肖寶紅 尤奎成

(天津市武清區(qū)第二人民醫(yī)院產(chǎn)科 天津武清 301700)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科危重急癥，居我國產(chǎn)婦死亡原因首位[1]。近年來，隨著孕期保健的不斷完善發(fā)展，產(chǎn)婦注重了孕期保健，并通過產(chǎn)前教育使產(chǎn)婦充分認(rèn)識到分娩是一種自然生理過程，從而使之發(fā)病率逐年降低趨勢，但子宮收縮乏力仍是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的常見原因，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%[2]，導(dǎo)致出現(xiàn)子宮收縮乏力現(xiàn)象的原因通常為精神過度緊張，臨產(chǎn)時鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑等藥物的用量過多也會導(dǎo)致出現(xiàn)該現(xiàn)象，也可能是由于產(chǎn)程延長、產(chǎn)后出現(xiàn)并發(fā)癥、子宮等因素所導(dǎo)致，該癥狀如不能得到及時控制可致產(chǎn)后出血，甚至?xí)Ξa(chǎn)婦的生命造成威脅。對于產(chǎn)后宮縮乏力性子宮出血如采取積極、有效的防治措施，包括藥物治療、保守性手術(shù)治療、介入治療等可有效止血，從而避免切除子宮，挽救產(chǎn)婦生命?，F(xiàn)將產(chǎn)后宮縮乏力性子宮出血的治療進展綜述如下。

1 藥物治療

1.1 縮宮素 在持續(xù)按摩子宮的前提下，采用縮宮素20U肌注、靜滴及宮頸注射，使用時應(yīng)強調(diào)劑量及濃度。由于縮宮素有擴張冠狀動脈的作用，嚴(yán)禁靜脈推注?？s宮素具有起效快(約3～5min)、副反應(yīng)少、價格便宜的特點，但其作用持續(xù)時間短而要求重復(fù)注射，需要注意控制劑量，極量為24小時100U之內(nèi)[3]。

1.2 麥角新堿 與縮宮素不同，麥角新堿作用比較強而持久。能選擇性地興奮子宮平滑肌，引起子宮強直性收縮，壓迫子宮肌血管而止血。麥角新堿小劑量時其收縮頻率或強度增加，然后正常放松;劑量加大則宮縮加強并延長，靜止張力提高甚至形成持續(xù)收縮。由于注射麥角新堿可引起惡心、嘔吐以及血壓升高，因此心臟病、妊娠期高血壓疾病者慎用。

1.3 前列腺素 米索前列醇是PGE1的衍生物，可引起子宮平滑肌收縮，有效解決因?qū)m縮乏力而導(dǎo)致的產(chǎn)后出血。青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)不宜使用。此藥價格便宜、藥效穩(wěn)定，使用安全。張晶等[4]報道，米索前列醇具有比縮宮素更強的宮縮作用。另有學(xué)者認(rèn)為，米索前列醇作為產(chǎn)后出血治療的三線藥物，在某些情況下使用縮宮素作用不佳時，米索前列醇是一個合適的選擇[5]。

卡前列素(欣母沛)是含有天然PGF2的(15s)－15甲基衍生物的氨丁三醇鹽溶液，與傳統(tǒng)的前列腺素比較，欣母沛的半衰期更長，生物活性增強，使用劑量明顯減少，胃腸道不良反應(yīng)顯著減輕，具有強而持久的刺激子宮平滑肌收縮的作用。但其價格昂貴，需低溫保存。欣母沛不良反應(yīng)主要為惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道興奮現(xiàn)象，不宜用于支氣管哮喘和青光眼患者。有學(xué)者[6]采用欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者臨床觀察。結(jié)果顯示，欣母沛治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血療效好。

卡前列甲酯(卡孕栓)廣泛存在于人體各組織與體液中，卡前列甲酯系天然前列腺素F2α的衍生物。有增加子宮收縮頻率和收縮幅度，增強子宮肌收縮力的作用;少數(shù)人可發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉和腹痛。

給藥方法:產(chǎn)后出血時，予卡前列甲酯1mg至于陰道后穹窿或直腸內(nèi)，也可口服，必要時可重復(fù)給藥直至宮縮好轉(zhuǎn)。高小麗等[7]選擇子宮收縮乏力的平產(chǎn)產(chǎn)婦，應(yīng)用卡前列酸栓塞肛治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦子宮收縮良好。結(jié)論:卡前列酸栓是一種安全、高效、迅速、方便的治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血的方法。

