患者男性，64歲

主訴

口渴多飲、多尿5年，血糖控制不佳6個(gè)月。

現(xiàn)病史

患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)口渴多飲、多尿癥狀，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病，空腹血糖8.5mmol/L。此后一直采用生活方式干預(yù)和口服降糖藥治療，因血糖控制不理想，半年前開始胰島素治療，采用人胰島素30R每日兩次注射。胰島素治療三個(gè)月后空腹血糖控制達(dá)標(biāo)，但餐后血糖仍不達(dá)標(biāo)，改為人胰島素50R每日兩次注射。目前降糖方案為人胰島素50R早20U晚18U，二甲雙胍0.85g Bid，空腹血糖控制在6.5～7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0～12.0mmol/L，患者訴上午和夜間偶有低血糖發(fā)生。為求進(jìn)一步改善血糖控制來院就診。

既往史

高血壓病病史8年，目前服用坎地沙坦16mg Qd，氨氯地平5mg Qd，血壓控制在130～140/70～80mmHg；高脂血癥病史4年，血脂譜以低密度脂蛋白膽固醇升高為主，目前服用阿托伐他汀20mg Qd，低密度脂蛋白膽固醇控制在2.6mmol/L以下。

家族史

否認(rèn)糖尿病家族史，父親62歲死于急性心肌梗死。

個(gè)人史

素體肥胖，體重最高達(dá)95kg，近三年堅(jiān)持生活方式干預(yù)，體重減至78kg；無煙酒等不良嗜好。

體格檢查

血壓134/76mmHg，身高170cm，體重78kg，BMI 27.0kg/m2；心、肺、腹及四肢檢查未見明顯異常體征，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

空腹血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。

病例特點(diǎn)

*預(yù)混人胰島素50R每日兩次注射，餐后血糖控制不佳，且存在低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

*患者存在多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)在避免低血糖的前提下控制餐后血糖達(dá)標(biāo)。

治療經(jīng)過

將人胰島素50R改為門冬胰島素50，起始用量為早20U、晚18U，囑患者每天監(jiān)測(cè)早餐前和晚餐前血糖，每周門診復(fù)診一次，復(fù)診前一天監(jiān)測(cè)全天七次血糖，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素用量（見表1），期間如出現(xiàn)低血糖癥狀立即自測(cè)血糖并記錄。4周后門冬胰島素50用量調(diào)整為早24U、晚20U，空腹血糖控制在6.0～7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0～10.0mmol/L，期間未訴低血糖發(fā)生。

治療心得

中國(guó)人群的胰島β細(xì)胞功能要低于西方白種人，而且日常飲食中碳水化合物所占比例要高于西方人，所以中國(guó)患者餐后血糖升高的比例更高，達(dá)到80%以上。餐后血糖不僅是影響糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)的重要因素，也是心血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。該患者存在糖尿病、高血壓、血脂異常、心血管病過早死亡家族史等多個(gè)心血管危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)積極控制餐后血糖。研究發(fā)現(xiàn)，非糖尿病患者體內(nèi)的餐時(shí)胰島素分泌量和基礎(chǔ)胰島素分泌量大約各占50%，而胰島素強(qiáng)化治療時(shí)餐時(shí)和基礎(chǔ)的比例也大約為1:1。所以，對(duì)于胰島功能差、餐后血糖控制差的患者，應(yīng)選擇中預(yù)混胰島素?！额A(yù)混胰島素臨床應(yīng)用共識(shí)》也指出，若低預(yù)混胰島素每日2次治療，HbA1c≥7.0%，早餐后血糖＜10mmol/L，可調(diào)整為低預(yù)混胰島素類似物每日3次；若早餐后血糖＞10mmol/L的患者，則可調(diào)整為中預(yù)混胰島素類似物。

表1 血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果及方案調(diào)整

該患者的胰島素方案由低預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)為中預(yù)混人胰島素后，餐后血糖得到了改善，但仍未達(dá)標(biāo)，而且有低血糖事件，因此改用中預(yù)混胰島素類似物門冬胰島素50。三期臨床研究結(jié)果表明，由人胰島素50R轉(zhuǎn)為門冬胰島素50治療16周后，早餐后2小時(shí)血糖顯著降低達(dá)2.97mmol/L。另一項(xiàng)研究顯示，與人胰島素50R相比，門冬胰島素50顯著降低夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)達(dá)73%。

問題

1）以下有關(guān)門冬胰島素50使用正確的是：

A.從預(yù)混人胰島素50R每日兩次等劑量換為門冬胰島素50每日兩次注射

B.根據(jù)晚餐前血糖水平調(diào)整早餐前用量

C.根據(jù)空腹血糖水平調(diào)整晚餐前用量

D.如餐前忘記注射，可在餐后立即補(bǔ)打

2）門冬胰島素50相比于預(yù)混人胰島素50R具有哪些優(yōu)勢(shì)：

A.能更好地控制餐后血糖 B.低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，尤其是夜間低血糖

C.使用更方便，無需餐前等待 D.平均血糖波動(dòng)幅度更小

答案提交截止日期為2014年7月15日。答案及獲獎(jiǎng)名單將刊登在2014年第7期。

活動(dòng)須知

1、請(qǐng)登陸www.tnb365.com“銳海拾貝”專欄提交答案或?qū)⒋鸢讣闹粒罕本┖５砩系匦畔⒙芳?8號(hào)科實(shí)大廈A-12A-2（郵編：100085）《糖尿病臨床》編輯部（收）。

2、每期評(píng)選6位獲獎(jiǎng)?wù)撸ㄒ坏泉?jiǎng)1名，二等獎(jiǎng)2名，三等獎(jiǎng)3名）,獲獎(jiǎng)名單將連同答案一起刊登，獎(jiǎng)品由諾和諾德公司提供。