當(dāng)前，隨著醫(yī)療水平的提高和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)病人實(shí)施醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性日益受到人們的關(guān)注［1］。此外，由于醫(yī)療資源的匱乏和大型醫(yī)院的床位周轉(zhuǎn)率的提高，病人平均住院日隨之縮短，但對(duì)病人所實(shí)施的護(hù)理服務(wù)卻不能松懈，因此，延續(xù)性護(hù)理的提出很好地解決了這一難點(diǎn)。延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分，能夠使病人在出院后得到持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)疾病康復(fù)，避免了由于疾病的再次惡化、加重而導(dǎo)致的再入院和急診使用率［2，3］，從而提高病人的生活質(zhì)量［4］，節(jié)約醫(yī)療資源。有研究表明，雖然在住院期間大部分病人的健康問(wèn)題都得到了有效解決，但很多病人在出院后仍會(huì)出現(xiàn)不同程度的健康問(wèn)題，因此，出院后的病人仍然有很高的健康照護(hù)需求［5］，這就為延續(xù)性護(hù)理的提出提供了依據(jù)。由于病人所患疾病的病種不同，相關(guān)的護(hù)理服務(wù)內(nèi)容也有所不同，?？谱o(hù)士的出現(xiàn)為專科疾病的護(hù)理提供了幫助，而隨著?？谱o(hù)士的比例進(jìn)一步提高，由此帶來(lái)的?？蒲永m(xù)性護(hù)理服務(wù)的發(fā)展也有所增快［6］?，F(xiàn)就專科延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的發(fā)展綜述如下。

1 延續(xù)性護(hù)理的概念及開(kāi)展的意義

延續(xù)性護(hù)理的概念最早于19世紀(jì)50年代提出，其最初目的在于“讓病人擁有一個(gè)私人照護(hù)服務(wù)者”，隨后其焦點(diǎn)轉(zhuǎn)為讓病人過(guò)去和現(xiàn)在的照護(hù)服務(wù)“關(guān)聯(lián)”和“協(xié)調(diào)不間斷”［7，8］。2001年，F(xiàn)reeman等［9］構(gòu)建了延續(xù)性護(hù)理概念的基本模型，其中包括了6個(gè)維度，最早提出了延續(xù)性護(hù)理是指從病人的角度所體驗(yàn)到的持續(xù)性的、協(xié)調(diào)的、順利的護(hù)理過(guò)程。我國(guó)的延續(xù)性護(hù)理起步較晚，國(guó)內(nèi)學(xué)者萬(wàn)建成［10］調(diào)查了316例冠心病病人出院后兩周的再就診率為47．15%，出院后兩周再住院率為28．20%；鐘冬秀等［11］對(duì)516例住院病人調(diào)查顯示，82．7%的病人覺(jué)得出院后仍需要有具備專業(yè)知識(shí)的醫(yī)護(hù)人員相關(guān)的服務(wù)。可見(jiàn)，在目前的形勢(shì)下，延續(xù)性護(hù)理服務(wù)的提出可彌補(bǔ)現(xiàn)階段我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力資源短缺和技術(shù)水平低下的問(wèn)題［12］，有利于建立出院病人與醫(yī)院之間的互動(dòng)平臺(tái)，進(jìn)而提高病人的生活質(zhì)量。在我國(guó)延續(xù)性護(hù)理的主要形式也集中于建立出院護(hù)理聯(lián)系卡及定期的電話隨訪或家訪。此外，有極少數(shù)醫(yī)院開(kāi)設(shè)了護(hù)士門診，為出院病人提供免費(fèi)的護(hù)理知識(shí)咨詢服務(wù)，還有家庭病床，收治對(duì)象也主要為老年人、慢性病人腫瘤化療間歇期或化療后康復(fù)期的病人［13］。

