閆學文，楊連娟

（1.天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，天津300120；2.上海市皮膚病性病醫(yī)院，上海200050）

皮膚瘙癢癥是以皮膚瘙癢為主要表現(xiàn)而無原發(fā)皮損的皮膚病，為神經(jīng)功能障礙性皮膚病，屬于中醫(yī)“風瘙癢”、“血風瘙”范疇?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！备昶谂哉灯咂?，天癸將盡，腎氣由盛漸衰，精血日趨不足，機體陰陽平衡失調(diào)。更年期女性機體內(nèi)分泌環(huán)境發(fā)生改變，卵巢功能退化，性激素分泌減少，生殖能力喪失，而皮膚是人體最大的器官，隨著丘腦—垂體—性腺軸之間的平衡制約關系紊亂，皮膚上出現(xiàn)一系列與更年期相關的皮膚病，瘙癢癥是其中最常見的病變，其患病率高達40.7%[1]。隨著我國人口老齡化的趨勢，更年期女性瘙癢癥越來越引起人們的重視，已成為臨床中亟需解決的問題。現(xiàn)就本病的發(fā)病機制及治療方面研究概述如下。

1 發(fā)病機制

更年期皮膚瘙癢癥發(fā)病機制較復雜，主要包括生理性因素和病理性因素，生理性因素為更年期女性激素水平失調(diào)、內(nèi)分泌失調(diào)和皮膚功能等改變，病理性因素則與某些全身性疾病如糖尿病、習慣性便秘、甲狀腺異常及神經(jīng)衰弱等有關。其中激素和內(nèi)分泌失調(diào)伴隨著女性瘙癢癥發(fā)生、發(fā)展的整個過程。

1.1 β-內(nèi)啡肽分泌失調(diào) β-內(nèi)啡肽是內(nèi)源性阿片樣肽，是內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)中的重要調(diào)節(jié)因子[2]，阿片樣肽對中樞有致癢作用[3]。Glinski 等[4]用放射免疫分析法檢測了尋常型銀屑病患者的血清β-內(nèi)啡肽，結果表明顯著高于正常對照組，但與瘙癢程度無顯著相關性。另有研究表明，Merkel 細胞具有腦啡肽樣免疫反應[5]，說明腦啡肽可能存在于Merkel 細胞。同時在對Merkel 細胞的研究中發(fā)現(xiàn)，其功能是調(diào)節(jié)神經(jīng)活動，特別是與感覺神經(jīng)有關，是一種重要的精神調(diào)節(jié)因子[6]，這可能與瘙癢癥患者的精神因素有密切聯(lián)系。

1.2 激素分泌失調(diào) 更年期女性體內(nèi)雌激素處于較低水平，雌激素會影響心腦血管活動和行為情感中樞，調(diào)控中樞神經(jīng)系統(tǒng)多種神經(jīng)內(nèi)分泌分子[7]，如去甲腎上腺素、多巴胺、血清素、β-內(nèi)啡肽、促腎上腺皮質激素釋放因子等多種神經(jīng)遞質及肽類激素的合成與釋放[8]，雌激素分泌不足會使皮脂腺萎縮，皮膚失于濡養(yǎng)而變得干燥，進而易發(fā)生瘙癢癥。

1.3 皮膚功能退行性變 衰老所致的皮脂腺功能減退、皮膚干燥和退行性萎縮等生理性改變是引起更年期女性瘙癢最常見的原因。研究表明，隨著年齡增長表皮細胞具有年齡相關的集落形成能力降低和對分裂原的反應能力降低，細胞不能釋放促細胞生長因子，F(xiàn)ischer 等[9]研究發(fā)現(xiàn)皮膚的老化在細胞平臺表現(xiàn)為表皮突變淺、少，真皮乳頭數(shù)減少，錨狀纖維減少。而真表皮交界的基底膜對維持皮膚結構和功能起重要作用，皮膚功能的退化會使皮膚干燥、防御功能下降，進而增加瘙癢癥的發(fā)生概率。

