王文絹

兩低兩高的嚴(yán)峻形勢

近30年來隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人們生活方式的變化，糖尿病患病率在我國迅猛增長。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，2010年我國18歲及以上成人糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此估計有糖尿病患者9700萬，我國已成為世界上糖尿病患者數(shù)量最多的國家。而1979年我國成人糖尿病患病率僅為0.67%。然而在高流行的同時，我國的糖尿病還呈現(xiàn)出低知曉、低控制和伴有更多高危人群的狀況，糖尿病患病知曉率僅36.1%，接受治療者中也僅有1/3患者的血糖得到控制。糖尿病前期流行率為15.5%，超重肥胖流行率為42.6%，這意味著如果不進(jìn)行有效干預(yù)，更多的人將成為糖尿病患者。

另外，糖尿病帶來的生命損失十分巨大。研究報道平均每1位糖尿病患者死亡，會導(dǎo)致14.4歲的“早死”，2013年我國死于糖尿病的人數(shù)多達(dá)1300萬人。同時，糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用在我國的增長也很顯著。1993～2007年，糖尿病的醫(yī)療費(fèi)用從2000億元上升至2216億元，直接醫(yī)療費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用的占比從1.96%上升至18.2%，15年間增長了8倍，2007年我國糖尿病直接醫(yī)療費(fèi)用的衛(wèi)生總費(fèi)用占比已遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國際水平。糖尿病帶來的生命損失、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和衛(wèi)生服務(wù)壓力已不堪重負(fù)。

面對嚴(yán)峻形勢，我國政府15個部委聯(lián)合出臺了《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012～2015年）》，其中有關(guān)糖尿病的防控目標(biāo)主要包括慢性病防控核心信息人群知曉率達(dá)50%以上；35歲以上成人血糖知曉率達(dá)到50%；成人肥胖率控制在12%以內(nèi)；兒童青少年肥胖率不超過8%；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%，管理人群血糖控制率達(dá)到60%。

糖尿病是可防可控的

從技術(shù)層面看，糖尿病防控的策略措施已經(jīng)存在。世界衛(wèi)生組織指出：①只要通過綜合防治策略，慢性病是可防可治的。綜合控制多種危險因素，即通過整合的衛(wèi)生服務(wù)功能和基本的公共衛(wèi)生行動，促進(jìn)降低慢性病的共同危險因素，包括膳食不平衡和體力活動不足；執(zhí)行煙草控制框架公約為契機(jī)的控制煙草行動；②整合一、二、三級預(yù)防，特別是結(jié)合面向人群的策略和高危個體的策略，才能有效控制慢性??；③通過健康促進(jìn)及多部門、多學(xué)科間的密切協(xié)作來控制慢性病和相關(guān)危險因素。WHO、IDF、美國糖尿病協(xié)會（ADA）等權(quán)威機(jī)構(gòu)對遏制糖尿病流行的共識為：只有預(yù)防和干預(yù)，才有可能減緩并逐步從根本上遏制糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。國家衛(wèi)生計生委也提出以社區(qū)人群為基礎(chǔ)的慢性病綜合防控策略，包括針對一般人群采取健康教育、健康促進(jìn)，針對高危人群進(jìn)行生活方式干預(yù)和健康管理，針對患者進(jìn)行規(guī)范治療和隨訪管理等。目前，我國糖尿病防控的整體情況是，糖尿病患病率高，患者和高危人群數(shù)量巨大，衛(wèi)生服務(wù)資源不足，社會力量參與慢性病防控尚處于起步階段?，F(xiàn)實與目標(biāo)之間差距很大，防控工作很難全面開展。但至少應(yīng)該抓好兩件事：第一，在重點人群中開展防控；第二，采取有效可行的措施開展防控。重點人群應(yīng)該是受累最重、最迫切需要防控的人群，有效可行措施應(yīng)該是最迫切需要，現(xiàn)階段有條件或創(chuàng)造條件可施行并已證明有效的措施。