2 國(guó)外延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀

國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理主要有兩大模式，其一為初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理；其二為從急性期治療所在的醫(yī)院轉(zhuǎn)出的延續(xù)性護(hù)理［14］。延續(xù)性護(hù)理所關(guān)注的重點(diǎn)是對(duì)不同層次衛(wèi)生保健服務(wù)之間關(guān)系的協(xié)調(diào)與整合，國(guó)外初級(jí)衛(wèi)生保健領(lǐng)域的延續(xù)性護(hù)理采用通過(guò)建立初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)點(diǎn)，并在病人家中對(duì)病人的病情或需要照顧的老年人的身體狀況進(jìn)行綜合性的評(píng)估、制訂計(jì)劃并監(jiān)測(cè)其健康狀況，通過(guò)對(duì)病人或老年人進(jìn)行健康教育和指導(dǎo)，有包括平均每周1次的慢性病自我管理課程，也同時(shí)對(duì)照顧者進(jìn)行教育和指導(dǎo)，進(jìn)而幫助病人和社區(qū)老年人獲得社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，最大限度地利用社區(qū)醫(yī)療資源，同時(shí)減少昂貴的醫(yī)療服務(wù)和實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的節(jié)?。?5］。國(guó)外的延續(xù)性護(hù)理團(tuán)隊(duì)通常由跨學(xué)科的多團(tuán)隊(duì)組成，跨學(xué)科多團(tuán)隊(duì)主要由臨床醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者組成。其中護(hù)士在該團(tuán)隊(duì)中扮演者重要的角色，多為高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士并接受了延續(xù)性護(hù)理的相關(guān)培訓(xùn)［2，16］，從而確保對(duì)病人實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的質(zhì)量。

3 我國(guó)開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理現(xiàn)狀

國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)，延續(xù)性護(hù)理作為整體護(hù)理的一部分及住院護(hù)理的延伸，在促進(jìn)出院病人進(jìn)一步康復(fù)、降低再住院率及衛(wèi)生服務(wù)成本方面具有良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益［17］。同時(shí)，受國(guó)外及我國(guó)香港、臺(tái)灣地區(qū)護(hù)理同行的啟發(fā)，醫(yī)療護(hù)理界的同仁們也開(kāi)始注重出院病人的專科性延續(xù)性護(hù)理。因此，相繼開(kāi)展了糖尿病、慢性腎病、慢性阻塞性肺病、高血壓、心臟病和惡性腫瘤等疾病的多項(xiàng)延續(xù)性護(hù)理研究和實(shí)踐，滿足了病人對(duì)康復(fù)的需求，促進(jìn)了病人的家庭康復(fù)，提高了護(hù)理滿意度，并最終提高了病人的生活質(zhì)量。謝鳳蘭等［18］對(duì)其所在醫(yī)院的2 859例出院病人，其中包括高血壓病人、糖尿病病人和腦血管疾病病人，實(shí)施電話隨訪的延續(xù)性護(hù)理模式，電話隨訪內(nèi)容包括用藥、康復(fù)、心理和導(dǎo)管護(hù)理等知識(shí)，通過(guò)最終的護(hù)理滿意度的評(píng)價(jià)指標(biāo)反映了延續(xù)性護(hù)理的效果。楊桂蓮［19］將98例老年前列腺增生癥病人隨機(jī)分為實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的干預(yù)組和一般健康教育的對(duì)照組進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性研究，結(jié)果表明實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的老年前列腺增生病人的自我護(hù)理能力有所提高，其生活質(zhì)量總分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉學(xué)紅［20］將173例出院的高血壓住院病人隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，出院后觀察組病人進(jìn)行3個(gè)月的電話隨訪的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)模式，對(duì)病人進(jìn)行合理膳食、健康訓(xùn)練、遵醫(yī)用藥情況和并發(fā)癥的預(yù)防等方面的健康指導(dǎo)，12個(gè)月后發(fā)現(xiàn)兩組病人的血壓控制、治療依從性、健康知識(shí)掌握和并發(fā)癥發(fā)生情況都存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理的高血壓病人各方面的情況均優(yōu)于對(duì)照組。隨著醫(yī)療水平的提高，癌癥治療已不再是一個(gè)難題，癌癥病人帶瘤生存期的延長(zhǎng)，對(duì)疾病的治療和護(hù)理方面的知識(shí)需求進(jìn)一步提高，延續(xù)性護(hù)理在癌癥病人中的應(yīng)用也受到了廣泛的支持［21］。吳宇殊等［22］對(duì)62例鼻咽癌放療病人的研究也表明，實(shí)施延續(xù)性護(hù)理可以提高病人的疾病康復(fù)知識(shí)和自護(hù)能力，提高了病人的生活質(zhì)量。