1.4 過敏 皮膚是過敏和炎癥疾患的頻發(fā)位點，有研究表明過敏可能是皮膚瘙癢癥原因之一，在過敏反應的發(fā)病機制中變態(tài)反應性介質具有重要作用，目前已知參與Ⅰ型變態(tài)反應調(diào)節(jié)的介質達50 多種，主要有組胺、白三烯、血小板激活因子等。吳躍申等[10]探討了IgE 介導的過敏反應與皮膚瘙癢的關系，認為皮膚瘙癢癥與過敏原有密切關系，尤其是與吸入性的過敏原。另有研究表明通過皮內(nèi)注射組胺可以人工誘發(fā)局部瘙癢癥[11]。

1.5 病理因素 各組織來源的腫瘤在其早期均可引起瘙癢，或以瘙癢為首發(fā)癥狀，淋巴瘤、白血病、內(nèi)臟惡性腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、肥大細胞增生癥等均可以導致無誘因的皮膚瘙癢作為首發(fā)癥狀，糖尿病也常是更年期女性瘙癢癥的一個重要病因。糖尿病所引起的微循環(huán)障礙、神經(jīng)功能障礙以及周圍神經(jīng)病變致皮膚干燥等因素是產(chǎn)生神經(jīng)功能障礙性瘙癢的主要原因。Rao 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，瘙癢癥是糖尿病患者最常見的并發(fā)癥，Mahajan 等[13]對106 例2 型糖尿病患者的研究結果發(fā)現(xiàn)，瘙癢癥是糖尿病患者第二常見的并發(fā)癥。

2 中醫(yī)治療

2.1 飲食調(diào)攝 首先應注重生活護理[14]，避免引起或加重瘙癢的各種因素。如應注重對患者進行針對性的心理疏導，避免精神因素如焦慮、抑郁等不良情緒的影響；應避免洗澡過頻或洗澡水過燙、用力搓擦、用堿性大的肥皂等不良習慣，浴后可適當使用一些滋潤護膚品；應選擇寬松柔軟、透氣性好的純棉或蠶絲衣物及床單被褥等，避免化纖類、毛類或混紡類的產(chǎn)品對皮膚的刺激作用；應忌煙、酒、濃茶、咖啡及魚、蝦、蟹等易致過敏的食物，少食蔥、姜、蒜、辣椒等辛辣刺激性食物及甜食，宜多食用富含維生素A、維生素C、維生素B、維生素E 及養(yǎng)血潤燥的食物[15]。

2.2 辨證論治 更年期瘙癢癥屬于中醫(yī)的“癢風”“風瘙癢”的范疇，如《外科證治全書》載：“遍身搔癢,并無瘡疥,搔之不止”。陰血虧虛，血虛肌膚失于濡養(yǎng)，陰血不足則血行瘀滯，肌膚不榮,化燥生風，此病癥多責之于風燥[16]，亦有人認為本病是由血虛生風，挾濕、燥熱所致[17]。更年期女性體虛，肝腎不足，精血虧損，致血虛生風化燥，久病及絡，脈絡瘀阻。更年期婦女同時面臨著存在的心理問題的明顯變化，具體表現(xiàn)在軀體化、強迫、焦慮、抑郁、人際關系等[18]，患者情志抑郁，肝失疏泄，氣機阻滯，五志化火，血熱內(nèi)蘊，熱盛風動而至癢[19]。

2.2.1 疏肝活血 更年期女性情志抑郁，肝失疏泄，五志化火，血熱內(nèi)蘊，熱盛風動而至皮膚瘙癢。譚孝清等[20]用疏肝熄風、養(yǎng)血潤燥之四物湯與當歸養(yǎng)血湯加減治療每年冬季發(fā)作，夏季自愈，證屬血虛風燥、風勝作癢的皮膚瘙癢患者，加減20 余劑痊愈。徐鳳亮等[21]運用養(yǎng)血化瘀、熄風止癢方藥（當歸、制首烏、生地、川芎、丹皮、桃仁、凌霄花、荊芥、白蒺藜、丹參、益母草、烏梢蛇、全蝎）獲得明顯療效。王建軍等[22]運用活血平肝止癢湯（當歸、川芎、炒白芍、何首烏、赤芍、丹參、酸棗仁、熟地黃、雞血藤、地膚子、桃仁、紅花、石決明、蒺藜、生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)、白茯苓、烏蛇、甘草）治療老年性皮膚瘙癢癥獲得滿意療效。

