徐鋆嫻，馬小琴

護(hù)理安全管理是指為保證病人的身心健康，對(duì)各種不安全因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，并采取有效控制的過(guò)程［1］。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)療糾紛案件不斷上升，如何加強(qiáng)護(hù)理安全管理已成為護(hù)理管理者面臨的一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）作為一種回溯性醫(yī)療不良事件分析工具，將重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于個(gè)人執(zhí)行上的檢討與咎責(zé)，是提升病人安全的重要方法之一［2］。現(xiàn)就RCA的內(nèi)涵與意義、執(zhí)行步驟、在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用成果、局限性加以綜述，以與同道共商榷。

1 RCA的應(yīng)用背景及概述

1.1 RCA 的 應(yīng) 用 背 景 美 國(guó) 醫(yī) 學(xué) 研 究 所 （the Institute of Medicine，IOM）早在1999年就頒布《犯錯(cuò)誤的是人——建立一個(gè)更為安全的保健系統(tǒng)》（To Err Is Human：Building a Safer Health System）［3］。這項(xiàng)里程碑式的研究指出，美國(guó)醫(yī)院每年有4.4萬(wàn)例～9.8萬(wàn)例的病人死于可預(yù)防的醫(yī)療錯(cuò)誤，且每年由此造成的經(jīng)濟(jì)損失高達(dá)170億美元～290億美元。有文獻(xiàn)表明，醫(yī)療錯(cuò)誤導(dǎo)致的死亡至少排在美國(guó)人死因的第8位［4］。國(guó)內(nèi)近年來(lái)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、醫(yī)療水平的提高，人們對(duì)健康的期望值以及對(duì)高質(zhì)量護(hù)理的需求增加，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛日益增多。然而絕大多數(shù)醫(yī)療不良事件不是由于個(gè)人魯莽，而是衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)本身的缺陷［5］。目前醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)激烈和醫(yī)療不良事件頻發(fā)促使全社會(huì)開(kāi)始關(guān)注病人安全問(wèn)題。在臨床護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理安全已成為醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的生命線，也是影響病人就醫(yī)選擇的重要因素之一。如何減少護(hù)理不良事件、加強(qiáng)護(hù)理安全管理、促進(jìn)病人安全已成為護(hù)理管理者面臨的重要課題之一。

1.2 RCA概述 英國(guó)Reason［6］認(rèn)為，RCA基于一個(gè)前提，即臨床不良事件并非由人為失誤造成，而是歸結(jié)于組織過(guò)程及結(jié)構(gòu)涉及的一系列因素。追溯其歷史沿革，RCA的理論基礎(chǔ)來(lái)源于瑞士乳酪理論，它作為一種結(jié)構(gòu)化方法，最早應(yīng)用于高危行業(yè)如電力業(yè)和航空業(yè)［7，8］。1997年，美國(guó)退伍軍人署（Department of Veterans Affairs，VA）的病人安全促進(jìn)機(jī)構(gòu)（patient safety improvement，PSI）開(kāi)始將其引入醫(yī)療領(lǐng)域，了解照護(hù)系統(tǒng)潛藏的問(wèn)題與根本原因，并針對(duì)系統(tǒng)事件進(jìn)行改善來(lái)預(yù)防不良事件以及執(zhí)行糾正措施［9］。RCA不僅關(guān)注不良事件發(fā)生（what）、如何發(fā)生（how），更重要的是深究為何發(fā)生（why）。近年來(lái)，國(guó)外醫(yī)療界運(yùn)用RCA已漸成熟，且應(yīng)用于臨床多個(gè)方面諸如住院部、門(mén)診部、長(zhǎng)期看護(hù)、急性看護(hù)、家庭看護(hù)［10］，應(yīng)用于護(hù)理教育中培養(yǎng)護(hù)生責(zé)任意識(shí)、促其參與創(chuàng)造病人安全環(huán)境的理念［11］，同時(shí)建立有利于護(hù)理人員應(yīng)付確定或不確定事件的根本原因分析制度。而國(guó)內(nèi)傳統(tǒng)的護(hù)理安全模式將過(guò)錯(cuò)歸咎于個(gè)人原因，很大程度忽視了非常重要的系統(tǒng)失誤因素。根本原因分析法著眼于整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的探索，因此可以借助RCA分析不良事件，有效改善系統(tǒng)缺陷，避免護(hù)理不良事件反復(fù)發(fā)生，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。

