李學(xué)林，徐 濤（河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，鄭州 450000）

醫(yī)院藥師是在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中從事藥學(xué)工作的主體，是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的一個(gè)重要組成部分。自2002年1月原衛(wèi)生部提出“醫(yī)院藥學(xué)及藥學(xué)部門(mén)工作要轉(zhuǎn)型，藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變”開(kāi)始，到2011年原衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)以‘病人為中心’，以臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)……促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”，有關(guān)醫(yī)院藥師作用和職能的轉(zhuǎn)變成了一個(gè)越來(lái)越受大家關(guān)注的話題。十余年來(lái)，隨著一系列和藥師相關(guān)的法律法規(guī)出臺(tái)，醫(yī)院藥學(xué)開(kāi)始從單純的保障供給型向保障供給與輔助臨床安全、合理、經(jīng)濟(jì)用藥型轉(zhuǎn)變[1]。而作為醫(yī)院藥學(xué)主體的醫(yī)院藥師也開(kāi)始從傳統(tǒng)的“照方抓藥”的單一型人才，向以患者、臨床醫(yī)師和護(hù)士為服務(wù)對(duì)象，以供應(yīng)藥物和指導(dǎo)、參與臨床安全、合理、有效的藥物治療為職責(zé)的復(fù)合型人才轉(zhuǎn)變，這是一種以保證藥品供應(yīng)為基礎(chǔ)的揚(yáng)長(zhǎng)補(bǔ)短式的轉(zhuǎn)變。但是，筆者在實(shí)際工作中感受到，有些單位卻在這個(gè)過(guò)程中片面強(qiáng)調(diào)醫(yī)院藥師為患者、臨床醫(yī)師和護(hù)士提供藥學(xué)服務(wù)、參與臨床藥物治療，而忽略了醫(yī)院藥師的基本職責(zé)——保證藥品供應(yīng)與質(zhì)量；甚至還有人提出醫(yī)院應(yīng)該拋棄藥物供應(yīng)，尤其是在新醫(yī)改試點(diǎn)單位中強(qiáng)調(diào)取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”“藥品加成”和采用收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)等辦法，由此造成醫(yī)院管理人員和藥學(xué)人員思想混亂，影響了醫(yī)院藥學(xué)工作的正常開(kāi)展。為此，筆者對(duì)醫(yī)院藥師的定位和作用進(jìn)行分析和探討，以助于理清思路，進(jìn)一步明確醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展方向。

1 我國(guó)現(xiàn)有藥師的分類

在我國(guó)，藥師是指受過(guò)高等藥學(xué)教育或在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥事機(jī)構(gòu)和制藥企業(yè)從事藥品調(diào)劑、制備、檢定和生產(chǎn)等工作，并經(jīng)衛(wèi)生部門(mén)審查合格的高級(jí)藥學(xué)人員，包括大學(xué)藥學(xué)專業(yè)本科、大學(xué)?？坪椭械人帉W(xué)學(xué)校畢業(yè)的中、西藥藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人才[2]。目前，我國(guó)的藥師可以按照以下幾個(gè)方面進(jìn)行分類。

1.1 根據(jù)專業(yè)分

根據(jù)所學(xué)專業(yè)不同可分為藥師、中藥師和臨床藥師。藥師是指高等醫(yī)學(xué)院校藥學(xué)及相關(guān)專業(yè)的本科畢業(yè)生，在畢業(yè)后經(jīng)考試考核合格可獲得藥師資格；中藥師是我國(guó)特有的一種藥師，這里是指高等醫(yī)學(xué)院校中藥學(xué)相關(guān)專業(yè)的本科生，畢業(yè)后經(jīng)考試考核合格即可獲得中藥師資格；臨床藥師是專門(mén)從事臨床藥學(xué)工作的藥師，他們具有豐富的現(xiàn)代藥學(xué)知識(shí)，能與醫(yī)師一起為患者提供和設(shè)計(jì)最安全、最合理的用藥方案，在合理用藥上幫助醫(yī)師并起關(guān)鍵作用，協(xié)助醫(yī)師在正確的時(shí)機(jī)為患者開(kāi)出正確的藥物和正確的劑量，避免藥物間發(fā)生不良的相互作用，解決影響藥物治療的相關(guān)因素等方面遇到的問(wèn)題，能在臨床合理用藥中發(fā)揮重要作用[3]。其培養(yǎng)模式目前大致可分為兩種：在校培養(yǎng)和在職培養(yǎng)。在校培養(yǎng)即在高等院校設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)，學(xué)制為5年，畢業(yè)后即可獲得臨床藥師資格。但目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師的主要培養(yǎng)方式還是在職培養(yǎng)，該培養(yǎng)模式主要針對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職的藥學(xué)人員，培訓(xùn)期為1年，合格者即頒發(fā)“臨床藥師崗位培訓(xùn)證書(shū)”。