2.2.2 滋陰養(yǎng)血 更年期女性陰血不足，肌膚不榮，《內(nèi)經(jīng)》中即有“諸痛為實，諸癢為虛”之說，后世更提出“治風先治血，血行風自滅”的治則。于東岷[23]用當歸飲子:當歸15 g、白芍、生地、黃芪、白蒺藜各12 g、川芎、荊芥、防風、甘草各6 g、首烏10 g。瘙癢劇烈加烏梢蛇6 g；便秘加郁李仁20 g；表虛加白術15 g；濕重加薏苡仁15 g，澤瀉10 g；睡眠不佳加合歡皮12 g，總有效率92.8%。楊曉海[24]以補腎益肝,活血搜風為治療大法（組方：菟絲子、肉蓯蓉、山萸肉、首烏、熟地黃、炒白芍、白蒺藜、徐長卿各15 g、凌霄花、蜂房各10 g、炙全蝎、甘草各5 g）治療本病37 例,療效頗佳。曹艷紅等[25]用養(yǎng)血潤膚湯（何首烏、當歸、熟地、白芍、雞血藤、川芎、生地、牡丹皮、白蒺藜、烏梢蛇）治療老年皮膚瘙癢癥60 例，總有效率93.3%。陸建英等[26]認為更年期婦女基本已步入七七之期，天癸竭是沖任空虛所致，而沖任空虛乃是腎虛所致，腎為先天之本，腎氣虛衰是本病的基礎。腎陰虛選用二至丸、六味地黃丸、左歸飲等為基本方。腎陽虛選用二仙湯、右歸飲、濟生腎氣丸為基本方。

2.2.3 其他治法 郭乃琴等[27]采用針刺雙側血海、曲池、合谷、外關、太沖加給予神闕穴拔火罐的方法治療瘙癢癥27 例，總有效率94.4%，與對照組相比具有顯著差異。尹潔等[28]在西醫(yī)基礎治療的基礎上對患者進行合理情緒療法，取得顯著療效，并瘙癢癥狀不易反復。秦亮[29]每日取患者不同側的血海穴進行溫和灸，10 次為1 個療程，3 個療程后有效率為98.8%。金晶等[30]取神門、三陰交進行VB12、VB2注射，結果總有效率為76.7%，與對照組相比具有顯著療效。

3 討論

更年期是女性必經(jīng)的生理過程，是卵巢功能逐漸衰退的過渡時期，女性的各項生理指標和激素水平逐漸衰退，更年期皮膚瘙癢癥的發(fā)病原因比較復雜，中醫(yī)認為更年期女性常有肝氣郁結、陰虛血熱的生理特點，因此更年期女性瘙癢癥的發(fā)生多帶有肝郁化火、血瘀化熱、熱盛生風的特點，根據(jù)“治風先治血，血行風自滅”的治療原則，治療中應當側重疏肝、活血的治法。

本病病程較長，常反復發(fā)作，西藥的不良反應多、禁忌證多。中醫(yī)藥不僅安全高效，且可以按照更年期女性的生理特點辨證開取對證的中藥，治療更具個體化。但中藥的可重復性差，有效成分不明確，質量相對不穩(wěn)定，今后仍需進一步明確病因病機，規(guī)范辨證分型，制備出更易服用、療效高、口感好的理想劑型。同時可考慮采用中西醫(yī)結合療法，急性期中西合用，配合外用藥，以提高療效；緩解期可繼續(xù)服用中藥，以起到鞏固療效、防止復發(fā)的作用。

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