1.重點人群

糖尿病防控的重點人群，首先應(yīng)該是高危人群，包括具有糖耐量減低（IGT）或合并空腹血糖受損（IFG）、超重或肥胖（BMI≥24kg/m2，男性腰圍≥90cm和女性腰圍≥85cm）、2型糖尿病患者的一級親屬、有巨大兒（出生體重≥4kg）生產(chǎn)史或妊娠糖尿病史、高血壓、血脂異常者等。其中，IGT或合并IFG、代謝綜合征或合并IFG、超重肥胖者由于發(fā)生糖尿病的風(fēng)險很高，這些因素在人群中的流行率也高，而使其具有很高的糖尿病發(fā)病人群歸因危險百分比。這類人群應(yīng)成為糖尿病防控最高等級的重點人群，預(yù)防策略是針對其可改變的危險因子進(jìn)行干預(yù)，降低他們的患病風(fēng)險。

我國糖尿病患病率在成人各年齡組均有升高，老年組（60歲及以上）＞中年組（45～59歲）＞青年組（18～44歲），同時從糖尿病發(fā)病年輕化、兒童青少年出現(xiàn)2型糖尿病升高跡象來看，糖尿病的綜合防控應(yīng)覆蓋全年齡人群，兒童青少年、青年人、中年人、老年人都應(yīng)成為防控的目標(biāo)人群。

但仔細(xì)分析可以看出，各年齡人群面臨的問題有所不同，糖尿病防控的需求和重點亦應(yīng)有所側(cè)重。對于兒童青少年，2型糖尿病在我國患病率尚未很高，但出現(xiàn)上升趨勢。1992年臺灣6～18歲兒童青少年2型糖尿病發(fā)病率為1.5/10萬，1999年上升到6.5/10萬；2001年上海18歲以下人群患病率為2.4%。中國學(xué)生體質(zhì)與健康狀況調(diào)研發(fā)現(xiàn)，1985年以來我國兒童青少年的超重肥胖呈上升趨勢。其中，北京城區(qū)7～18歲男生的超重肥胖流行率從1985年的5.3%上升至2000年的27.0%，女生的流行率從4.7%上升至25.9%。到2010年，全國7～12歲學(xué)生的超重率為10.5%，肥胖率為7.1%；13～18歲學(xué)生的超重率為9.1%，肥胖率為3.2%。兒童2型糖尿病的增加可能與該人群超重肥胖流行率上升有關(guān)。因此，兒童青少年糖尿病防控的突出問題是超重肥胖的預(yù)防和行為危險因素的干預(yù)，并應(yīng)從生命早期開始預(yù)防。從小年齡抓起，健康生活方式將受益一生，不但可遏制糖尿病發(fā)病的年輕化，亦有利于生命后期糖尿病的預(yù)防，可謂根本性措施。

青年人群的糖尿病患病率尚不高（5.2%），糖尿病前期流行率（約為9.0%）、超重肥胖流行率（37.6%）、膳食不合理和體力活動不足問題較為嚴(yán)重，危險因素控制的需求很大，糖尿病早發(fā)現(xiàn)的需求隨年齡升高而增加。對于中年人，糖尿病患病率（13.4%）已經(jīng)很高，糖尿病前期流行率（18.1%）、超重肥胖流行率（51.9%）處于很高水平，如果不進(jìn)行防控，糖尿病患病率還將進(jìn)一步升高。IDF指出，幾乎有50%的糖尿病患者年齡在40～59歲之間。中年人是社會和家庭的支柱，糖尿病防控不可忽視他們，防控重點應(yīng)放在危險因素干預(yù)，以及糖尿病的及早發(fā)現(xiàn)、規(guī)范治療和管理上。老年人是糖尿?。?9.6%）和糖尿病前期（24.5%）的高患病率人群，老年糖尿病患者，平均病程較長，并發(fā)癥較多、較為復(fù)雜。另外，老年人的接受能力相對較弱，行為習(xí)慣不太容易改變。他們不僅對健康教育的需求大而且急迫，同時老年患者對糖尿病診斷、治療的需求也是最大的。

