李曉文，許愛娥

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)2011 級研究生，杭州310009；2.杭州市第三人民醫(yī)院，杭州310009）

痤瘡是一種常見的毛囊皮脂腺的慢性炎癥性疾病，常表現(xiàn)為粉刺、丘疹，甚者為膿皰，若病程日久可發(fā)展為結(jié)節(jié)、囊腫及瘢痕。好發(fā)于面、頸、胸等富含皮脂腺的部位。中醫(yī)將之稱為粉刺、嗣面、酒刺、暗瘡等，因好發(fā)于青春期，故俗稱青春痘。對患者的生活和工作帶來了嚴(yán)重的影響。導(dǎo)師許愛娥教授對痤瘡的治療具有獨(dú)到的認(rèn)識，現(xiàn)介紹如下。

1 辨證論治，精煉證型

1.1 濕熱蘊(yùn)結(jié) 許教授認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)脾胃是痤瘡的病機(jī)之一?！吨夂髠浼狈健匪^：“年少氣盛，面生皰瘡”，而胃陽明多氣多血，其經(jīng)脈起于顏面下行過胸，加之平素飲食失節(jié)，嗜食辛辣及肥甘厚味，最終釀生濕熱，熏蒸于面及胸背。臨床常表現(xiàn)為皮膚油脂較多，大便秘結(jié)及黏滯不爽，舌苔黃厚或黃膩，脈滑。方藥：茵陳蒿湯合三仁湯加減：梔子、大黃、茵陳、杏仁、草豆蔻、薏苡仁、冬瓜子、桃仁等。方解：梔子清利三焦?jié)駸?；杏仁、蔻仁、薏苡仁、冬瓜子清利三焦?jié)裥?；桃仁、大黃潤腸通便，兼以活血，使?jié)駸嶂皬哪c道及二陰排泄而出。

1.2 氣滯血瘀 肝經(jīng)有分支循行至面頰、口周、前額，肝上注于肺，二者相通，肺經(jīng)之病與肝經(jīng)之病相互影響，故認(rèn)為痤瘡的發(fā)生發(fā)展與肝密切相關(guān)。從肝的功能來看，其主疏泄、主藏血。如果肝失疏泄，影響脾胃運(yùn)化，食積胃腸易助濕生熱，上熏肌膚而致痤瘡；如果氣機(jī)不暢、情致失調(diào)，郁久化火，灼燒津液，煎煉成痰，濕熱痰瘀凝滯肌膚，也易生痤瘡。從臨床癥狀來看，患者常急躁易怒，女性患者伴有乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，且皮損常在月經(jīng)來潮前更為顯著，都與肝的疏泄、條達(dá)功能失常有關(guān)。臨床常用丹梔逍遙散合桂枝茯苓丸加減治療。常用藥物為：當(dāng)歸、赤芍、枳殼、柴胡、茯苓、白術(shù)、炙甘草、生姜、薄荷、桂枝、丹皮等。方解：采用柴胡、赤芍、枳殼、薄荷，疏肝解郁理氣，丹皮、桂枝、赤芍溫經(jīng)活血化瘀，白術(shù)、茯苓、炙甘草固護(hù)脾胃，使行氣而不耗氣，祛瘀而不傷正，共奏疏肝理氣活血化瘀之功效。