1.2 根據(jù)職稱職務(wù)分

根據(jù)職稱職務(wù)可分為藥士、藥師、主管藥師、副主任藥師和主任藥師。從藥學(xué)中等?？茖W(xué)校畢業(yè)見(jiàn)習(xí)1年期滿者即可獲得藥士職稱。從藥學(xué)中等?？茖W(xué)校畢業(yè)，從事藥士工作滿5年以上；從藥學(xué)高等?？茖W(xué)校畢業(yè)，見(jiàn)習(xí)1年期滿后，從事專業(yè)技術(shù)工作2年以上；大學(xué)藥學(xué)本科畢業(yè)，見(jiàn)習(xí)1年期滿；研究生班結(jié)業(yè)或取得碩士學(xué)位者，經(jīng)考核證明能勝任藥師職務(wù)均可晉升為藥師。?？飘厴I(yè)生從事藥師6年、取得學(xué)士學(xué)位者從事藥師4年、取得碩士學(xué)位者從事藥師2年、取得博士學(xué)位者可報(bào)考主管藥師。取得博士學(xué)位從事主管藥師2年，或者其他從事主管藥師5年后即可申請(qǐng)報(bào)考副主任藥師。從事副主任藥師5年后即可申請(qǐng)報(bào)考主任藥師。在這里，中藥專業(yè)和西藥專業(yè)的職稱分級(jí)是一樣的。

1.3 根據(jù)注冊(cè)與否分

根據(jù)是否注冊(cè)可分為藥師和執(zhí)業(yè)藥師。這里的藥師即前文所說(shuō)的職稱藥師。執(zhí)業(yè)藥師是指經(jīng)全國(guó)統(tǒng)一考試合格，取得《執(zhí)業(yè)藥師資格證書(shū)》并注冊(cè)登記，在藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)、使用單位中執(zhí)業(yè)的藥學(xué)技術(shù)人員。我國(guó)自1994年開(kāi)始實(shí)施執(zhí)業(yè)藥師資格準(zhǔn)入制度，截至2012年已有超過(guò)20萬(wàn)人取得執(zhí)業(yè)藥師資格。然而，現(xiàn)行的執(zhí)業(yè)藥師制度還很不完善，存在著諸多缺陷。執(zhí)業(yè)藥師制度實(shí)施的初衷是為了像執(zhí)業(yè)醫(yī)師一樣成為一種職業(yè)資格準(zhǔn)入，但多年來(lái)遲遲得不到我國(guó)相關(guān)部門(mén)的承認(rèn)。原衛(wèi)生部于2006年11月頒布的《處方管理辦法》中明確規(guī)定，“取得藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員方可從事處方調(diào)劑工作”，說(shuō)明現(xiàn)在醫(yī)院藥師的職業(yè)資格準(zhǔn)入還是職稱藥師。

目前，我國(guó)藥師主要就是以上幾種，他們主要在醫(yī)院藥劑科、研究所、制藥企業(yè)的研究部門(mén)、藥檢所以及藥品的生產(chǎn)和流通等部門(mén)從事相關(guān)工作。與我國(guó)不同，美國(guó)從2005年就開(kāi)始停止了普通藥學(xué)專業(yè)教育的招生，只辦臨床藥學(xué)專業(yè)教育，其臨床藥學(xué)已發(fā)展到了一個(gè)很高的階段，藥師（特別是第一線的青年藥師）幾乎都是臨床藥師，這充分體現(xiàn)了美國(guó)藥學(xué)教育和藥學(xué)工作的核心已成功轉(zhuǎn)移到了臨床醫(yī)院和社區(qū)的藥學(xué)服務(wù)[4]，這也是近期我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)工作發(fā)展的主要目標(biāo)。

