梁 鴻 孫曉明 張宜民 李 明 黃 煊 吳 俊 婁繼權(quán)

（1上海市浦東衛(wèi)生發(fā)展研究院 上海 200129；2復(fù)旦大學(xué)社會發(fā)展與公共政策學(xué)院 上海 200433；3上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會 上海 200003）

2009年新醫(yī)改以來，上海市貫徹落實(shí)國家醫(yī)改要求，提出了具有本市特色的“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制、打基礎(chǔ)、管長遠(yuǎn)、可持續(xù)”的醫(yī)改基本理念。公立醫(yī)院改革已成為本次醫(yī)改的深水區(qū)，上海市公立醫(yī)院改革的核心是“制度+科技”，以衛(wèi)生信息化為手段，建立新的機(jī)制和模式，引導(dǎo)公立醫(yī)院進(jìn)入公益性和運(yùn)行效率相統(tǒng)一的發(fā)展軌道。實(shí)行醫(yī)藥分開改革、完善補(bǔ)償機(jī)制將有助于總體上減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，扭轉(zhuǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，是漸進(jìn)式改革過程中實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生行業(yè)公益性目標(biāo)的突破口，在某種意義上關(guān)系到整體改革的成敗。

1 主要背景與政策

藥品的利益驅(qū)動客觀存在，導(dǎo)致藥品比例居高不下，藥品費(fèi)用逐年升高。2012年上海市綜合性醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出院病人藥品費(fèi)用已分別達(dá)到4228.42元和2581.42元。藥品定價機(jī)制的不完善，藥品價格的虛高以及藥品的灰色利益，成為“看病貴”的主要原因之一，這些藥品趨利行為既損害了群眾利益，又違背了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德，阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

根據(jù)《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動計劃（2013-2015年）》相關(guān)精神，作為重要配套文件之一的《關(guān)于完善區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)管理的實(shí)施意見》，其意圖在于發(fā)展藥品現(xiàn)代物流，利用信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和電子商務(wù)，實(shí)行集中采購和統(tǒng)一配送，構(gòu)建區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)鏈體系。優(yōu)化供應(yīng)鏈管理，在降低藥品流通的總成本的前提下，降低區(qū)縣公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行成本，從經(jīng)濟(jì)上實(shí)現(xiàn)“醫(yī)藥分開”。實(shí)行藥品收支分離和信息化全程監(jiān)管，切斷公立醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員與藥品銷售之間的利益鏈條，遏制“以藥腐醫(yī)”。

圖 公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革擴(kuò)大試點(diǎn)方案邏輯圖

2 上海市醫(yī)藥分開改革歷程

國務(wù)院《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)[2012]11號）提出“以破除以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成政策”。

2.1 嘗試探索初步方案。從2012年1月起，研究和制定上海市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革浦東新區(qū)試點(diǎn)方案。經(jīng)歷“藥事服務(wù)費(fèi)”“醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)”“醫(yī)?；鸪袚?dān)部分藥品加成，剩余提高診查費(fèi)補(bǔ)償”“門診提高診查費(fèi)，住院提高診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)”等多個方案測算研究，決定由4家新建三級甲等醫(yī)院先行試點(diǎn)。

2.2 四家郊區(qū)醫(yī)院試點(diǎn)。從2013年1月起，在華山北院、仁濟(jì)南院、瑞金北院、六院東院四家郊區(qū)三甲醫(yī)院分院實(shí)行醫(yī)藥分開改革，同時實(shí)行藥品集中采購、配送、藥房獨(dú)立等管理模式。截至同年12月底，4家新院執(zhí)行新醫(yī)療服務(wù)價格共增加收入3237萬元，同期取消藥品加成減少收入6072萬元，總體補(bǔ)償率53.3%。

2.3 浦東新區(qū)擴(kuò)大試點(diǎn)。2014年1月起，浦東新區(qū)統(tǒng)計分析全區(qū)范圍內(nèi)各公立醫(yī)院2013年業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和藥品加成，研究制定上海市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開整體改革浦東新區(qū)擴(kuò)大試點(diǎn)方案。為避免價格洼地，在實(shí)施一年的基礎(chǔ)上，全市所有公立醫(yī)院全面鋪開實(shí)施醫(yī)藥分開改革。

