衛(wèi)精明

（寧津縣人民醫(yī)院彩超室，山東 寧津 253400）

膽囊癌是膽道疾病較為多見的惡性腫瘤，該腫瘤具有轉移快，進展迅速，占據消化道惡性腫瘤的前五位。伴隨飲食結構的改變，該病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，早期癥狀不明顯，甚至沒有任何臨床體征，因此，往往被患者忽視，醫(yī)生在進行診斷時，若不仔細反復掃描，較容易發(fā)生漏診現象。超生診斷被認為是診斷膽囊癌最為敏感的診斷方法，目前，臨床上已將彩色多普勒作為診斷膽囊癌的首選影像學檢查方法。本文對我院自2010-01～2014-01收治的原發(fā)性膽囊癌患者的超聲資料進行回顧分析，為提高影像醫(yī)生對膽囊癌的認識，現分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010-01～2014-01我院確診的膽囊癌患者50例作為研究對象，其中男18例，女32例，年齡24～67歲，平均42歲，病程4個月～3年，平均病程2.3年。其中腺癌35例，腺鱗癌11例，晚期膽囊癌手術不能切除4例。伴有肝轉移13例，膽管轉移4例，大網膜轉移5例，合并膽結石7例。所有患者均自覺右上腹反復疼痛不適，部分患者自覺右上瞧痛、體溫升高、全身黃疸癥狀、腹內伴有包塊、腹水。所有患者均經彩色多普勒檢查，47例確診，有3例出現漏診，漏診率約為6%?；颊咴俅涡蠧T 檢查，確診49例，有1例漏診，漏診率約為2%，兩種檢查方法沒有顯著差異性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

彩色多普勒檢查使用的儀器為西門子250、450，東芝240腹部B超儀，凸形探頭，探頭頻率3.0MHz。所有的患者在進行檢查前均告知空腹12h或以上，檢查時取仰臥位、左右側臥位或坐位，觀察膽囊大小、膽囊腔、膽囊壁、囊壁厚度、膽囊腔內回聲、膽囊形態(tài)、膽囊頸管、膽總管情況、囊內情況及與周圍臟器的關系、肝門部、肝區(qū)的回聲變化，是否伴有轉移情況，并做好記錄、攝片、閱片。對于超聲影像模糊不清的患者，必要時囑其飲水500mL再進行掃描。

2 結果

2.1 彩色多普勒超聲檢查結果

所有患者均行彩色多普勒超聲檢查，符合膽囊癌診斷標準的有47例，約占94%，漏診3例，約占6%。有8例患者合并膽囊多發(fā)結石，4例患者伴肝臟浸潤，3例患者伴淋巴結轉移，5例患者膽囊頸部結石，2例膽囊實變僅提示萎縮性膽囊炎。

2.2 CT 檢查結果顯示

2.2.1 小結節(jié)型：50例患者中有8例患者影像學顯像符合膽囊癌早期表現，膽囊腫大，膽囊壁平整光滑，病灶2.5cm，在囊內可見10多枚小光團，呈乳頭狀中等聲。

2.2.2 壁厚型：有10例患者經CT 掃描影像圖顯示，膽囊壁彌漫性不均勻增生，囊腔也呈不均勻狹窄，內壁不光滑平整。影像發(fā)現患者早期膽囊壁呈輕度增厚時不易診斷，閱片醫(yī)生在進行臨床診斷時容易與慢性膽囊炎的囊壁增厚相混淆，要注意與之相鑒別。

2.2.3 混合型：有12例患者影像顯示囊壁呈不規(guī)則加厚，囊壁邊界不清，伴有包塊侵入囊腔，囊內透聲差，膽汁混濁，囊腔縮小，伴有強回聲光團，該型容易侵潤周圍組織。

2.2.4 腔內型：有19例患者影像顯示，在膽囊內存在突入腔內的包塊，包塊與膽囊壁分界不清，伴伴隨坐姿及體位的改變隨之移動。經對癥處理后，腔內腫塊的大小、形態(tài)沒有任何改變，此型更適于彩色多普勒診斷。

2.3 超聲漏診原因

（1）1例患者被誤診為萎縮性膽囊炎，主要原因是因為該患者的膽囊輪廓模糊，膽囊呈實體樣變，后伴寬大聲影。（2）1例患者被誤診為結石伴炎性沉積物，誤診原因為患者的囊內見結石光團，膽囊底部見點片狀強回聲團，后伴聲影，其中1例患者的右肝部伴有5cm 的病灶。（3）1例患者被誤診為結石嵌頓引起的梗阻型急性膽囊腫大，原因為患者膽囊急性腫大，行CT 掃描顯示頸部有2枚強回聲光團，其中有1枚伴有聲影，另一枚聲影不明顯，經CT 掃描顯示該患者的膽囊內可見結石光團，肝內外膽管擴張，以肝內膽管擴張最為明顯。

2.4 CT 檢查漏診原因

1例患者被誤診為膽囊壁增厚，誤診的主要原因是因為CT 掃描影響顯示該患者的膽囊體積偏小，患者的膽囊內有數枚結石，影像顯示可見結石光團，膽壁增厚，尤其是前壁尤為突出，因此，被誤診為膽囊的慢性炎癥刺激而引起的膽囊壁增厚。