4 開(kāi)展延續(xù)性護(hù)理的效果

國(guó)外學(xué)者Almaawiy等［23］對(duì)9 467例臨終病人進(jìn)行回顧性的隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)病人實(shí)施更多的延續(xù)性醫(yī)療護(hù)理，病人去世前兩周的醫(yī)院急診率和在院死亡率降低，表明在其他家庭護(hù)理不變的情況下，享有更多的延續(xù)性護(hù)理最終可提高病人的生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療資源。Kitpinyochai等［24］調(diào)查了180例2型糖尿病病人出院后進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理，比較了病人的疾病結(jié)局包括糖化血紅蛋白及體質(zhì)指數(shù)等指標(biāo)，結(jié)果該組病人的疾病結(jié)局均較好。在國(guó)外，延續(xù)性護(hù)理同樣可以應(yīng)用于即將分娩的婦女，Dahlberg等［25］對(duì)23例即將分娩的婦女進(jìn)行有助產(chǎn)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在分娩期接受過(guò)延續(xù)性護(hù)理的病人具有積極的經(jīng)驗(yàn)，也為助產(chǎn)士的工作提供了良好的幫助。Chen等［26］通過(guò)一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)7年的對(duì)2型糖尿病病人的隊(duì)列研究顯示，接受過(guò)延續(xù)性護(hù)理的病人可以獲得良好的治療結(jié)果和藥物依從性，從側(cè)面也反映了延續(xù)性護(hù)理的實(shí)施可以有效地提高病人的生活質(zhì)量。從國(guó)內(nèi)外的大量研究可見(jiàn)，隨著延續(xù)性護(hù)理的不斷發(fā)展，該模式已經(jīng)應(yīng)用在各個(gè)不同的病種中，也被廣泛地認(rèn)為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的因素，對(duì)病人、家屬甚至是醫(yī)療護(hù)理人員來(lái)說(shuō)都是極其重要的，可以滿足病人出院后的健康照護(hù)需求，并最終提高病人的生活質(zhì)量。

5 小結(jié)

盡管延續(xù)性護(hù)理的規(guī)模在不斷發(fā)展和壯大，但就目前來(lái)看，?？蒲永m(xù)性護(hù)理還缺乏特定的模式和工具，大多還局限于健康教育的強(qiáng)化方面，而且只注重病人的參與［27］，忽視了對(duì)照顧者和家庭成員的延續(xù)。因此，專科的延續(xù)性護(hù)理還需要進(jìn)一步加強(qiáng)，并深入多學(xué)科的廣泛合作，建立“整合性醫(yī)療團(tuán)隊(duì)資源”［28］，從而使病人始終能得到完整而持續(xù)的照護(hù)，包括出院后或在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)換過(guò)程中。我國(guó)的?？蒲永m(xù)性護(hù)理的相關(guān)研究較少，與此相關(guān)的方式方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)也缺乏理論支持，對(duì)于?？蒲永m(xù)性護(hù)理有其個(gè)性化的內(nèi)容和特定的意義，希望在不久的將來(lái)，我國(guó)的護(hù)理人員能夠不斷完善和發(fā)展適合專科疾病的延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，以節(jié)約醫(yī)療資源并提高病人的照護(hù)質(zhì)量和生活質(zhì)量。

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