3 醫(yī)藥分開改革擴(kuò)大試點(diǎn)方案

3.1 基本思路。通過取消藥品加成，調(diào)整勞務(wù)價格，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈降低運(yùn)行成本，適度增加醫(yī)療保障基金支出和財政補(bǔ)貼等改革措施，使居民就醫(yī)費(fèi)用總體有所下降，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入總體平衡、結(jié)構(gòu)明顯優(yōu)化，減少對“大處方”的趨利行為，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”模式。既要強(qiáng)化政府責(zé)任和財政投入，又要充分發(fā)揮醫(yī)保基金支持力度，且醫(yī)療保障基金支出和財政補(bǔ)貼都在可承受范圍之內(nèi)，其中價格調(diào)整是關(guān)鍵；同時調(diào)動醫(yī)院控制內(nèi)部成本的積極性，鼓勵社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與改革，創(chuàng)造多贏格局。改革原理邏輯關(guān)系見圖。

3.2 測算與實(shí)施范圍。浦東新區(qū)區(qū)域范圍內(nèi)的仁濟(jì)東院、曙光東院、一婦嬰東院、兒童醫(yī)學(xué)中心、東方醫(yī)院、上海市第七人民醫(yī)院等6家三級醫(yī)院，其中前四家為市屬三級公立醫(yī)院，后兩家為區(qū)屬；浦東新區(qū)區(qū)屬14家二級醫(yī)院，包括綜合性醫(yī)院5家、?？漆t(yī)院7家、中醫(yī)院2家；浦東新區(qū)區(qū)屬45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

3.3 提價補(bǔ)償渠道。補(bǔ)償藥品加成所獲得的全部收入。根據(jù)上海市市醫(yī)改辦31個收費(fèi)項(xiàng)目調(diào)價標(biāo)準(zhǔn)（提價診療項(xiàng)目聚焦具有普適性、綜合性的一般醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，兼顧綜合性醫(yī)院及專科醫(yī)院，主要體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值，包括門診/住院診察費(fèi)、普通床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、院際會診費(fèi)等，具體幅度不等），提價后增加醫(yī)療收入補(bǔ)償占原有藥品加成的63%，剩余藥品加成缺口為37%，通過優(yōu)化醫(yī)院藥品供應(yīng)鏈分擔(dān)藥品加成的10%。根據(jù)醫(yī)保病人就診人次與非醫(yī)保病人之比為0.62:0.38，故醫(yī)保病人藥品加成缺口為17%，非醫(yī)保病人藥品加成缺口為10%。醫(yī)保病人藥品加成缺口全額由醫(yī)?；鸪袚?dān)，自費(fèi)病人藥品加成缺口由財政承擔(dān)。基本公式即：

藥品加成100%=價格調(diào)整補(bǔ)償63%+醫(yī)保補(bǔ)償醫(yī)保病人藥品缺口17%+財政補(bǔ)貼自費(fèi)病人藥品缺口10%+優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈10%。

3.4 藥品加成補(bǔ)償分析?；谝陨蠑U(kuò)大試點(diǎn)方案測算，浦東新區(qū)上述公立醫(yī)院藥品加成5.794億，通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整補(bǔ)償4.635億，醫(yī)保新增資金3917萬，財政新增投入資金6002萬，優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈分?jǐn)偝杀?795萬。通過調(diào)價三級醫(yī)院補(bǔ)償率達(dá)到79.47%，二級醫(yī)院補(bǔ)償率達(dá)到79.69%，其中二級綜合性醫(yī)院達(dá)到69.83%，二級?？漆t(yī)院達(dá)到179.68%，二級中醫(yī)醫(yī)院達(dá)到74.26%。

3.5 優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈。建立涵蓋浦東全區(qū)的藥品采購、配送、使用、監(jiān)管等全過程的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)鏈管理平臺，并與市平臺對接。全面整合商流、信息流、資金流和物流，實(shí)現(xiàn)藥品供應(yīng)鏈從生產(chǎn)企業(yè)、供應(yīng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)到終端病人全程一體化管理，逐步建成透明、可控、可回溯的高效規(guī)范的藥品供應(yīng)鏈體系，達(dá)到提高管理效益、減少差錯事故、保障用藥安全和降低采購供應(yīng)成本的目的。