1.3 寒凝血瘀 臨床常見一些久治不愈患者，皮疹晦暗，且多有手足冰涼，畏寒怕冷，女性患者多有月經(jīng)推遲、量少，伴有痛經(jīng)。許教授認(rèn)為此類患者多為寒凝血瘀。《傷寒論厥陰病脈癥病治》篇曰：陰陽氣不相順接便為厥，厥者手足逆冷是也。而頭為諸陽之會，陽氣虛弱，不能溫達(dá)四末及臟腑，故手足逆冷，寒性凝滯，故經(jīng)水不暢。氣血留滯于頭面，則瘀而成斑。此類患者不可予常規(guī)的清熱涼血解毒之品治療，恐更加耗傷陽氣。臨床可用當(dāng)歸四逆湯以溫通經(jīng)脈，活血化瘀，加益母草、澤蘭等以活血調(diào)經(jīng)。陽氣溫通全身，則諸癥皆消。常用藥物為：當(dāng)歸、桂枝、細(xì)辛、通草、炙甘草、益母草、澤蘭、丹參等。方解：桂枝、細(xì)辛、當(dāng)歸溫通陽氣，益母草、澤蘭、丹參活血化瘀，共奏溫經(jīng)散寒，活血化瘀之效。

2 知犯何逆，隨證加減

臨床中，許教授常根據(jù)皮損特點(diǎn)進(jìn)行加減，正所謂知犯何逆，隨癥治之。如皮損瘙癢者，多配伍防風(fēng)、荊芥、薄荷之品，取其疏散之性；如油脂加多者，多配伍山楂、神曲、厚樸等，取其消食化積，而斷濕熱釀生之源；若皮損以膿皰為主，則加連翹、金銀花、敗醬草等清熱解毒之品。若為囊腫、結(jié)節(jié)，根據(jù)證型不同而選取不同的軟堅散結(jié)藥。以濕熱為主者，常配伍浙貝母、連翹、夏枯草；以氣滯血瘀為主者，多以牡蠣、珍珠母、穿山甲；以寒凝血瘀為主證者常配伍王不留行、皂角刺，隨癥加減而不失原方方性，妙矣！

3 參考藥理，與時俱進(jìn)

許教授在臨床配方中，不僅注重傳統(tǒng)中醫(yī)的辨證論治、隨癥加減方面的經(jīng)驗(yàn)，也注重現(xiàn)代藥理的研究，喜用丹參、益母草等藥。《日華子本草》記載丹參具有排膿止痛、生肌長肉、破宿血、補(bǔ)新生血及治惡瘡疥癬之功效?！侗静輩R言》曰：瘡腫科以之消諸毒，解疔腫癰疽，以功能行血解毒也?！短票静荨酚涊d益母草可敷丁腫，服汁使丁腫內(nèi)消，又下子死腹中，主產(chǎn)后脹悶，諸雜毒腫，丹游等腫。現(xiàn)代藥理研究表明，益母草中含益母草堿，具有抑制細(xì)菌及皮膚真菌的作用[1]。研究表明丹參具有較強(qiáng)的抑制痤瘡丙酸桿菌的作用，且其抑菌效果優(yōu)于西藥四環(huán)素、慶大霉素及紅霉素等[2]。夏明靜等[3]對22 種抗菌消炎中藥有效成分進(jìn)行痤瘡丙酸桿菌抑制實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥大黃、丹參、黃芩等的主要成分大黃素、小檗堿、丹參酮、黃芩甙等對痤瘡丙酸桿菌中度敏感，作用優(yōu)于甲硝唑。故臨床常在辨證論治的基礎(chǔ)上加益母草、黃芩、丹參等。

4 適當(dāng)調(diào)適，防患未然

許教授在治療痤瘡時特別叮囑患者：（1）忌食辛辣刺激之品，以免滋生濕熱；（2）注意作息規(guī)律，糾正內(nèi)分泌失調(diào)；（3）保持皮膚清潔，避免過度化妝，以免堵塞毛孔；（4）怡情怡性，避免焦急煩躁。

5 病案舉例

患者男，19 歲，2013 年5 月20 日初診，自述面頰、額頭、口周紅色丘疹1 個月余，患者面部油脂分泌較多，平素嗜食辛辣，且有口臭，大便秘結(jié)，2～3 日一行，且有黏滯不爽感，舌紅，苔黃厚，脈滑實(shí)有力。屬濕熱蘊(yùn)結(jié)證。方用茵陳蒿湯合三仁湯加減：茵陳30 g，梔子10 g，生大黃5 g（同煎），杏仁10 g，薏苡仁15 g，冬瓜子20 g，桃仁10 g，佩蘭10 g，藿香10 g，山楂10 g。服5 劑后皮疹消退減半，大便通暢，去桃仁，加連翹15 g。繼服5 劑而愈。

