張 炎，宋開蘭，孫秋英

近幾十年，全球糖尿病病人以驚人的速度增長(zhǎng)。然而糖尿病控制現(xiàn)狀尤其是中國(guó)控制情況令人擔(dān)憂。據(jù)調(diào)查，2003年我國(guó)糖尿病病人平均糖化血紅蛋白水平高達(dá)7.5%，血糖水平平均為7.9mmol／L，餐后血糖高達(dá)11.1mmol／L，11.5%的病人血糖控制合格，大多數(shù)病人血糖控制不理想［1］。胰島素泵持續(xù)皮下輸注（CSII）可模擬正常生理性胰島素分泌模式，24h不間斷地向病人體內(nèi)輸注基礎(chǔ)量胰島素和餐前追加量胰島素，可獲得良好血糖控制并減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，是目前治療糖尿病的最佳手段［2］。在美國(guó)，估計(jì)截止到2008年胰島素泵使用者已高達(dá)30多萬人［3］，我國(guó)迄今為止個(gè)人用泵者也超過2萬人［1］。因此，提高對(duì)糖尿病胰島素泵強(qiáng)化治療病人的管理水平，有效改善其生活質(zhì)量已迫在眉睫。

1 糖尿病醫(yī)院－社區(qū)一體化管理模式

糖尿病醫(yī)院－社區(qū)一體化指綜合醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療之間建立糖尿病管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)并制訂雙向轉(zhuǎn)診制度，由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員建立居民電子健康檔案并進(jìn)行健康管理，若過程中出現(xiàn)病情惡化達(dá)到轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可將信息通過網(wǎng)絡(luò)反饋給綜合醫(yī)院，并通過雙向轉(zhuǎn)診通道轉(zhuǎn)入到醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行診治。病情穩(wěn)定后，將資料交接給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行持續(xù)跟蹤管理，充分利用綜合醫(yī)院的技術(shù)和設(shè)備優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)以綜合醫(yī)院為依托，社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療為基礎(chǔ)，病人為中心的糖尿病無縫隙一體化管理模式［4］。

2 國(guó)內(nèi)胰島素泵醫(yī)院－社區(qū)一體化管理現(xiàn)狀

2.1 胰島素泵醫(yī)院－社區(qū)一體化管理形式 目前國(guó)內(nèi)社區(qū)管理中相關(guān)糖尿病胰島素泵強(qiáng)化治療的管理還很少，胰島素泵強(qiáng)化治療病人出院后管理形式主要為隨訪、院外護(hù)理和延伸護(hù)理。王月萍等［5］認(rèn)為，出院后?？谱o(hù)士的跟蹤隨訪是一種心理支持，能及時(shí)了解病人的心理變化和需要，提高病人的治療依從性。其將出院病人由?？谱o(hù)士給予跟蹤隨訪管理，出院7d～10d預(yù)約病人進(jìn)行由糖尿病?？谱o(hù)士一對(duì)一的健康教育和指導(dǎo)，檢查和評(píng)價(jià)病人對(duì)胰島素泵技能知識(shí)的掌握情況，并針對(duì)具體情況進(jìn)行教育指導(dǎo)。之后定期進(jìn)行護(hù)理門診隨訪，通過電話、短信及時(shí)了解病人情況。結(jié)果病人血糖和糖化血紅蛋白值明顯改善，胰島素泵強(qiáng)化治療的相關(guān)并發(fā)癥減少。呂麗雪等［6］研究表明，系統(tǒng)隨訪教育可提高使用胰島素泵強(qiáng)化治療病人的自我護(hù)理能力并改善糖代謝。延伸護(hù)理本質(zhì)是健康管理，吳永珍等［7］對(duì)出院病人進(jìn)行延伸護(hù)理，結(jié)果可有效改善疾病控制效果和病人遵醫(yī)率，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 胰島素泵相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)現(xiàn)狀 國(guó)內(nèi)關(guān)于胰島素泵相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)主要存在醫(yī)院內(nèi)。宋開蘭等［8］定期對(duì)病區(qū)全體護(hù)士進(jìn)行胰島素泵相關(guān)知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，使每位護(hù)士能熟練掌握各種類型胰島素泵的操作方法及使用原理，并熟悉其故障的識(shí)別及排除方法。通過規(guī)范化培訓(xùn)減少了因?yàn)樽o(hù)理不當(dāng)而導(dǎo)致的胰島素泵相關(guān)不良事件的發(fā)生，獲得更好的血糖控制。袁紅娣等［9］對(duì)非糖尿病區(qū)護(hù)理人員進(jìn)行泵相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，通過培訓(xùn)提高了非糖尿病區(qū)護(hù)士對(duì)糖尿病護(hù)理的重視，促進(jìn)外科手術(shù)順利進(jìn)行及傷口恢復(fù)，縮短內(nèi)科病人住院時(shí)間，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

