李旭輝 綜述 趙寧輝 審校

（昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，云南 昆明 650101）

煙霧?。∕oyamoyadisease,MMD）又稱作腦底異常血管網(wǎng)病，是一種雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈（internal carotid atery,ICA），大腦前動(dòng)脈（anterior cerebral artery,ACA）及大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery,MCA）起始部進(jìn)行性狹窄或閉塞，顱底代償形成異常血管網(wǎng)為特征的腦血管疾病。根據(jù)腦血管造影的相關(guān)研究，該病為雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈一同受累，而雙側(cè)的嚴(yán)重程度可有所不同。若病變只累及到單側(cè)動(dòng)脈，盡管沒(méi)有其他有關(guān)疾病表現(xiàn)，也被稱為煙霧綜合癥。

一、病因與流行病學(xué)特征

盡管進(jìn)行了長(zhǎng)期廣泛的研究，但對(duì)MMD的發(fā)病原因仍不清楚，目前普遍認(rèn)為免疫機(jī)制介導(dǎo)的炎性損傷是導(dǎo)致MMD的可能原因之一[1]。也有部分認(rèn)為通過(guò)鉤端螺旋體、EB病毒感染后引起的血管免疫損害導(dǎo)致MMD，也可能與遺傳因素導(dǎo)致先天性血管內(nèi)膜發(fā)育異常有關(guān)[2]。

MMD有兩個(gè)發(fā)病年齡高峰：一是兒童＜10歲（平均3歲），二是成人為40歲左右，女性患者多于男性，男女發(fā)病率之比約為1∶1.8[3]。Kleinloog等[4]回顧分析了自1969年到2011年日本、中國(guó)和美國(guó)三個(gè)國(guó)家報(bào)道MMD的相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)果顯示日本發(fā)病率最高，約為0.35～0.94/10萬(wàn)人年，中國(guó)發(fā)病率約為0.41/10萬(wàn)人年，美國(guó)發(fā)病率約為0.05～0.17/10萬(wàn)人年，各地患者的臨床表現(xiàn)也不同，具體原因尚未明了，但這為進(jìn)一步探索MMD病因提供了新的思路[5]。

二、病理變化及臨床特征

MMD的病理基礎(chǔ)是各種原因引起的動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞的破壞[5]。最新的研究[1]表明MMD患者的病變血管中免疫球蛋白G（immunoglobulin G,lgG）和鈣結(jié)合蛋白SI00A4均呈陽(yáng)性，免疫機(jī)制引起血管平滑肌更加容易從斷裂的內(nèi)彈力層進(jìn)入血管內(nèi)膜，加快血管閉塞或狹窄，但是補(bǔ)體C3免疫反應(yīng)性在MMD的發(fā)生和進(jìn)展中呈陰性。

青少年和兒童MMD多以短暫性腦缺血發(fā)作和缺血性卒中為主要表現(xiàn)。Cho等[6]對(duì)66例（成人34例，兒童32例）MMD引起急性腦梗塞的患者分析結(jié)果提示：兒童組較成人組急性腦梗塞的發(fā)生率高（分別為75.0%和41.2%），兒童腦梗塞好發(fā)于皮層，成人多表現(xiàn)為基底節(jié)多發(fā)腔隙性腦梗塞，認(rèn)為MMD引起腦梗塞發(fā)生率和部位于年齡有關(guān)，推測(cè)可能于腦組織對(duì)缺血的耐受性、血管狹窄或閉塞的程度、煙霧血管側(cè)支循環(huán)建立情況等有關(guān)。

而成人MMD患者中約60%表現(xiàn)為腦出血，目前認(rèn)為引起腦出血的原因一種是MMD血管破裂所致，Nah等[7]對(duì)93例MMD引起腦出血的患者分析認(rèn)為出血可能主要與脈絡(luò)膜前動(dòng)脈破裂有關(guān)，出血部位主要位于腦室系統(tǒng)，并且再次破裂出血和腦梗死的可能性較原發(fā)性腦出血大。另一種是MMD伴發(fā)的動(dòng)脈瘤破裂出血所致。MMD伴發(fā)的動(dòng)脈瘤的發(fā)病率約為3%～14%，可分為周圍性動(dòng)脈瘤和主要?jiǎng)用}動(dòng)脈瘤。前者多位假性動(dòng)脈瘤，破裂主要引起基底節(jié)、丘腦和腦室等部位出血；后者主要位于Willis環(huán)的前循環(huán)部分，多呈囊狀動(dòng)脈瘤，破裂導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。