從社會經(jīng)濟(jì)文化層次看，在文化程度和經(jīng)濟(jì)地位較低的人群中，糖尿病患病率和超重肥胖流行率的上升都最為迅速。這部分人的衛(wèi)生服務(wù)利用狀況較差。最新的全球糖尿病地圖顯示，80%的糖尿病患者生活在中低收入國家。WHO也認(rèn)為社會經(jīng)濟(jì)地位對慢性病有影響。社會經(jīng)濟(jì)地位低的人群更早患病、發(fā)現(xiàn)較晚、也更早死亡，幾乎1/4慢性病相關(guān)的死亡發(fā)生在60歲以下人群。從地區(qū)來看，近年來糖尿病患病率的上升速度在我國農(nóng)村高于城市，中西部地區(qū)高于東部地區(qū)。在糖尿病防控中，對上述人群和地區(qū)要給予足夠重視。此外，衛(wèi)生服務(wù)工作者，是衛(wèi)生服務(wù)提供的主體，無論是大醫(yī)院、基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員，還是疾病預(yù)防控制專業(yè)人員或公共衛(wèi)生工作者，都應(yīng)該成為糖尿病防控的重點人群。對他們而言，急迫的需求是相關(guān)知識技能的更新和提高，適宜技術(shù)和基本藥物的正確使用，并提供基本藥物和相關(guān)工作條件。

2.重點工作

糖尿病是一種生活方式疾病，影響生活方式的方方面面因素都影響和決定著糖尿病的發(fā)病、診斷、治療、控制和死亡等的分布和走向。糖尿病的防控，不僅要關(guān)注直接的危險因素，還要關(guān)注相關(guān)的影響因素，WHO將其定義為社會決定因素，或稱“病因的病因”。糖尿病還是一個終生性疾病，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、心血管疾病、糖尿病腎病等很多并發(fā)癥的病情緊急，危及生命。糖尿病患者的衛(wèi)生服務(wù)利用需求量大，但及早診斷、規(guī)范治療和管理可以控制病情，延緩進(jìn)展。

因此，糖尿病的防控，應(yīng)該采取健康促進(jìn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合的策略。應(yīng)對糖尿病的流行，必須兩條腿走路，公共衛(wèi)生策略和臨床策略缺一不可。而且，這里所指的公共衛(wèi)生，必須是“大衛(wèi)生”，是政府領(lǐng)導(dǎo)和承諾，多部門協(xié)作，全社會參與，醫(yī)療衛(wèi)生部門在其中發(fā)揮的是技術(shù)支撐作用。這樣，通過一個政府多部門協(xié)作，各負(fù)其責(zé)，企事業(yè)單位、各種社會團(tuán)體積極參與的工作模式，調(diào)動全社會力量，走健康促進(jìn)道路，使糖尿病預(yù)防的工作思路，從干預(yù)減少直接的危險因素（如不合理膳食、體力活動不足、超重肥胖），擴(kuò)大到關(guān)注社會決定因素（如文化程度、食品價格、市場營銷、風(fēng)俗習(xí)慣等影響合理膳食的因素；如道路、場地、學(xué)校體育課、工作和勞動條件等影響體力活動的因素）的層面上來，從“病因的病因”開始干預(yù)，真正從源頭做起。預(yù)防糖尿病，這是最根本的道路。芬蘭的心血管疾病防控，走的就是這樣的道路，取得了成功降低心血管疾病發(fā)病率和死亡率的效果。

在臨床策略方面，工作目標(biāo)是臨床干預(yù)要及早、規(guī)范，要治療和管理相結(jié)合、大醫(yī)院和基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相結(jié)合。適合在大醫(yī)院做的由大醫(yī)院承擔(dān)，如診斷和治療方案的制訂，緊急疑難狀況、并發(fā)癥篩查和治療，雙向轉(zhuǎn)診和對基層技術(shù)指導(dǎo)等，適合基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)做的由基層承擔(dān)，如糖尿病患者的基本治療和管理。同時，要大力推廣適宜技術(shù)和基本藥物，使基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成為為大多數(shù)患者提供基本醫(yī)療和管理的主體，這不僅是中國目前應(yīng)對患者數(shù)量巨大不得不采取的對策，也是有效的對策。

借鑒WHO慢性病報告

WHO《全球慢性病報告2010》綜述了預(yù)防糖尿病和改善糖尿病患者健康結(jié)果的有效干預(yù)措施，包括在IGT患者中進(jìn)行合理膳食、增加體力活動，超重肥胖者減輕體重5%～7%的生活方式干預(yù)，這些措施可以減少35%～58%的糖尿病發(fā)病率；二甲雙胍使用可使IGT患者的糖尿病發(fā)病率減少25%～31%；糖化血紅蛋白（HbA1c）＞9%的糖尿病患者控制血糖，HbA1c每下降1%，糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)病率減少30%；血壓＞130/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）的糖尿病患者，血壓每下降10mmHg，大血管和微血管并發(fā)癥下降35%；糖尿病患者每年檢查眼底，可以減少60%～70%的視力喪失；足部潰瘍高風(fēng)險的糖尿病患者進(jìn)行足部護(hù)理，可以減少50%～60%糖尿病足部嚴(yán)重病變；糖尿病患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）可以減少42%的糖尿病腎病和22%的心血管疾病等。