2 醫(yī)院藥師的職責(zé)

醫(yī)院藥師主要在醫(yī)院藥劑科（藥學(xué)部）從事相關(guān)工作，醫(yī)院藥劑科（藥學(xué)部）一般包括辦公室、藥庫(kù)、急診藥房、門(mén)診藥房、中藥房、住院藥房、靜脈藥物配置中心、制劑室、藥檢室、臨床藥學(xué)室、臨床藥理實(shí)驗(yàn)室等。各部門(mén)的職責(zé)也各不相同，總的來(lái)說(shuō)可歸納為以下幾個(gè)方面：（1）認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家和藥品相關(guān)的法律法規(guī)和政策制度，嚴(yán)格遵守醫(yī)院制定的各項(xiàng)規(guī)章制度和藥學(xué)各部門(mén)的管理制度。（2）保證藥品質(zhì)量，做好藥品的保管和供應(yīng)。（3）認(rèn)真調(diào)劑，調(diào)劑時(shí)要做到“四查十對(duì)”，認(rèn)真復(fù)核，并耐心為患者指導(dǎo)藥物的用法用量及注意事項(xiàng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)與臨床醫(yī)師和臨床藥師聯(lián)系解決。（4）做好醫(yī)院制劑的研發(fā)、申報(bào)、生產(chǎn)、檢驗(yàn)等工作。（5）開(kāi)展臨床藥學(xué)工作，參與查房、會(huì)診及病例討論等，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行臨床藥物的合理選用，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育。（6）開(kāi)展藥學(xué)情報(bào)工作，為醫(yī)師、護(hù)士及患者提供藥物咨詢服務(wù)。（7）開(kāi)展治療藥物監(jiān)測(cè)及藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)等，保障本院藥品應(yīng)用的安全性、合理性，避免事故發(fā)生。（8）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)，協(xié)助醫(yī)院制訂抗菌藥物分級(jí)使用制度、抗菌藥物管理規(guī)定等相關(guān)規(guī)章制度，每月檢查處方，分析、統(tǒng)計(jì)、通報(bào)抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，防止濫用抗菌藥物，減少或延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生，促進(jìn)抗菌藥物合理使用。（9）做好藥學(xué)教育工作，對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生及進(jìn)修人員進(jìn)行相關(guān)的藥學(xué)教育，指導(dǎo)下級(jí)藥師的技術(shù)工作。

3 醫(yī)院藥師的定位

隨著新醫(yī)改政策的出臺(tái)，醫(yī)院藥師的定位正在發(fā)生悄然變化。不論是“醫(yī)藥分家”方案也好，還是“取消‘以藥養(yǎng)醫(yī)’辦法，實(shí)行藥品零加成”方案也好，都可能會(huì)改變傳統(tǒng)的醫(yī)院藥師在醫(yī)院中的經(jīng)濟(jì)地位和作用。但從醫(yī)院藥師的專業(yè)定位來(lái)說(shuō)，則不可能發(fā)生大的改變，具體表現(xiàn)在以下方面。

3.1 醫(yī)院藥師的獨(dú)立性

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，“醫(yī)”和“藥”是兩個(gè)獨(dú)立的專業(yè)體系。醫(yī)師開(kāi)處方，藥師按處方進(jìn)行調(diào)配，二者的工作雖然緊密相連但互不干涉，醫(yī)師只是負(fù)責(zé)為患者診斷病情和開(kāi)具處方，而藥品如何調(diào)配則主要由藥師負(fù)責(zé)。另外，藥師所進(jìn)行的調(diào)劑、復(fù)核，對(duì)醫(yī)院制劑的研發(fā)、申報(bào)、檢驗(yàn)、生產(chǎn)，臨床藥學(xué)的日常工作，體內(nèi)血藥濃度測(cè)定，不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)與抗菌藥物監(jiān)測(cè)等都是專業(yè)性很強(qiáng)的工作，這需要專業(yè)的藥學(xué)知識(shí)和專業(yè)的技術(shù)培訓(xùn)。隨著醫(yī)藥技術(shù)和醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展，專業(yè)分工只會(huì)越來(lái)越細(xì)，藥師的專業(yè)性也將更加突出。

