孫 暉

（德州市人民醫(yī)院ICU 科，山東 德州 253014）

顱腦損傷是最常見的急性病癥之一，常由工傷、交通事故、跌傷等暴力導(dǎo)致，容易造成頭部軟組織損傷、顱骨骨折和腦損傷，具有發(fā)病急、進展快、并發(fā)癥多、死亡率高等特點。重度顱腦損傷是指患者的GCS評分為3～8分，腦部受傷之后昏迷在6h之上，或者在患者在傷后24h內(nèi)意識惡化并且昏迷6h［1］。重度顱腦損傷相對于一般的顱腦損傷病情更為重，昏迷時間更長，并發(fā)癥更多，死亡率更高，治療比較困難，護理工作更為復(fù)雜。對于重度顱腦損傷的患者及時正確的治療和護理能夠有效的減少并發(fā)癥和降低死亡率。在重度顱腦損傷的護理方面，要求醫(yī)護人員有過硬的操作技術(shù)和豐富的護理知識，護理人員在護理過程中要耐心、細心，能夠通過觀察重度顱腦損傷患者的生命體征，來及時準確判斷病情，通過顱腦損傷的護理知識和以往的護理經(jīng)驗來及時發(fā)現(xiàn)病情惡化的前驅(qū)癥狀，及時向醫(yī)生匯報并協(xié)助醫(yī)生采取必要的搶救措施，預(yù)防、合理處理并發(fā)癥，配合康復(fù)護理，做到早發(fā)現(xiàn)，早預(yù)防，早治療，有效的降低患者的死亡率，同時做好健康教育，改善愈后。我院ICU 自2011年以來對收治的重度顱腦損傷患者通過精心治療、耐心護理，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇在我院住院治療的120例重度顱腦損傷患者作為研究對象，其中男82例，女38例，年齡23～58歲，平均33.8歲。所有患者經(jīng)顱腦CT 或MRI診斷，均符合重度顱腦損傷的診斷標準。120例患者中按照GCS評分，3～5分的患者有88例，6～8分的患者有32例，其中損傷來源于交通意外的有45例，墜落損傷的有38例，外部打擊的有37例。120例患者中閉合性損傷37例，開放性損傷33例。腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫13例，硬膜下血腫17例，硬膜外血腫9例，多發(fā)性血腫7例。合并顱骨骨折4例，所有患者均進行了手術(shù)治療，術(shù)后植物狀態(tài)存活15例、死亡29例、行氣管切開19例，意識障礙22例、長期昏迷10例、并發(fā)肺部感染11例，應(yīng)激性潰瘍出血5例、褥瘡4例、恢復(fù)良好5例。隨機分為觀察組和對照組各60例，兩組在性別、年齡、病情等方面比較，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 護理方法

對照組僅給予常規(guī)護理。觀察組采用病情觀察、一般護理、體位護理、呼吸道護理、飲食護理、輸液護理、應(yīng)激性潰瘍出血護理的綜合護理方式，具體方法如下。

