片、資料發(fā)放等方法，責(zé)任護(hù)士每次評(píng)價(jià)效果。（2）責(zé)任組長是執(zhí)行CNP的協(xié)同者及督促者。負(fù)責(zé)協(xié)助CNP全程有計(jì)劃、有步驟地實(shí)施，每天檢查圍手術(shù)期的護(hù)理評(píng)估、治療、病情觀察、護(hù)理措施、健康教育等落實(shí)情況，共同參與醫(yī)生查房，每天評(píng)價(jià)護(hù)理效果。（3）護(hù)士長是CNP階段目標(biāo)的督查者及成效指標(biāo)的評(píng)價(jià)者。對(duì)不能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)者，對(duì)變異因素進(jìn)行分析，補(bǔ)充或修訂護(hù)理計(jì)劃，繼續(xù)實(shí)施路徑；對(duì)確定退出路徑的病例，進(jìn)行變異記錄，并分析處理?；颊叱鲈簳r(shí)對(duì)成效指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)照組則依據(jù)病例調(diào)查的形式采集相關(guān)數(shù)據(jù)。（4）科室每月對(duì)CNP進(jìn)行專項(xiàng)質(zhì)量總結(jié)。統(tǒng)計(jì)當(dāng)月慢性化膿性中耳炎入、出路徑率，分析變異原因，提出整改措施，完善及修訂CNP，減少可控的變異因素，鞏固其實(shí)施效果。

1.2.5 確定評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）時(shí)間、費(fèi)用指標(biāo)：住院時(shí)間；術(shù)前占床日；住院總費(fèi)用。（2）質(zhì)量指標(biāo)：護(hù)理常規(guī)質(zhì)量［6－7］。（3）健康教育指標(biāo)：健康知識(shí)知曉率。（4）服務(wù)指標(biāo)：患者滿意度評(píng)分（0～100分）。其中，住院時(shí)間、住院總費(fèi)用指標(biāo)由醫(yī)院信息化系統(tǒng)自動(dòng)生成，其余統(tǒng)計(jì)指標(biāo)均采用本院自行設(shè)計(jì)的表格，由經(jīng)專門培訓(xùn)的項(xiàng)目組人員手工完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料經(jīng)過Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組的住院費(fèi)用、住院時(shí)間、術(shù)前占床日，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1；護(hù)理常規(guī)質(zhì)量統(tǒng)計(jì)指標(biāo)、健康教育知曉率及患者滿意度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、3。

表1 臨床路徑組和非路徑組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 臨床路徑組和非路徑組患者的住院相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 n 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)前占床日（d）10213.45±2.0012062.40±1761.583.3±1.6觀察組 11312.33±2.9711325.57±1950.36 2.6±1.1 χ2／t 3.275 2.911 3.704 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05對(duì)照組

表2 臨床路徑組和非路徑組患者的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)比較（%）

表3 臨床路徑組和非路徑組患者的健康教育知曉率及滿意度比較（%）

3 討 論

3.1 實(shí)施CNP是一種科學(xué)規(guī)范的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式近年來，國內(nèi)外研究表明［8］，臨床路徑有效規(guī)范診療護(hù)理行為，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，特別是降低住院日、減少住費(fèi)用及提高患者滿意度方面取得良好效果，CNP在臨床應(yīng)用中可增強(qiáng)患者遵醫(yī)行為，促進(jìn)醫(yī)、護(hù)、患之間的主動(dòng)參與合作；是一種跨學(xué)科的、綜合的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式。本研究顯示，對(duì)慢性化膿性中耳炎實(shí)施CNP的標(biāo)準(zhǔn)化管理，可有效縮短住院天數(shù)及術(shù)前占床日，降低住院費(fèi)用，提高護(hù)理管理水平及工作質(zhì)量，是醫(yī)療臨床路徑的有益補(bǔ)充及質(zhì)量提升。

3.2 S 優(yōu)化護(hù)理工作流程，提高圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量 臨床路徑的應(yīng)用是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)方向，運(yùn)用CNP實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化管理。提高了護(hù)理工作效率及質(zhì)量［9］。在慢性化膿性中耳炎患者圍手術(shù)期實(shí)施CNP管理，使醫(yī)護(hù)配合更加密切，護(hù)理活動(dòng)更加程序化和標(biāo)準(zhǔn)化；減少護(hù)理項(xiàng)目的遺漏，提高術(shù)前準(zhǔn)備及時(shí)率：如標(biāo)本采集、抗菌藥物皮試、手術(shù)部位準(zhǔn)備等事項(xiàng)；及時(shí)發(fā)現(xiàn)及預(yù)防面癱、眩暈等并發(fā)癥的發(fā)生；有效防范及減少患者跌倒、脫管、拔尿管延遲等現(xiàn)象，保障患者安全，護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，真正體現(xiàn)以患者為中心的優(yōu)質(zhì)、高效護(hù)理服務(wù)。

3.3 提高護(hù)士健康教育知識(shí)水平及患者健康教育效果 有研究表明［10］，采用醫(yī)護(hù)合作模式應(yīng)用臨床路徑進(jìn)行健康教育，能提高患者依從性及健康教育效果。本組健康教育資料是針對(duì)慢性化膿性中耳炎的圍手術(shù)期的特點(diǎn)及患者需求由醫(yī)護(hù)合作共同編制、審核，由醫(yī)護(hù)人員有計(jì)劃、分階段實(shí)施，促進(jìn)護(hù)士對(duì)健康教育知識(shí)的學(xué)習(xí)，同時(shí)避免了醫(yī)護(hù)宣教水平差異影響其效果，表3顯示，在圍手術(shù)期的4個(gè)階段及總體健康教育效果方面，兩組均有明顯差異（P＜0.05），研究組優(yōu)于對(duì)照組。

3.4 充分發(fā)揮護(hù)士的溝通協(xié)調(diào)作用，提高患者滿意度 由于手術(shù)科室的特殊性，主管醫(yī)生常常在手術(shù)而不在病區(qū)，實(shí)行醫(yī)護(hù)合作開展臨床路徑，可促進(jìn)醫(yī)療資源的有效整合及醫(yī)、護(hù)、患、醫(yī)院之間溝通協(xié)調(diào)，促進(jìn)了患者及其家屬主動(dòng)參與治療護(hù)理，體現(xiàn)護(hù)士在臨床路徑實(shí)施的整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的重要作用［11］。加強(qiáng)了醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)的過程管理，減少人員因素、醫(yī)院系統(tǒng)的變異［12］，提高患者滿意度。

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