三、診斷方法及比較

MMD的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查。臨床常用有創(chuàng)檢查方法主要有數(shù)字減影血管造影，無(wú)創(chuàng)檢查手段有CT及CT血管成像，MRI及磁共振血管成像、多普勒超聲等。

MRI和MRA診斷MMD具有良好的敏感性和特異性，是目前臨床診斷MMD重要方法之一。通過(guò)MRI的T2加權(quán)像能夠顯示煙霧血管的流空現(xiàn)象，與目前主要通過(guò)基底節(jié)區(qū)煙霧血管流空現(xiàn)象診斷MMD相比，利用外側(cè)裂池?zé)熿F血管的流空現(xiàn)象診斷MMD具有更高的準(zhǔn)確性[8]。Sugino等[9]對(duì)受試者分別采用64排螺旋CT進(jìn)行CTA檢查和3.0T MRI進(jìn)行MRA檢查，兩種診斷MMD方法對(duì)比研究結(jié)果表明：CTA能夠更加準(zhǔn)確診斷MMD，認(rèn)為更高分辨率的CTA檢查比MRA診斷MMD具有更好的準(zhǔn)確性。CTA可顯示狹窄或閉塞血管、顱底異常血管網(wǎng)等，CTA較MRI和MRA檢查時(shí)間短，成像快速，適用于兒童和急診患者等人群，但成像結(jié)果受掃描參數(shù)和對(duì)比劑使用等因素影響。

Bacigaluppi等對(duì)MMD影像學(xué)診斷方法的薈萃分析認(rèn)為：DSA是目前診斷MMD的“金標(biāo)準(zhǔn)”，能清晰、準(zhǔn)確地獲得血管行程，明確血管狹窄或者閉塞的部位、程度及顱內(nèi)外側(cè)支循環(huán)交通狀況，是否合并有動(dòng)脈瘤等，還可以根據(jù)造影結(jié)果選擇適合手術(shù)吻合的血管。但是有創(chuàng)檢查，患者不易于接受，對(duì)操作者及設(shè)備要求高，且檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高，有意識(shí)障礙的患者往往不能配合和耐受。所以，如何提高無(wú)創(chuàng)診斷方法的準(zhǔn)確性是目前研究MMD診斷方法的方向之一。

四、治療

對(duì)于MMD治療的最新研究主要是血管重建術(shù)方法的改進(jìn)、術(shù)中腦血流的監(jiān)測(cè)和術(shù)后腦過(guò)度灌注的保護(hù)等方面。Khan等[3]跟蹤隨訪了日本1991年至2010年間430例接受血管重建手術(shù)的MMD患者，結(jié)果表明MMD患者能從手術(shù)中獲益，在術(shù)后5年的隨訪中發(fā)現(xiàn)女性發(fā)生再次腦出血、中風(fēng)、甚至死亡等不良事件的概率為11.4%，而男性只有5.3%，認(rèn)為女性在煙霧病手術(shù)后不良結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)較男性大（P<0.05）。

直接腦血管重建術(shù)式有顳淺動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)（superficial temporalartery-middle cerebral artery anastomosis,STA-MCA）、枕動(dòng)脈-大腦中動(dòng)脈吻合術(shù)（occipital artery-middle cerebral artery anastomosis,OA-MCA） 等術(shù)式。Langer[10]等提出利用準(zhǔn)分子激光技術(shù)行血管吻合術(shù)，術(shù)中不用臨時(shí)阻斷血管，直接利用激光切割血管進(jìn)行吻合，但目前只能用于直徑>2.5mm的血管吻合，有望用于STA-MCA的治療MMD。傳統(tǒng)的監(jiān)測(cè)術(shù)中腦血流變化的方法有多普勒超聲和肉眼觀察等，Woitzik等用吲哚氰綠因血管造影（indocyanine green angiography,ICGA） 觀察重建效果，將吲哚氰綠因（indocyaninegreen,ICG） 通過(guò)靜脈注入血管內(nèi)，術(shù)中通過(guò)近紅外光激發(fā)血管內(nèi)ICG顯影，來(lái)評(píng)價(jià)重建效果，最大程度的避免再次手術(shù)。Lee等[11]研制出一種放置在重建血管附近的血流量探測(cè)器，利用超聲波傳送原理測(cè)定血流量，不僅可以術(shù)中評(píng)估血流方向、速度和血流量等，還可留置在腦內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)重建血管的血流動(dòng)力學(xué)變化，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)調(diào)整血壓減少腦過(guò)度灌注的可能。