4 擴(kuò)大試點(diǎn)方案利益分析與建議

4.1 各方利益分析。主要體現(xiàn)在四方面：

一是患者個人方面。由于通過31個診療項(xiàng)目調(diào)價，補(bǔ)償率為62.74%，剩余的37%無須患者個人支付，而是通過醫(yī)保、財政、優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈進(jìn)行補(bǔ)償，因此醫(yī)保患者個人、自費(fèi)患者個人負(fù)擔(dān)減少。

二是醫(yī)保方面。醫(yī)?；饘︶t(yī)保病人藥品減收部分進(jìn)行全額補(bǔ)償?？傎Y金需要9793萬，由于原本分擔(dān)其中的60%，需新增資金3917萬。

三是財政方面。需要對自費(fèi)病人的藥品缺口進(jìn)行補(bǔ)償，共需資金6002萬。其中市級財政補(bǔ)償2367萬，區(qū)級財政補(bǔ)償3635萬。

四是醫(yī)院方面。醫(yī)院通過優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，實(shí)行單一貨源、集中采購、量價掛鉤，控制內(nèi)部成本，承擔(dān)藥品加成的10%，市級醫(yī)院承擔(dān)2200萬，區(qū)級醫(yī)院承擔(dān)3595萬。

基于以上分析，本研究認(rèn)為擴(kuò)大試點(diǎn)方案的主要優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在：與物價局新價格保持一致，容易通過聽證；提價幅度較小，病人普遍受益；醫(yī)保、財政補(bǔ)償缺口較小；優(yōu)化藥品供應(yīng)鏈，發(fā)揮公立醫(yī)院自身參與醫(yī)藥分開改革的貢獻(xiàn)。

4.2 幾點(diǎn)相關(guān)建議。分別為：

第一，浦東新區(qū)醫(yī)藥分開試點(diǎn)改革是上海全市公立醫(yī)院醫(yī)藥分開改革的擴(kuò)大試點(diǎn)階段，建議市發(fā)改委（醫(yī)改辦、物價局）、市衛(wèi)生計生委、市醫(yī)保局牽頭制定方案。

第二，財政對政策性盈虧醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整平衡。雖然總體上達(dá)到平衡，但是醫(yī)院個體之間存在差異。醫(yī)藥分開改革導(dǎo)致部分醫(yī)院政策性增收，而部分醫(yī)院政策性減收。市級醫(yī)院由市財政和申康發(fā)展中心對市級公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)整平衡，區(qū)屬公立醫(yī)院通過補(bǔ)償機(jī)制改革中予以調(diào)整平衡。

第三，全市實(shí)施醫(yī)藥分開間隔不宜太長。浦東新區(qū)實(shí)施醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)后，全市全面實(shí)施的間隔不宜超過一年，否則容易造成政策低谷，導(dǎo)致醫(yī)療秩序紊亂。

第四，因診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)漲價必須經(jīng)歷聽證程序，由上海市發(fā)改委指導(dǎo)市、區(qū)物價行政部門舉行聽證會，下發(fā)調(diào)價規(guī)范性文件，以便向社會患者和媒體進(jìn)行宣傳，減少改革阻力。

第五，加強(qiáng)對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管與評估。借助信息化手段對醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解服務(wù)、空掛號、減少藥品配備、“大檢查”等違規(guī)行為的監(jiān)管和處罰。

[1] 陳竺,張茅. 取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制 深化公立醫(yī)院改革[J]. 求是, 2012: 35-37.

[2] 李晗. 公益性導(dǎo)向的公立醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制研究:以16個改革試點(diǎn)城市為例[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012: 19-22.

[3] 上海市人民政府.《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動計劃（2013-2015年）》[Z].2012-12-26.

[4] 沈松泉,李軍. 藥品招標(biāo)和醫(yī)藥分開改革的實(shí)踐與思考[J]. 中國醫(yī)療保險, 2012: 70-72.