3 糖尿病醫(yī)院－社區(qū)一體化護(hù)理模式逐步建立

糖尿病病人在醫(yī)院經(jīng)過治療病情穩(wěn)定后，醫(yī)院將病人資料（包括一般資料、診斷、存在的護(hù)理問題、個(gè)體化管理計(jì)劃等）交由社區(qū)醫(yī)護(hù)人員，建立病人電子健康檔案。

3.1 成立糖尿病管理小組 李玫等［10］在醫(yī)院建立?？谱o(hù)理管理委員會(huì)，以下設(shè)立糖尿病護(hù)理小組。組員對(duì)即將出院的糖尿病病人相關(guān)健康知識(shí)的掌握程度進(jìn)行檢查和評(píng)估，并記錄，建立檔案。并負(fù)責(zé)定期與病人和社區(qū)管理人員聯(lián)系。周艷玲［11］由內(nèi)分泌專科護(hù)士和醫(yī)師、眼科醫(yī)師、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師組成糖尿病小組成員。劉冬梅等［12］在社區(qū)設(shè)立糖尿病健康小屋，小屋成員包括社區(qū)1名醫(yī)生和1名護(hù)士。

3.2 對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) 綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)社區(qū)護(hù)士的定期培訓(xùn)。在轉(zhuǎn)診社區(qū)初，糖尿病管理小組成員定期到社區(qū)進(jìn)行指導(dǎo)直到社區(qū)醫(yī)護(hù)人員能夠獨(dú)立工作為止。小屋成員上崗前須到省糖尿病防治研究所進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核達(dá)到合格，上崗后仍需到綜合醫(yī)院進(jìn)行持續(xù)的理論和實(shí)踐教育。在社區(qū)開展病人全員培訓(xùn)，舉辦相關(guān)講座或知識(shí)競(jìng)賽，提高病人知識(shí)水平和自我管理能力［11，12］。

3.3 醫(yī)院和社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診 出現(xiàn)疾病變化時(shí)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可通過糖尿病管理信息網(wǎng)絡(luò)與內(nèi)分泌科專家進(jìn)行交流，制訂合理管理方案或通過雙向轉(zhuǎn)診綠色通道回到醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)行就診。轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)：血糖控制不佳、糖化血紅蛋白（HbA1c＞7.5%）、嚴(yán)重的糖尿病急慢性并發(fā)癥［13］。病情穩(wěn)定后，回歸到社區(qū)進(jìn)行管理，形成社區(qū)－醫(yī)院－社區(qū)無縫管理路徑。

4 國(guó)外胰島素泵強(qiáng)化治療病人管理的成功經(jīng)驗(yàn)

國(guó)外的糖尿病管理經(jīng)過幾十年的發(fā)展已日趨成熟，已經(jīng)逐漸形成一套包含糖尿病團(tuán)隊(duì)及社區(qū)、家庭隨訪一體化的教育管理流程。

4.1 專業(yè)的糖尿病管理團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員主要包括醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)師、社會(huì)工作者、秘書等。團(tuán)隊(duì)成員各司其職為病人提供全方位的治療和教育。在美國(guó)，糖尿病教員認(rèn)證委員會(huì)專門負(fù)責(zé)糖尿病教員資格的認(rèn)定，認(rèn)證對(duì)象為在職護(hù)士、心理醫(yī)生、藥劑師、內(nèi)科醫(yī)生等。參與認(rèn)證者必須符合一定的條件并通過該委員會(huì)的考試，考試每年舉行兩次［14］。