2.1 病情觀察

（1）重度顱腦損傷的患者在入院后，醫(yī)護人員在護理的過程中應(yīng)先了解患者的受傷情況及有無復(fù)合傷，了解患者受傷的原因、受傷的時間和部位，同時密切觀察患者的生命體征，對于患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化進行嚴密觀察并記錄，若發(fā)現(xiàn)患者有血壓下降、呼吸深慢、脈搏緩慢等癥狀，多是腦疝的早期表現(xiàn)，應(yīng)及時報告醫(yī)生采取搶救措施。醫(yī)護人員應(yīng)每0.5～1h 對患者進行一次生命體征的觀測。對于呼吸深大、氣促的患者則表示是患者顱內(nèi)壓急性增高，若患者呼吸深慢，則表示患者的枕骨大孔疝、腦干受壓。（2）對于重度顱腦損傷患者的意識觀察是判斷其顱腦損傷程度及顱內(nèi)壓升高與否的重要指征之一，醫(yī)護人員可以通過觀察患者的意識變化來判斷患者的治療療效和恢復(fù)情況。醫(yī)護人員在護理的過程中應(yīng)密切觀察患者的意識障礙的程度，可通過針刺、壓迫眶上神經(jīng)來觀察患者對疼痛刺激的防御反應(yīng)，除此之外醫(yī)護人員還可以通過對患者的吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射的檢查來了解患者的意識障礙程度。若患者在術(shù)后意識逐漸的清醒，是病情好轉(zhuǎn)的征象，若患者的意識在術(shù)后時而清醒，時而模糊一定是硬膜外血腫的典型表現(xiàn)。若患者在術(shù)后昏迷的時間小于30min，同時伴有逆行性健忘、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，則是腦震蕩的征象。若患者出現(xiàn)進行性意識障礙，昏迷時間持續(xù)長或昏迷的程度深，則表明患者有腦挫裂傷或腦干損傷，顱內(nèi)血腫持續(xù)增大水腫加重，醫(yī)護人員應(yīng)及時報告醫(yī)生采取處理措施。（3）重度顱腦損傷患者的瞳孔變化也是反應(yīng)患者顱腦損傷程度及病情變化的重要標志之一。瞳孔繼發(fā)性一側(cè)瞳孔擴大，對光反應(yīng)靈敏或消失，則表示患者腦受壓，位于瞳孔放大同側(cè)小腦幕裂孔疝。若患者雙側(cè)瞳孔大小形態(tài)多變，同時患者伴有深度昏迷、高熱，則表示患者的腦干的中腦段受到損傷。若患者雙側(cè)瞳孔不等大，一側(cè)的瞳孔先散大，則表示患者顱內(nèi)壓增高、腦疝形成，若兩側(cè)的瞳孔同時極度散大，對光反應(yīng)消失，眼球固定患者呈深昏迷［2］，提示患者有病情危重的危險，應(yīng)積極搶救。（4）肢體活動情況 若患者的一側(cè)肢體出現(xiàn)了無法活動、無力、肌張力增強或減弱、一側(cè)腹壁反射消失等運動障礙，則表示患者的大腦半球出現(xiàn)損傷、有血腫壓迫以及小腦幕裂有孔疝癥狀。（5）其他注意事項 除了上述4項觀察指標外，醫(yī)護人員應(yīng)還應(yīng)根據(jù)疾病的護理知識和以往的護理經(jīng)驗對患者進行心電監(jiān)護、血糖及電解質(zhì)檢測、顱內(nèi)壓監(jiān)測，密切關(guān)注患者的術(shù)后的生命體征，詳細記錄患者的動態(tài)變化，若患者術(shù)后出現(xiàn)頻繁嘔吐，則表示患者的顱內(nèi)壓增高、腦膜受刺激。若患者在術(shù)后雙手抱頭、翻身，則表示患者顱內(nèi)彌漫性出血。醫(yī)護人員在護理過程中若發(fā)現(xiàn)患者病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時做出反應(yīng)。

2.2 一般護理

術(shù)后患者被轉(zhuǎn)入到ICU 病房后，應(yīng)保持ICU 病房的空氣流通，定期消毒，室內(nèi)濕度保持在50%～60%，溫度設(shè)定在18～20℃。嚴格執(zhí)行探視制度，減少患者感染的幾率。ICU的醫(yī)護人員在患者術(shù)后進行嚴格的生命體征觀察并記錄。在護理的過程中應(yīng)注意對患者進行口腔護理、眼部護理和高熱處理。對于深度昏迷的患者，醫(yī)護人員應(yīng)每天用2%～3%硼酸進行口腔護理，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。對于長時間眼瞼不能閉合的患者，角膜可因干燥而易發(fā)潰瘍，醫(yī)護人員應(yīng)使用紅霉素眼油膏進行消炎，對眼睛進行保護。對由于腦外傷累及到體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)生中樞性高熱的患者，若患者體溫高于40℃，醫(yī)護人員應(yīng)使用局部冰塊、頭部冰袋或冰帽、酒精擦浴等方式進行物理降溫。若使用物理降溫后患者的體溫仍然不下降，可采用冬眠低溫療法。