患者女，24 歲，2012 年12 月17 日初診，面部丘疹、膿皰半年余，每與月經(jīng)前加重，平素性格急躁，月經(jīng)量少，伴有乳房脹痛，舌紅，苔微黃，脈弦數(shù)。證屬氣滯血瘀兼有化熱之象。方用丹梔逍遙散合桂枝茯苓丸加減：柴胡10 g，赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，茯苓10 g，白術(shù)10 g，炙甘草6 g，梔子10 g，丹皮10 g，桂枝6 g，連翹15 g，金銀花30 g，敗醬草30 g。1 周后復(fù)診，膿皰已基本消退，舌苔轉(zhuǎn)白，上方去敗醬草，減金銀花為15 g，繼服5 劑而愈。

魏某，女，26 歲，2013 年4 月16 日初診，自述五年來面部反復(fù)出現(xiàn)丘疹，曾多次服用清熱解毒中藥，未見好轉(zhuǎn)?，F(xiàn)可見患者面部有紫暗色丘疹，有少量結(jié)節(jié)及囊腫。問診：大便通暢，唯月經(jīng)量少且多有推遲，色紫暗，且有痛經(jīng)，平時并無急躁易怒，自訴手足常冰涼，胃部常有不適，不能食涼。舌暗，苔白，脈沉細(xì)。證屬寒凝血瘀無疑也。方用當(dāng)歸四逆湯加減：當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，赤芍15 g，細(xì)辛3 g，通草10 g，炙甘草10 g，大棗3 枚擘，益母草30 g，丹參15 g，王不留行15 g，皂角刺15 g（包煎），吳茱萸6 g，生姜5 片。服10 劑后復(fù)診，面部丘疹消失大半，結(jié)節(jié)縮小，訴月經(jīng)較前增多，且痛經(jīng)減輕，方證相應(yīng)。繼服前方，7 劑后基本痊愈。

6 小結(jié)

痤瘡從濕熱及氣滯血瘀論治，醫(yī)家多有闡述[4]。許教授認(rèn)為痤瘡久治不愈，慮其素體陽虛或者過用寒涼，損傷人體陽氣，陽氣虛弱，則不能化陰，陰邪集聚，而成寒凝之象；陽氣虛弱，不能推動氣血運(yùn)行，則又成血瘀之象，表現(xiàn)于皮膚則為丘疹紫暗，遷延不愈，并可見手足冰涼、月經(jīng)不調(diào)等寒凝血瘀之象。臨床遇此證，不可再用寒涼，當(dāng)治其寒涼之體，可采用溫經(jīng)散寒活血之品，如當(dāng)歸四逆湯或溫經(jīng)湯，女子可酌加活血調(diào)經(jīng)之品，標(biāo)本兼治，使寒邪得散、陽氣得振、瘀血得除、經(jīng)血得暢，氣血順暢，則病自愈也。

[1] 山東醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室.中草藥藥理學(xué)[M].山東：山東醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)教研室，1976：118.

[2] 吳小紅,劉瓦利,于勇.中藥蛇丹方及其構(gòu)成生藥對痤瘡丙酸桿菌的抑菌作用[J].中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)雜志，2003，2（4）：222-224.

[3] 夏明靜,曹煜,楊捷, 等.22 種抗菌消炎中藥有效成分對痤瘡丙酸桿菌的抑制作用[J].中華皮膚科雜志，2001，34（6）：435－436．

[4] 陳文曾,劉建新,陳漢章,等.陳漢章教授治療痤瘡臨床經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，2006，24（2）：213－214．