4.2 多樣化教育培訓(xùn)手段，重視社區(qū)管理

4.2.1 內(nèi)容多樣化 糖尿病教員和其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員為病人提供持續(xù)的教育和培訓(xùn)，包括：血糖監(jiān)測(cè)，胰島素泵療法的技術(shù)問題，病假管理，低血糖和高血糖的管理，輸注部位的管理，醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療，糖類計(jì)算的培訓(xùn)包括閱讀和分析食品標(biāo)簽和分量大小，飲食、生活方式的探討等。在美國(guó)波士頓兒童醫(yī)院，糖尿病住院項(xiàng)目已經(jīng)發(fā)展為全時(shí)、全面、跨學(xué)科、咨詢實(shí)踐模式，該發(fā)展項(xiàng)目旨在擴(kuò)大住院糖尿病教育護(hù)士的覆蓋面以及對(duì)病人及工作人員進(jìn)行創(chuàng)新教育和培訓(xùn)、改善工作質(zhì)量、社區(qū)教育等［15－20］。

4.2.2 形式多樣化 在波士頓兒童醫(yī)院，護(hù)士可通過模仿病人的經(jīng)歷來提升自身知識(shí)及管理水平，醫(yī)院將進(jìn)一步提供網(wǎng)絡(luò)教學(xué)課程。教學(xué)可分為講授和互動(dòng)環(huán)節(jié)，后續(xù)的培訓(xùn)有糖尿病教育護(hù)士和注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師在接下來2個(gè)月～4個(gè)月每?jī)芍馨菰L1次（1h）。營(yíng)養(yǎng)師與病人共進(jìn)午餐，為各種食物選擇、計(jì)算胰島素基礎(chǔ)量的實(shí)際應(yīng)用提供了極好的機(jī)會(huì)。社區(qū)藥房通過糖尿病教員資格認(rèn)證的藥劑師，可在2個(gè)月～6個(gè)月內(nèi)完成初使用泵者的管理教育培訓(xùn)，該項(xiàng)目已通過了美國(guó)糖尿病協(xié) 會(huì) （American Diabetes Association，ADA）認(rèn)證［15－20］。

4.3 強(qiáng)調(diào)病人自我管理能力的重要性 病人須與管理團(tuán)隊(duì)成員共同制訂適合自己的管理策略、個(gè)體化管理方案和個(gè)性的飲食與運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，充分發(fā)揮其主觀能動(dòng)性及治療的依從性［3］。在兒童及青少年病人與家長(zhǎng)之間明確糖尿病自我管理的責(zé)任，以避免諸如進(jìn)餐前遺忘輸注餐前追加量等不良事件的發(fā)生［21］。有研究指出，未來的泵使用者或他們的照顧者（如兒童泵使用者的家長(zhǎng)）必須具備更換輸液裝置、充注儲(chǔ)液器以及胰島素泵的操作能力，并愿意與糖尿病團(tuán)隊(duì)一起合作以獲得糖尿病的治療目標(biāo)［17］。

4.4 糖尿病教員的作用貫穿始終 在病人個(gè)人管理胰島素泵治療過程中隨時(shí)與自己的糖尿病教員進(jìn)行聯(lián)系，通過傳真和電子郵件傳送血糖記錄，交流關(guān)于泵的具體問題，如故障排除、不明原因的血糖波動(dòng)等。交流期間糖尿病教育者對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，包括胰島素泵療法是否達(dá)到其控制目標(biāo)［3，15］。

5 小結(jié)

隨著全國(guó)各地糖尿病醫(yī)院－社區(qū)一體化管理機(jī)制的成功開展，糖尿病醫(yī)院－社區(qū)一體化護(hù)理模式也已初見雛形。但由于我國(guó)胰島素泵引進(jìn)較晚，社區(qū)對(duì)胰島素泵治療病人的管理依然是薄弱環(huán)節(jié)，導(dǎo)致病人出院后泵使用過程中出現(xiàn)的問題在社區(qū)得不到及時(shí)解決，可能引起高血糖甚至糖尿病酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。因此借鑒國(guó)外成功經(jīng)驗(yàn)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員、住院病人及家屬尤其是社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的胰島素泵相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，并建立培訓(xùn)基地，提高每位醫(yī)護(hù)人員和病人自我管理水平，實(shí)現(xiàn)胰島素泵治療醫(yī)院－社區(qū)一體化無縫隙管理，是進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)糖尿病管理的醫(yī)院－社區(qū)一體化的關(guān)鍵所在，從而達(dá)到促進(jìn)病人行為改變、提高治療的依從性、預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生、提高病人生命質(zhì)量、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。

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