3.2 醫(yī)院藥師的輔助性

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，醫(yī)師是核心，藥師、護(hù)士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員都是輔助其工作。只有醫(yī)師先對(duì)患者進(jìn)行初步診斷后，接下來(lái)其余人員才能對(duì)患者進(jìn)行檢查、護(hù)理及用藥。藥師除了輔助醫(yī)師工作以外，還對(duì)護(hù)士和其他衛(wèi)生技術(shù)人員有輔助作用。醫(yī)師開(kāi)出處方后，藥師按處方進(jìn)行調(diào)配，調(diào)配好藥品后交予護(hù)士或其他衛(wèi)生技術(shù)人員，然后才能對(duì)患者進(jìn)行用藥。臨床藥師出現(xiàn)以后，醫(yī)師要和臨床藥師共同為患者制訂用藥方案。但需要說(shuō)明的是，臨床藥師并不能指導(dǎo)醫(yī)師用藥，而是對(duì)醫(yī)師提供藥學(xué)專業(yè)方面的技術(shù)支持，這雖然讓醫(yī)院藥師在醫(yī)療活動(dòng)中有了更大的話語(yǔ)權(quán)，但卻并未改變其輔助性的本質(zhì)。

3.3 醫(yī)院藥師的經(jīng)濟(jì)性

一直以來(lái)，醫(yī)院藥師所從事的藥品相關(guān)收入都是醫(yī)院的主要經(jīng)濟(jì)來(lái)源。就目前而言，醫(yī)院藥品的收入大約能占到醫(yī)院全部經(jīng)濟(jì)收入的50%～70%。新醫(yī)改提倡的取消“以藥養(yǎng)醫(yī)”、試行“藥品零加成”，取而代之以收取醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，貌似一種滿足于各方面利益的皆大歡喜的做法。但通過(guò)分析可以發(fā)現(xiàn)：首先，取消“藥品零加成”，其目的無(wú)非是希望降低藥價(jià)，改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，但目前“藥價(jià)虛高”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”的根本原因并不在此，取消15%的藥品加成，并非解決藥品價(jià)格虛高的根本之道。其次，藥品也是一種商品，其在醫(yī)院的使用過(guò)程中需要經(jīng)過(guò)采購(gòu)、入庫(kù)、出庫(kù)、調(diào)配等步驟才能最終到達(dá)患者手中，這期間少不了醫(yī)院藥師的辛勤勞動(dòng)，如果沒(méi)有了藥品的加成費(fèi)用，那么醫(yī)院藥師的勞動(dòng)價(jià)值又從何體現(xiàn)？藥品流通過(guò)程中所需要的各項(xiàng)費(fèi)用又由誰(shuí)來(lái)支付？醫(yī)事服務(wù)費(fèi)雖然包含了藥事服務(wù)的內(nèi)容和成本，卻把醫(yī)院藥學(xué)工作的特殊性完全抹殺了。筆者認(rèn)為，“以藥養(yǎng)醫(yī)”固然不對(duì)，但“以藥養(yǎng)藥”卻是必需的，有必要通過(guò)制訂合理的藥品加成比例來(lái)解決上述問(wèn)題。

3.4 醫(yī)院藥師人員層次的立體性

長(zhǎng)期以來(lái)，人們往往習(xí)慣將醫(yī)院藥師與醫(yī)師進(jìn)行比較。相對(duì)于醫(yī)師的高學(xué)歷和高職稱，人們往往認(rèn)為醫(yī)院藥師的層次水平低下，這種單純的橫向比較是片面的。不可否認(rèn)，醫(yī)師是每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中高層次人才最集中的群體，他們的人員層次分布呈“倒金字塔”布局，即學(xué)歷和職稱越高的所占比例最大，而學(xué)歷和職稱低的所占比例最小。現(xiàn)如今，醫(yī)院藥師的人員層次也與醫(yī)師一樣，也有高、中、低之分，只是和醫(yī)師的人員層次分布不同。醫(yī)院藥師的人員層次分布呈現(xiàn)出“金字塔”式的層次分布，即隨著學(xué)歷和職稱的升高，人員所占比例逐漸減少，這和醫(yī)院藥學(xué)的工作特點(diǎn)是密切相關(guān)的，不應(yīng)將醫(yī)院藥師作為一個(gè)平面整體來(lái)看待?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著臨床藥師隊(duì)伍的不斷壯大，高層次藥學(xué)人員所占比例將會(huì)越來(lái)越大。