該報告還提出了已被證實糖尿病干預(yù)“最物美價廉”（bestbuy）的措施。其中，非常具有成本效果，且在基層衛(wèi)生服務(wù)中實施可行性好的干預(yù)措施包括：膳食干預(yù)中減少食鹽攝入、用多不飽和脂肪酸替代反式脂肪酸，用多不飽和脂肪酸替代飽和脂肪酸，促進(jìn)公眾合理膳食意識的提高，限制兒童食品飲料的市場行為，通過食品加稅和食品補(bǔ)貼辦法促進(jìn)合理膳食；體力活動不足的干預(yù)中通過媒體宣傳促進(jìn)體力活動；糖尿病和心血管疾病患者的干預(yù)中，為年齡≥30歲且10年心血管事件風(fēng)險（致死或非致死）≥30%的患者提供咨詢和多種藥物治療（包括控制血糖），可減少35%的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)（相當(dāng)于少損失6000萬個傷殘調(diào)整生命年，DALYs）等。而成本-效果較高，可行性好的干預(yù)措施包括：基本衛(wèi)生服務(wù)中提供促進(jìn)體力活動的咨詢，在工作場所和學(xué)校促進(jìn)體力活動；為年齡≥30歲且10年心血管事件風(fēng)險（致死或非致死性）≥20%的患者提供相同的干預(yù)，可減少40%的全球心血管疾病負(fù)擔(dān)（相當(dāng)于少損失7000萬個DALYs）。在此，非常具有成本效益（very cost-effective）是指獲得一個健康生命年或1個DALY的成本低于年人均收入，這樣的干預(yù)是具有非常高成本效益的干預(yù)。有成本效益（costeffective）指獲得一個健康生命年或一個DALY的成本，高于年人均收入，但低于年人均收入的3倍，或獲得一個DALY的成本在年人均收入的1～3倍之間，這樣的干預(yù)是具有成本效益的干預(yù)。

WHO針對低收入國家和地區(qū)提出了適宜在基層衛(wèi)生服務(wù)中使用的糖尿病防控基本衛(wèi)生服務(wù)，包括高危人群中篩查糖尿?。粸樘悄虿』颊呙磕旰Y查尿微量白蛋白并治療結(jié)果陽性者；血糖控制在理想水平；膽固醇控制；通過咨詢和臨床治療戒煙；生活方式干預(yù)預(yù)防糖尿??；糖尿病患者使用ACEI控制血壓；每年篩查眼底以發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜增殖性病變，激光凝固治療黃斑病變者以預(yù)防眼盲；糖尿病足的篩查。此外，患者自我管理教育也是適宜技術(shù)之一，患者接受自我管理教育后HbA1c可以下降0.8%，由此獲得顯著的臨床效益。

重點應(yīng)針對人群需求

針對不同人群的需求，糖尿病防控的重點工作在內(nèi)容和方法上應(yīng)有所側(cè)重。兒童青少年防治重點在一級預(yù)防，應(yīng)從幼兒園、小學(xué)開始進(jìn)行營養(yǎng)和體力活動教育，提高他們抵制“時尚食品”和食品飲料廣告誤導(dǎo)的能力，并調(diào)動家庭、各種青少年組織的力量，寓教于樂，潛移默化。同時，通過限制食品和飲料廣告，制訂和實施體育課和每天參加體力活動的策略等手段，營造健康飲食和增加體力活動的環(huán)境，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成。為此，我們有很多工作需要從頭做起，應(yīng)該把兒童青少年健康生活方式養(yǎng)成提高到關(guān)乎國民健康的高度加以重視。