1.4 地塞米松 梁艷等報道[8]，地塞米松可使子宮收縮時間縮短，出血量明顯減少，最大限度地搶救患者。地塞米松是糖皮質(zhì)激素，與子宮上的糖皮質(zhì)激素的靶細胞結(jié)合，與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用，增加血液在毛細血管微循環(huán)的血流量及滲透力，增加“血動力”使藥物有效濃度增加、局部縮宮素濃度增加、紅細胞和血紅蛋白含量增加，可使血小板增多并提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時間，有效地起到止血作用。

1.5 縮宮素配伍艾灸神闕穴 有學(xué)者[9]采用縮宮素配伍艾灸神闕穴治療觀察產(chǎn)后出血患者，顯效率95.2%，總有效率100%。觀察表明:縮宮素配伍艾灸神闕穴對治療因?qū)m縮乏力所致產(chǎn)后出血效果顯著。

1.6 垂體后葉素與米索前列醇聯(lián)合應(yīng)用 方法:對產(chǎn)后宮縮乏力出現(xiàn)產(chǎn)后出血癥狀的患者舌下含服米索前列醇，每次200μg，米索前列醇400μg，塞肛;同時靜滴、肌注或子宮肌層注射垂體后葉素每次6U。通過臨床觀察表明[10]:聯(lián)合用藥治療有效率為95.6% 。米索前列醇的作用前面已敘述，垂體后葉素中主要含有兩種不同類型的激素:縮宮素和加壓素，前者可以對子宮平滑肌收縮產(chǎn)生有效刺激，對子宮肌層的血管進行壓迫，進而起到止血作用;后者可以使小動脈及毛細血管直接收縮，對血管破裂處血栓形成而止血具有積極作用。垂體后葉素可以通過靜滴、肌注或子宮肌層注射給藥的方式，垂體后葉素主要由于對宮縮乏力性產(chǎn)后出血患者進行治療，且主要具有起效速度快、作用非常強等優(yōu)點。該藥物可以使血管發(fā)生收縮，使血壓明顯升高，為此在臨床用藥過程中，要注意對患者的血壓變化情況進行監(jiān)測。

1.7 卡貝縮宮素(carbotocin)商品名巧特新 巧特欣是一種合成的人工長效興奮劑，類似催產(chǎn)素，發(fā)揮效用快、作用時間長。研究發(fā)現(xiàn)[11]靜脈注射巧特欣的半衰期是40min，肌肉注射巧特欣的生物利用度可以達到80%。靜脈注射和肌肉注射巧特欣后，起效快，子宮可迅速收縮，2min內(nèi)即可達到一個明確的強度。其優(yōu)點在于可持續(xù)性起效。因此，在常規(guī)使用催產(chǎn)素效果不佳的情況下，更值得推薦使用。

1.8 縮宮素+米索前列醇+垂體后葉素三聯(lián)藥物聯(lián)合應(yīng)用方法:陰道分娩后宮縮乏力出血，予縮宮素30U靜滴+米索0.6mg舌下含服，如果10min后宮縮不良，出血未控制，即肌注垂體后葉素IOU;垂體后葉素小劑量可激發(fā)子宮節(jié)律性收縮，大劑量可使子宮強直性收縮，壓迫血管而止血，亦有促進腎遠曲小管和集合管吸收水的作用，因此有抗利尿和升血壓作用;米索前列醇是PGE衍生物，可使妊娠子宮平滑肌強烈收縮，血管壁平滑肌擴張。據(jù)此垂體和米索聯(lián)合應(yīng)用可互相抵消對血壓的影響，且在加強子宮收縮方面有協(xié)同作用，所以縮宮素+米索+垂體聯(lián)合用于產(chǎn)后宮縮乏力性出血而無心臟疾病和妊娠高血疾病的患者，能獲得良好效果，無明顯不良反應(yīng)[12]。

2 保守性手術(shù)治療

2.1 宮腔填塞壓迫止血 宮腔填塞術(shù)是一種傳統(tǒng)的有效急救方法，但大多數(shù)人對宮腔填塞持有不同意見，認(rèn)為填塞后大量出血浸濕積聚于紗布后掩蓋出血的真相。但至今中外婦產(chǎn)科醫(yī)師的經(jīng)驗仍認(rèn)為，尤其是在無血源的情況下，宮腔填塞仍是一種可行的急救措施[13]。

2.2 宮腔水囊壓迫止血及自制冰水囊宮腔止血 宮腔水囊壓迫止血方法:采用無菌橡皮手套及導(dǎo)尿管自制水囊插入宮腔，利用水囊均勻的壓力壓迫開放的子宮靜脈竇，達到迅速止血的應(yīng)急目的，效果滿意[14，15]。

有學(xué)者研究[16]對產(chǎn)后出血患者采用自制冰水囊宮腔填塞的方法，結(jié)果自制冰水囊手術(shù)操作完成時間、止血所需時間明顯優(yōu)于宮腔紗布填塞。優(yōu)點:有效、操作簡便、避免開腹、并發(fā)癥少、安全無創(chuàng)傷，可提高搶救效率。