間接血管重建是利用顳肌、硬腦膜和腦皮質(zhì)術(shù)后發(fā)生粘連，形成新生血管，以此改善腦組織血供[12]。主要術(shù)式有：腦-顳肌貼敷術(shù)（encephalo-myo-synangiosis,EMS）、腦-硬膜-動(dòng)脈貼合術(shù)（encephalo-duro-arterio-synangiosis,EDAS）、腦-硬膜-動(dòng)脈-肌肉貼合術(shù)（encephalo-duro-arterio-myo-synangiosis,EDAMS）、顱骨多處鉆孔術(shù)、大網(wǎng)膜移植等手術(shù)。間接血管重建操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、風(fēng)險(xiǎn)小，可以有效改善前循環(huán)血流供應(yīng)，但對(duì)后循環(huán)異常增生血管的改善不明顯[5]。最新的研究[13]表明該術(shù)式是目前較為肯定的兒童MMD治療方法，間接血管重建術(shù)能夠減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，特別是減少繼發(fā)性腦缺血事件的發(fā)生，但對(duì)成人患者的效果有待進(jìn)一步證實(shí)。

聯(lián)合手術(shù)則為直接與間接或幾種不同間接術(shù)式的聯(lián)合使用，是目前較為提倡MMD治療方案之一[5]。既可以改善局部腦灌注不足，尤其是改善大腦前動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的血供，又能最大限度的利用頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血，減少再出血率。Czabanka等[14]將30例患者（18例女性，12例男性，年齡8～63歲） 分為STA-MCA聯(lián)合EMS治療組和只行EMS治療組，術(shù)后7d、6個(gè)月、12個(gè)月分別行DSA評(píng)價(jià)腦血管的血流儲(chǔ)備能力，結(jié)果表明STA-MCA聯(lián)合EMS比只行EMS能夠更有效改善腦血流灌注。Kuroda等[15]采用STA-MCA聯(lián)合腦 -硬膜 -肌肉 -動(dòng)脈 -骨膜貼合術(shù)（encephalo-duro-myo-arterio-pericranio-synangiosis,EDMAPS） 治療75例患者，該方法在STA-MCA聯(lián)合EDMAS基礎(chǔ)上，前額部多處顱骨鉆孔后打開(kāi)硬腦膜和蛛網(wǎng)膜，將骨膜瓣貼合在腦組織表面，術(shù)后SPECT顯示ACA和MCA支配區(qū)域的腦血流顯著改善。隨訪觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后兒童和成人的腦血管事件發(fā)生率分別為0%和0.4%，總體死亡率和復(fù)發(fā)率分別為0%和5.7%。

有研究[11]表明：腦出血的MMD成人患者術(shù)后腦過(guò)度灌注的發(fā)生率約38.2%，而頻繁出現(xiàn)TIA的兒童患者術(shù)后出現(xiàn)腦過(guò)度灌注的危險(xiǎn)性增加。雖然目前普遍認(rèn)為術(shù)后腦血管事件與腦過(guò)度灌注有密切相關(guān)，但僅有一些Ⅲ級(jí)證據(jù)表明腦過(guò)度灌注會(huì)引起神經(jīng)功能障礙，尚無(wú)確切的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。因而，MMD術(shù)后控制性低血壓以預(yù)防腦過(guò)度灌注這一觀點(diǎn)尚存爭(zhēng)議，F(xiàn)ujimura等[16]以108例行STA-MCA的患者（平均年齡33.3歲） 為研究對(duì)象，對(duì)照組維持患者本來(lái)的血壓，干預(yù)組予以控制收縮壓<130mmHg，術(shù)后SPECT顯示包過(guò)度灌注的情況對(duì)照組為24.7%，干預(yù)組為6.7%，兩組比較差異顯著（P=0.0047）。多變量分析結(jié)果表明預(yù)防性控制血壓能防止腦灌注壓突破。

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