2 RCA的執(zhí)行步驟

2.1 組建RCA團(tuán)隊(duì)與收集資料 根據(jù)事件的不同，RCA團(tuán)隊(duì)的組成也有所不同，如調(diào)查事件為嚴(yán)重的不安全事件或警訊事件，該RCA運(yùn)作的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括相關(guān)流程的一線工作人員，RCA團(tuán)隊(duì)通常由3人或4人組成，不超過(guò)10人［12］。如分析病人跌倒的RCA團(tuán)隊(duì)可以包括護(hù)士、治療師、清潔員工、護(hù)理員以及護(hù)師或醫(yī)生。而接近差錯(cuò)或輕微損害的不安全事件，可由單人進(jìn)行，如病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)或質(zhì)控人員。且RCA團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)具備獨(dú)立調(diào)查的能力，有優(yōu)秀的分析技巧、批判性觀點(diǎn)、態(tài)度客觀且接受過(guò)RCA培訓(xùn)［13］。Rooney等［14］認(rèn)為，只有基于完整準(zhǔn)確的信息才能找出近端原因和與事件相關(guān)的根本原因，因此收集資料顯得極為重要且會(huì)花費(fèi)大部分時(shí)間。收集的資料包括事件發(fā)生時(shí)間及地點(diǎn)、人員、設(shè)備、病歷、工作流程、物證及書(shū)面文件證明等。這一過(guò)程中可要求當(dāng)事人用5W1H（who、when、what、where、why、how）的方法詳細(xì)敘述事件發(fā)生始末，以便為下一步分析提供必要的佐證。按事件發(fā)生的先后順序描述每一個(gè)過(guò)程，并用流程圖的形式向小組成員匯報(bào)，使每名成員自覺(jué)地將關(guān)注重點(diǎn)聚焦在事件的整個(gè)過(guò)程。

2.2 找出近端原因 在傳統(tǒng)的事件分析中，人們通常關(guān)注最顯而易見(jiàn)的近端原因。然而，事件很少只有一個(gè)近端原因；事件的發(fā)生往往是眾多近端原因共同促進(jìn)的結(jié)果，只找出唯一近端原因的事件分析建議很有可能是不完整的，因?yàn)榻M織成員未能從上一次事件了解到所有的系統(tǒng)缺陷以至于不良事件極有可能再次發(fā)生。這一過(guò)程可以從人為因素、設(shè)備因素、可控及不可控的外在環(huán)境因素和其他因素入手，采用“魚(yú)骨圖”“原因樹(shù)”和“推移圖”等工具找出導(dǎo)致事件發(fā)生的近端原因。找出近端原因后，應(yīng)及時(shí)針對(duì)其采取臨時(shí)的預(yù)防措施，以避免不良事件的繼續(xù)擴(kuò)大。

2.3 確認(rèn)根本原因 當(dāng)確認(rèn)了所有近端原因后，該步驟的重點(diǎn)就在于進(jìn)行更深層次的挖掘，可采用腦力激蕩法、因果圖法等分析方法，篩選出根本原因，最終確認(rèn)根本原因。判斷是否根本原因可以根據(jù)以下3點(diǎn)進(jìn)行分析：根本原因不存在時(shí)，事件不會(huì)發(fā)生；根本原因被矯正或被排除，不良事件不會(huì)因?yàn)橄嗤T發(fā)因素而再發(fā)生；根本原因被矯正或被排除，不會(huì)再有類似事件發(fā)生［15］。

2.4 制定和執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃 根據(jù)以上步驟所得的近端原因和根本原因，制定具體的切實(shí)可行的系統(tǒng)改進(jìn)計(jì)劃和措施，從而消除根本的系統(tǒng)缺陷。值得注意的是RCA團(tuán)隊(duì)的分析人員通常不負(fù)責(zé)由分析所得建議的執(zhí)行，因此事件相關(guān)人員必須完整貫徹改進(jìn)措施，才能防止下一次事件的再次發(fā)生。同時(shí)，應(yīng)設(shè)立若干客觀指標(biāo)以評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的效果。