2.3 持續(xù)按壓宮底 持續(xù)按壓宮底治療頑固性宮縮乏力性產(chǎn)后出血取得了良好的效果。同時靜脈點滴縮宮素加強宮縮，達到止血的目的。此法可有效地減少出血量，總有效率為93.8%，減少了子宮切除的發(fā)生。此法為治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血有效的方法[17]。

2.4 壓迫腹主動脈 產(chǎn)后出血不止，緊急情況下，可經(jīng)腹壁向脊柱方向壓迫腹主動脈，亦可經(jīng)子宮后壁壓迫腹主動脈?？墒棺訉m肌肉缺氧，誘發(fā)宮縮減少出血從而獲得暫時效果，為采取其它搶救措施爭得時間。

3 介入治療

經(jīng)皮置管子宮動脈/髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備的引導(dǎo)下將可塑介入導(dǎo)管直接插入出血動脈處進行栓塞的技術(shù)。其直接機制就是應(yīng)用中效栓塞劑—明膠海綿顆粒將出血動脈從末梢開始栓塞至主干，閉鎖整個動脈管腔。即使子宮體有其它交通支也無法獲得大量血液向其他供血，從而有效地控制子宮體內(nèi)的動脈壓及血流量，有利于出血動脈的血栓形成，創(chuàng)面恢復(fù)，同時由于子宮血液供應(yīng)減少，使子宮平滑肌纖維缺血缺氧導(dǎo)致收縮加強，從另一方面控制了出血[18]。優(yōu)點是保留子宮附件功能，保留生育功能。缺點在于手術(shù)時間較長，需要特定的儀器設(shè)備和技術(shù)支持，不是所有醫(yī)療機構(gòu)都能實施。

4 外科技術(shù)控制產(chǎn)后出血

4.1 宮頸鉗夾術(shù)配合藥物治療產(chǎn)后出血 陳利春等[19]經(jīng)過臨床對比觀察研究，對產(chǎn)后出血在應(yīng)用藥物的同時加宮頸鉗夾術(shù)與單純用藥組對比，結(jié)果鉗夾組較對照組治療有效時間短、出血量少，宮頸鉗夾持續(xù)時間2小時和4小時止血效果相同。結(jié)論:宮頸鉗夾術(shù)主要是通過鉗夾壓迫子宮頸的壓力感受器及宮頸管的神經(jīng)末梢，反射性地引起子宮收縮，達到止血目的。在產(chǎn)后宮縮乏力出血中療效顯著，且操作簡單、方便、經(jīng)濟、配合藥物治療更能有效地縮短出血時間。

4.2 B－Lynch 縫合術(shù)(B－Lynch brace suture)由英國Lynch教授在1997年首先提出，對剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或?qū)m體部胎盤粘連引起的產(chǎn)后出血效果較好，據(jù)報道 B－Lynch縫合術(shù)成功率約為92%[20]。經(jīng)典B－Lynch縫合術(shù)時縫線經(jīng)過宮腔，可能會增加產(chǎn)褥感染及縫線從宮底滑脫的風(fēng)險。通常以BLynch縫合術(shù)結(jié)合其他止血方法才能取得較好的效果。Hayman縫合術(shù)即改良B－Lynch縫合術(shù) 是在子宮前后壁縫線加壓子宮，使子宮關(guān)閉血竇，減少出血。此法較子宮動脈結(jié)扎術(shù)簡單，對剖宮產(chǎn)術(shù)中宮縮乏力大出血，方法簡單迅速，其特點為無需切開子宮[19]，成功率78.6%～100%。B－Lynch縫合術(shù)再次妊娠問題，還需進一步積累經(jīng)驗以評價遠期影響。

4.3 子宮動脈結(jié)扎術(shù) 雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎(o，leary縫合)方法比較快捷，易于操作，為進一步減少子宮血流，可以對子宮韌帶的血管進行相同的縫扎[18]。結(jié)扎雙側(cè)子宮動脈上行支及其伴行靜脈，能有效控制產(chǎn)后出血，是搶救頑固性產(chǎn)后大出血安全、簡便、有效的方法，達到了產(chǎn)科子宮切除的止血效果，并保留了年輕女性的生育能力。

4.4 子宮切除術(shù) 產(chǎn)后出血多發(fā)生于產(chǎn)后2小時內(nèi)，一般出血快，病情發(fā)展迅速，對積極的保守治療難以控制的子宮出血，應(yīng)立即行子宮切除術(shù)，并優(yōu)先考慮子宮次全切除術(shù)，以縮短手術(shù)時間，減少出血量，為搶救患者生命贏得寶貴的時間[21]。

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