3 討論

膽囊癌是消化科較為常見的癌癥之一，發(fā)病率極高，具有轉移早，進展快的特點，據數據統(tǒng)計，我國患有膽囊癌的患者每年有所有升高，已經成為社會關注的重要健康問題。膽囊癌的患者多以50歲以上的中老年人為主，其中女性患者的人數居多。大量文獻顯示，膽囊癌的發(fā)病與膽囊炎、膽結石有密切關系，膽囊癌患者大多伴有膽結石病史，最短的4年，最長的12年。膽囊癌的臨床表現：（1）患者會自覺右上腹疼痛，或右上腹呈持續(xù)性的隱痛或鈍痛，有些患者會發(fā)生陣發(fā)性劇痛并向右肩放射。（2）該病患者通常會進食不佳、消化不良、討厭油膩食物、噯氣、胃納不佳等癥狀，主要是患者的膽囊功能不足，對吃進的脂肪物質難以消化。（3）膽囊癌的患者在病情發(fā)展到晚期時會出現全身性黃疸，同時伴有消瘦、乏力。這是因為癌組織侵犯膽管，導致膽管堵塞，誘發(fā)機體黃疸，嚴重的患者甚至會出現惡病質，皮膚、黏膜黃染，伴皮膚瘙癢。（4）部分患者可伴有體溫升高癥狀。（5）患者的右上腹會出現包塊，主要原因是腫瘤迅速增長阻塞膽管使膽囊腫大。當腫瘤侵犯到十二指腸時可以造成患者腸梗阻，當癌腫侵犯到患者的肝、胃、胰等臟器時，局部也可觸及包塊，膽囊癌的臨床表現容易和膽囊炎，膽囊結石相混淆，當膽囊癌患者的病情發(fā)展到一定程度，經CT 掃描影響圖像顯示，膽囊癌的聲像圖與膽囊炎，膽囊結石的聲像圖相似，聲像同樣都是表現為膽囊腫大，囊壁水腫變厚，不光滑，膽汁混濁透聲差時，相似的臨床表現容易引起患者漏診或誤診。膽囊癌的的CT 影響特點，聲像中顯示膽囊輪廓欠清晰，內充滿強回聲融之塊狀星實體樣變。伴隨患者的病情惡化程度，癌細胞向周圍組織、器官浸潤擴散，通過CT 掃描可見患者的第一肝門及膽囊周圍見不均質低回聲團，膽囊壁呈不規(guī)則性增厚，并伴有膽管擴張。CT 檢查為臨床醫(yī)生的疾病診斷提供依據。預防漏診和誤診需做到以下幾點：（1）膽囊癌多伴有膽結石、膽囊炎，對于患有膽囊炎或膽結石的患者應列入合并膽囊癌的高危范圍，有效降低誤診率。對有膽囊炎或膽結石的患者在進行CT 掃描時，醫(yī)生不能只注意到結石及炎癥的改變就簡單的將患者診斷為膽結石或膽囊炎，醫(yī)生應仔細檢查膽囊，尋找主要病癥的聲象圖，對于聲像圖中表現為膽囊壁粗糙、水腫、增厚，膽汁混濁透聲差時，可能使膽囊內癌性病灶的顯示受到一定影響，避免因掩蓋了癌癥病灶的聲象圖而造成漏診。（2）對膽囊炎、膽結石病史在10年以上的患者，及60歲以上的老年人，在進行CT 掃描時要多體位、多切面的對膽囊外形，活動情況及內部回聲反復掃描，特別是女性膽囊炎患者，如果該患者膽囊炎經常發(fā)作，同時伴有多枚結石，必要時做一些特殊檢查，如脂餐試驗。（3）對于膽囊萎縮并充滿結石的患者，該類患者膽囊呈實質性改變時，膽囊癌已浸潤至漿膜層并侵及肝臟，因而與肝組織無明顯境界，在沒有膽汁作透聲窗的情況下容易下漏診，往往僅診斷為萎縮性膽囊炎。（4）小結節(jié)型為膽囊癌較早期的表現，該類型的膽囊癌的聲像圖與膽囊良性息肉的聲像圖相似，容易發(fā)生誤診，當患者同時患有小結節(jié)型膽囊癌和膽囊結石時，CT 聲像圖上往往表現為附著于膽囊壁上的小光團，無聲影，不移動，若沒給予多體位、多切面掃查，容易將此類患者診斷為良性息肉。（5）對于膽囊癌轉移到其它臟器的患者，醫(yī)生在進行CT掃描時不要單純的只關注轉移灶，應注意膽囊壁鈣化、膽囊頸部結石患者的聲像圖與膽囊癌的區(qū)別。綜上所述，膽囊癌的診斷中，超聲檢查被廣泛推崇，是目前常見檢查方法，但應注意在進行檢查過程中應多體位、多方位觀察腫塊特異性表現，做到認真全面掃查，并結合病史及臨床資料綜合判斷，以減少誤診和漏診。

［1］張敏青，李新祥.超聲造影在膽囊占位性病變中的診斷價值［J］.浙江臨床醫(yī)學，2014，16（01）：123-124

［1］杜妍，脫小飛，王光霞，等.三維超聲在膽囊疾病診斷中的價值［J］.中國中西醫(yī)結合外科雜志，2013，14（02）：145-148