3 RCA在護(hù)理安全管理中的應(yīng)用成果

3.1 護(hù)理不良事件上報(bào)率提高 長(zhǎng)期以來(lái)，在醫(yī)療錯(cuò)誤發(fā)生后，護(hù)理人員由于“擔(dān)心個(gè)人造成的不良事件影響科室分值”、“擔(dān)心上報(bào)后受處罰”而選擇不上報(bào)。而RCA則聚焦于整個(gè)事件，進(jìn)行全面性評(píng)估與改善，重視對(duì)系統(tǒng)的改進(jìn)，而非個(gè)人的咎責(zé)，利于事件當(dāng)事人自覺(jué)地上報(bào)不良事件。應(yīng)用RCA發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，使護(hù)理人員樂(lè)于分享錯(cuò)誤，愿意從教訓(xùn)中學(xué)習(xí)、改進(jìn)。喬艷等［16］將RCA應(yīng)用于護(hù)理不良事件，其上報(bào)率由66.7%上升至88.89%。同時(shí)，應(yīng)用RCA有助于建立自愿報(bào)告系統(tǒng)。Dixon等［17］調(diào)查顯示，推行以網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的自愿、匿名報(bào)告系統(tǒng)后，報(bào)告不良事件的次數(shù)由之前的每月128次增加到175次。

3.2 不良事件發(fā)生率降低 RCA是以科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，通過(guò)深入調(diào)查、認(rèn)真分析，找出根本原因，對(duì)系統(tǒng)缺陷進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)。同時(shí)，RCA促使護(hù)理管理者轉(zhuǎn)變管理理念，認(rèn)識(shí)到過(guò)錯(cuò)在系統(tǒng)，將工作重心集中到系統(tǒng)的改進(jìn)和完善上。實(shí)施RCA后，國(guó)內(nèi)研究報(bào)道不良事件的發(fā)生率由18.7 5%下降至10.92%，病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由2.5%降至0.50%［18］，國(guó)外研究將RCA應(yīng)用于預(yù)防精神科病人跌倒發(fā)生［19］、檢驗(yàn)報(bào)告延遲［20］并取得了一定的成效。

3.3 RCA利于營(yíng)造安全護(hù)理文化，確保病人安全 RCA善于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的缺陷，利于建立安全護(hù)理管理體系，營(yíng)造安全護(hù)理文化。在日益重視病人安全的潮流下，RCA能確保病人安全。國(guó)內(nèi)研究報(bào)道，系統(tǒng)缺陷占護(hù)理缺陷的比重高達(dá)81.5%［21］。任何完整的系統(tǒng)都存在缺陷，問(wèn)題的關(guān)鍵是分析組織的防御系統(tǒng)如何失靈，以及為何失靈，而不單單是追究誰(shuí)犯的錯(cuò)誤［22］。RCA通過(guò)廣泛收集資料并進(jìn)行系統(tǒng)分析，有助于充分發(fā)掘系統(tǒng)缺陷，提高護(hù)理質(zhì)量。陳影霞等［18］研究表明，應(yīng)用RCA后，病人的響鈴率減少，滿意度提高，提示其有助于落實(shí)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。通過(guò)執(zhí)行RCA，還可以將每一個(gè)案例分析得到的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)進(jìn)行總結(jié)，并建立一個(gè)完整的數(shù)據(jù)庫(kù)，作為護(hù)理安全管理的指導(dǎo)，有利于建立護(hù)理安全體系。

3.4 加強(qiáng)了護(hù)理人員與其他醫(yī)療團(tuán)隊(duì)間的溝通與合作 一項(xiàng)對(duì)英國(guó)普通醫(yī)院外科不良事件研究顯示，大部分不良事件的發(fā)生與溝通不當(dāng)有關(guān)［23］。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究也證實(shí)，溝通不良已日漸成為醫(yī)院不良事件發(fā)生的主要原因之一［24，25］。而RCA的實(shí)施使得來(lái)自不同科室的醫(yī)護(hù)人員在RCA會(huì)議上開(kāi)始彼此熟悉，無(wú)形中加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的溝通與互動(dòng)。隨著不同領(lǐng)域醫(yī)護(hù)人員關(guān)系的密切，使得醫(yī)護(hù)人員開(kāi)始彼此信任，更加真誠(chéng)地討論不良事件，促進(jìn)RCA的有效實(shí)施［26］。