4 醫(yī)院藥師在新醫(yī)改形勢(shì)下的轉(zhuǎn)變

目前，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)正在經(jīng)歷著從以調(diào)配為主的傳統(tǒng)時(shí)期到以藥學(xué)服務(wù)為主的臨床藥學(xué)時(shí)期的轉(zhuǎn)變，國(guó)家也對(duì)此越來(lái)越重視，指導(dǎo)著醫(yī)院藥學(xué)向著這個(gè)方向轉(zhuǎn)變。只是這個(gè)轉(zhuǎn)變并不是要把醫(yī)院藥師全部轉(zhuǎn)型為臨床藥師，而是要把臨床藥師作為醫(yī)院藥師的一個(gè)部分來(lái)發(fā)展，在做好醫(yī)院藥學(xué)的傳統(tǒng)工作的基礎(chǔ)上來(lái)開(kāi)展臨床藥學(xué)活動(dòng)，這在歷次的醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審活動(dòng)中已有明確的體現(xiàn)。然而，醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審在藥學(xué)方面檢查內(nèi)容的重點(diǎn)還是醫(yī)院傳統(tǒng)的藥學(xué)服務(wù)，臨床藥學(xué)只是作為醫(yī)院藥學(xué)的一個(gè)部分來(lái)進(jìn)行考核。近年來(lái)國(guó)家頒布了一系列和醫(yī)院藥師相關(guān)的法律法規(guī)，如原衛(wèi)生部于2010年2月頒發(fā)的《公立醫(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》的通知中，明確指出要逐步取消藥品加成費(fèi)，增加藥事服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目，而從事藥事服務(wù)的主體就是醫(yī)院藥師。然而，由于種種原因，在實(shí)際執(zhí)行時(shí)卻取而代之為醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，雖然藥事服務(wù)的成分也包含在其中，但收費(fèi)的主體卻變成了醫(yī)師。造成這種狀況的原因是多方面的，究其根源還是“重醫(yī)輕藥”的觀念在起作用，有些人看不到也不愿意承認(rèn)醫(yī)院藥師在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中所發(fā)揮的獨(dú)立作用，過(guò)于強(qiáng)調(diào)醫(yī)師的主導(dǎo)作用，使醫(yī)院藥學(xué)工作者找不到自身的價(jià)值，造成了極大的思想混亂。然而，必須清醒地認(rèn)識(shí)到，新醫(yī)改對(duì)醫(yī)院藥師來(lái)說(shuō)是一個(gè)新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，新醫(yī)改并不是要放棄傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)工作，而是要增加臨床藥學(xué)的工作內(nèi)容，使醫(yī)院藥師的隊(duì)伍不斷壯大，功能更加完善，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中發(fā)揮越來(lái)越重要的作用。

5 結(jié)語(yǔ)

總之，我國(guó)醫(yī)院藥師的基本職責(zé)主要是保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品供應(yīng)和藥品質(zhì)量，開(kāi)展以“病人為中心”的臨床藥學(xué)相關(guān)工作等。他們?cè)卺t(yī)療機(jī)構(gòu)中有獨(dú)立的專業(yè)特性，在日常的醫(yī)療活動(dòng)中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的其他部門(mén)有很好的輔助作用，其人員結(jié)構(gòu)和醫(yī)師一樣，也具有很強(qiáng)的立體性和層次性，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中不可或缺的重要組成部分。筆者認(rèn)為，無(wú)論以后我國(guó)的醫(yī)院藥學(xué)如何發(fā)展、醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何改革、是否取消藥品加成和收取的是藥事服務(wù)費(fèi)還是醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，我們都應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到：醫(yī)院藥師在醫(yī)院的作用不可低估，傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)工作不可能被丟棄，臨床藥學(xué)工作只是醫(yī)院藥師工作的一部分。傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)工作和現(xiàn)代的臨床藥學(xué)工作就像經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)和上層建筑的關(guān)系一樣，是相互促進(jìn)、相互支撐的，都是醫(yī)院醫(yī)療工作中不可或缺的組成部分，只有在做好傳統(tǒng)醫(yī)院藥師本職工作的基礎(chǔ)上來(lái)開(kāi)展臨床藥學(xué)活動(dòng)，才是醫(yī)院藥師正確的發(fā)展之道。

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