青年人和中年人是社會的主要勞動力人口，可以通過加強(qiáng)工作場所的健康促進(jìn)，利用政策和工作單位的資源和力量，針對性地開展促進(jìn)體力活動和平衡膳食的行為干預(yù)活動，并提高他們識別和降低危險因素、主動篩查糖尿病和糖尿病患者對治療管理依從性的能力。對疾病的早發(fā)現(xiàn)和早診斷是及早治療和規(guī)范治療的基礎(chǔ)，為控制病情和預(yù)防并發(fā)癥所必需。在此方面最迫切需要的干預(yù)措施是：健康教育中強(qiáng)調(diào)糖尿病的高危因素、臨床癥狀和危害，促進(jìn)高危人群主動檢測血糖，避免健康教育表面化和泛化；通過糖尿病患病風(fēng)險評估發(fā)現(xiàn)高危人群，促使其檢測血糖；醫(yī)療機(jī)構(gòu)在臨床診療中對糖尿病高危人群和心血管疾病等相關(guān)疾病患者提供血糖篩查；同時，充分利用居民健康檔案、各類體檢的相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)高危人群，促進(jìn)他們主動篩查血糖。此外，糖尿病是一種隱匿性疾病，多數(shù)患者早期癥狀不明顯，年齡較輕者容易產(chǎn)生麻痹思想而延誤治療。我們要通過健康教育，提高他們對糖尿病的認(rèn)識，促進(jìn)他們及早、主動地利用衛(wèi)生服務(wù)；通過改善醫(yī)療保障，增強(qiáng)基層糖尿病防控能力等措施，提高糖尿病的知曉率、治療率、管理率和控制率。

糖尿病的規(guī)范治療策略是：①以控制血糖穩(wěn)定、降壓、調(diào)脂、超重肥胖者減輕體重、抗血小板治療為目標(biāo)，通過采取生活方式干預(yù)（飲食和運(yùn)動）、藥物治療、血糖監(jiān)測和健康教育等的綜合治療，控制血糖穩(wěn)定，減少糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥的危險因素。②通過嚴(yán)格的代謝控制（血糖、血壓、血脂）和有效治療，并發(fā)癥篩查和盡早治療，以預(yù)防和延緩糖尿病并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。在糖尿病患者管理中并發(fā)癥的監(jiān)測包括：每3～6個月監(jiān)測1次HbA1c、每次隨診監(jiān)測血壓；年檢血脂、尿微量白蛋白、散瞳檢查眼睛等并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)，以及足部年檢和足部護(hù)理等。③規(guī)范治療應(yīng)包括為患者提供自我管理支持。原因是糖尿病教育能夠改善糖尿病控制，降低急性和慢性并發(fā)癥的風(fēng)險，并能減少費(fèi)用和提高患者生活質(zhì)量。④糖尿病的治療和管理需要多學(xué)科團(tuán)隊（內(nèi)分泌科、心血管科、神經(jīng)科、腎內(nèi)科、眼科、足病治療、健康教育等多學(xué)科醫(yī)護(hù)人員）的協(xié)作和配合。因此，針對老年糖尿病患者，干預(yù)的重點應(yīng)放在提高他們對規(guī)范治療、管理和并發(fā)癥篩查的依從性上來，尤其需要加強(qiáng)患者自我管理教育，使患者具備配合醫(yī)生開展膳食治療、運(yùn)動治療、自我監(jiān)測血糖等方面的技能。預(yù)防上則要充分調(diào)動家庭、社區(qū)、電視報紙等媒體的力量，增強(qiáng)他們的防病意識。健康教育不能只停留在知識傳播，要更加重視合理膳食和增加體力活動技能的教育。我們應(yīng)把老年人糖尿病防控提高到國家健康養(yǎng)老的高度加以研究和探索。

綜上所述，面對糖尿病的迅猛增長，一段時期內(nèi)我國糖尿病防控至少需要做好幾件事：第一，圍繞合理膳食、增加體力活動和控制體重，開展大眾健康教育和健康促進(jìn)；第二，開展糖尿病高危個體的識別和干預(yù)；第三，開展患者的規(guī)范化治療和管理；第四，開展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員，尤其是基層衛(wèi)生服務(wù)人員的糖尿病防控知識技能；第五，推廣成本效益好的適宜技術(shù)，并提供相關(guān)條件；第六，開展監(jiān)測和評估，以調(diào)整干預(yù)策略和措施。