4 RCA的局限性

許多RCA案例運(yùn)用方法不正確或不完整，并沒(méi)有提出切實(shí)可行的改進(jìn)方案。國(guó)外Jonny等［27］的研究結(jié)果也表明，鑒于每例RCA案例所花費(fèi)的時(shí)間，其最終結(jié)果實(shí)際上并未促進(jìn)病人安全，且迄今為止并沒(méi)有一種強(qiáng)健的系統(tǒng)框架可以保證改進(jìn)計(jì)劃和措施是足夠有效的且得到及時(shí)執(zhí)行的。RCA執(zhí)行者認(rèn)為在執(zhí)行過(guò)程中遇到很多障礙，例如缺乏時(shí)間、資源、數(shù)據(jù)以及反饋，團(tuán)隊(duì)成員不合作，跨學(xué)科差異以及欠支持的管理等［28－30］。且使用RCA后糾正措施的執(zhí)行率并不高，完全執(zhí)行的只占61.4%～68.1%，部分執(zhí)行的占20%［31］。而且并不是所有試圖降低危險(xiǎn)發(fā)生率的改進(jìn)措施所發(fā)揮的效果是同等作用的。例如重新設(shè)計(jì)產(chǎn)品或是操作流程等是強(qiáng)有力的措施且降低危害的可能性大，但如再教育、頒布政策等對(duì)系統(tǒng)缺陷的糾正力度就比較微弱［32］。然而 Mills等［31］研究表明，強(qiáng)有力的糾正措施所占的比重只有一半。由此可見(jiàn)，盡管RCA在高危行業(yè)已經(jīng)有了許多成功的案例，但其在醫(yī)療領(lǐng)域的應(yīng)用仍存在潛在的挑戰(zhàn)。瑞士Davide等［33］認(rèn)為，醫(yī)療系領(lǐng)導(dǎo)層可以通過(guò)以下措施來(lái)應(yīng)對(duì)這些挑戰(zhàn)：加強(qiáng)對(duì)RCA及員工執(zhí)行改進(jìn)措施的支持；加強(qiáng)員工在學(xué)習(xí)和新分析工具中的參與；加強(qiáng)發(fā)展變革管理的能力。另有文獻(xiàn)也指出，實(shí)施RCA需要更強(qiáng)大的來(lái)自醫(yī)療系統(tǒng)和領(lǐng)導(dǎo)層的支持［32］。

RCA為護(hù)理管理者提供了一種系統(tǒng)的科學(xué)的護(hù)理安全管理新方法，對(duì)保障病人安全、減少護(hù)理不良事件有重大意義［34，35］，值得在臨床上借鑒使用。但RCA的執(zhí)行有其局限性，且目前我國(guó)護(hù)理安全管理模式仍然較傳統(tǒng)，RCA的應(yīng)用未得到有效推廣，仍有待學(xué)者進(jìn)一步研究。

［1］ 閻成美，翁廬英，李妮.護(hù)理不安全因素分析與管理對(duì)策［J］.中華護(hù)理雜志，2003，38（7）：547－549.

［2］ Vincent C.Understanding and responding to adverse events［J］.New England Journal of Medicine，2003，348（11）：1051－1056.

［3］ Committee on quality health care in America.Institute of Medicine.To err is human：Building a safer health system［M］.Washington DC：National Academy Press，1999：1.

［4］ Keepnews D，Mitchell P.Health systems accountability for patient safety［J］.Online Journal of Issues in Nursing，2003，8（3）：2.

［5］ Dattilo E，Constantino RE.Root cause analysis and nursing management responsibilities in wrong－site surgery［J］.Dimensions of Critical Care Nursing，2006，25（5）：221－225.

［6］ Reason J.Beyond the organisational accident：The need for“error wisdom”on the frontline［J］.Quality and Safety in Health Care，2004，13（2）：28－33.

［7］ Boyer MM.Root cause analysis in perinatal care：Health care professionals creating safer health care systems［J］.J Perinat Neonatal Nurs，2001，15：40－54.

［8］ Woloshynowych M，Rogers S，Taylor－Adams S，etal.The investigation and analysis of critical incidents and adverse events in healthcare［J］.Health Technol Assess，2005，9（19）：1－143.

［9］ Bagian JP，Lee C，Gosbee J，etal.Developing and deploying apatient safety program in a large health care delivery system：You can’t fix what you don’t know about［J］.Joint Commission Journal of Quality and Patient Safety，2005，27（10）：522－532.

［10］ Neily J，Ogrinc G，Weeks WB.Reducing medication confusion in homebound patients：When the data do not conform to the initial hypothesis［J］.Jt Comm J Qual Saf，2003，29（4）：199－200.

［11］ Lambton J，Mahlmeister L.Conducting root cause analysis with nursing students：Best practice in nursing education［J］.The Journal of Nursing Education，2010，49（8）：444－448.