2.3 體位護理

對于損傷不同程度的患者采取不同的體位護理方式，對于休克的患者應(yīng)采取仰臥位，對深度昏迷的患者應(yīng)采用側(cè)臥位，對于術(shù)后無休克及昏迷的患者，可將床頭適當抬高15～30度，同時應(yīng)告知患者頭偏向一側(cè)，有利于靜脈回流減輕腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，增加肺部通氣量，并可減少胃內(nèi)容物反流呼吸道。醫(yī)護人員在對患者進行體位護理時，應(yīng)經(jīng)常為患者翻身和清潔皮膚，避免褥瘡的發(fā)生。

2.4 呼吸道護理

患者術(shù)后多吞咽功能下降，醫(yī)護人員在護理過程中應(yīng)給予患者勤翻身、拍背、吸痰，幫助患者將呼吸道內(nèi)的分泌物排出。醫(yī)護人員在進行護理前應(yīng)進行嚴格消毒，使用一次性的器具，防止醫(yī)源性感染。醫(yī)護人員應(yīng)定期清理患者口、鼻內(nèi)的分泌物，保持患者呼吸順暢。吸痰的順序為插管以下的氣道，然后再吸口腔、鼻腔及咽喉部的痰。對于吸出的痰，醫(yī)護人員應(yīng)觀察痰量、顏色及黏稠度，需要時進行霧化治療。對于呼吸困難的患者，應(yīng)及時報告醫(yī)生，必要時配合醫(yī)生進行氣管切開手術(shù)，確?；颊呱踩?/p>

2.5 飲食護理

對于入院3～4d內(nèi)的患者全部以靜脈營養(yǎng)為主，等患者出現(xiàn)腸鳴音后可進食米湯、果汁等鼻飼流質(zhì)。根據(jù)患者的恢復(fù)情況，視病情可進牛奶、肉湯等高熱量、高蛋白食物，但避免食用過油膩的食物，以免引起消化不良或腹瀉。對于昏迷的患者，可以留置胃管，給予患者鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素的食物，一般昏迷的患者給予每日4～6次的鼻飼，每次大約200～400mL。醫(yī)護人員在護理的過程中應(yīng)注意觀察患者的皮膚顏色、彈性及肌肉厚度，以此來評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并根據(jù)患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行飲食方案的及時調(diào)整。

2.6 輸液護理

選擇患者四肢上較大的靜脈進行穿刺，建立通暢的靜脈通路，給予患者進行抗炎、止血、脫水的治療。對于脫水類的藥物在滴注時應(yīng)快滴注，可減少腦組織水分，縮小腦體積，降低顱內(nèi)壓，要求在30min內(nèi)滴入20%甘露醇250mL，否則就失去脫水意義。對于非脫水藥物的滴注不宜過快，否則易引起肺水腫、腦水腫。

2.7 應(yīng)激性潰瘍出血護理

患者由于腦組織挫傷、腦水腫、顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)高壓等原因，會出現(xiàn)嘔吐、柏油樣大便、紅細胞、血紅蛋白壓積下降等癥狀，這多是因為患者的胃黏膜病變引起應(yīng)激性潰瘍出血。對于應(yīng)激性潰瘍出血的患者，醫(yī)護人員應(yīng)及時吸出胃內(nèi)容物，通過胃管內(nèi)注入去甲腎上腺素，給予抑制胃酸分泌的藥物治療。對于出血嚴重的患者應(yīng)及時輸血，出血停止后可適量鼻飼鮮牛奶、米湯等保護胃黏膜。

綜上所述，通過綜合護理重型顱腦損傷患者，體會到嚴密細致觀察病情變化，準確判斷顱腦損傷的程度，及時準確的治療及護理，能有效的預(yù)防顱腦損傷患者并發(fā)癥的發(fā)生，

［1］高麗娟.護理重型顱腦損傷病人護理進展［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2008，21（6）：992-994

［2］黃勝柳.重型顱腦損傷的呼吸道護理［J］.臨床護理，2010，16（9）：633-634