［12］ 張華，王愛(ài)玲.不良事件根本原因分析法及應(yīng)用［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（23）：30－31.

［13］ John RD.Using root cause analysis to make the patient care system safe［D］.56th.Annual Quality Congress and Exposition，2002：1.

［14］ Rooney JJ，Vanden HLN.Root cause analysis for beginners［J］.Quality Process，2004，34（7）：45－53.

［15］ Coyle GA.Designing and implementing a close call reporting system［J］.Nursing Administration Quarterly，2005，29（1）：57－62.

［16］ 喬艷，紀(jì)成蓮.根本原因分析法在護(hù)理不良事件中的應(yīng)用［J］.護(hù)理管理雜志，2010，10（10）：747－748.

［17］ Dixon JF，Wielgosz C，Pires ML.Description and outcomes of a custom web－based patient occurence reporting system developed for Baylor University Medical Center and other system entities［J］.Proc（Bayl Univ Med Cent），2002，15（2）：199－202.

［18］ 陳影霞，趙翠蘭，蔣小燕.根本原因分析法在護(hù)理管理中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，11（2）：51－52.

［19］ Alexandra L，Peter DM，Bradley VW.Using root cause analysis to reduce falls with injury in the psychiatric unit［J］.General Hospital Psychiatry，2012，34（3）：304－311.

［20］ Worster A，F(xiàn)ernandes CM，Malcolmson C，etal.Identification of root cause for emergency diagnostic imaging delays at three candian hospitals［J］.Journal of Emergency Nursing，2006，32（4）：276－280.

［21］ 蔣銀芬.剖析缺陷根本原因 構(gòu)建安全護(hù)理文化［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26（12）：80.

［22］ 胡光榮.淺談藥物不良事件報(bào)告系統(tǒng)的建立［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，16（6）：568－569.

［23］ Gurjar SV，Roshanzamir S，Patel S.General surgical adverse events in a UK district general hospital－lessons to learn［J］.International Journal of Surgery（London，England），2011，9（1）：55－58.

［24］ 李漓，劉雪琴.我院護(hù)理不良事件報(bào)告制度的建立與實(shí)施［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7（11）：54－55.

［25］ 賴玉萍，鄒曉慶.實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)管理 提高護(hù)理質(zhì)量［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，21（3）：77－78.

［26］ Mengis J，Nicolini D.Root cause analysis in clinical adverse events［J］.Nursing Management，2010，16（9）：16－20.

［27］ Jonny T，Kelvin G，Vanessa B，etal.System－wide learning from root cause analysis：A report from the New South Wales Root Cause Analysis Review Committee［J］.Quality and Safety in Health Care，2010，19（6）：1－5.

［28］ Braithwaite J，Westbrook MT，Mallock NA，etal.Experiences of health professionals who conducted root cause analyses after undergoing a safety improvement programme［J］.Quality and Safety in Health Care，2006，15（6）：393－399.

［29］ Bowie P，Skinner J，de Wet C.Training health care professionals in root cause analysis：A cross－sectional study of post－training experiences，benefits and attitudes［J］.BMC Health Serv Res，2013，13（1）：50.

［30］ Wallace LM，Spurgeon P，Adams S，etal.Survey evaluation of the National Patient Safety Agency’s Root Cause Analysis training programme in England and Wales：Knowledge，beliefs and reported practices［J］.Quality and Safety in Health Care，2009，18（4）：288－291.

［31］ Mills PD，Neily J，Luan D，etal.Actions and implementation strategies to reduce suicidal events in the Veterans Health Administration［J］.Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety，2006，32（3）：130－141.

［32］ Wu AW，Lipshutz AKM，Pronovost PJ.Effectiveness and efficiency of root cause analysis in medicine［J］.Journal of the American Medical Association，2008，299（6）：685－687.

［33］ Davide N，Justin W，Jeanne M.The challenges of undertaking root cause analysis in health care：A qualitative study［J］.Journal of Health Services Research ＆ Policy，2011，16（Suppl 1）：34－41.

［34］ 林玉丹，李麗香，沈秋鳳，等.根本原因分析法在成批燒傷病人早期救治質(zhì)量控制中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（7B）：2158－2159.

［35］ 周萍，魏群.根本原因分析法在社區(qū)血脂異常居民健康管理中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2014，12（4B）：970－971.