申娟茹，李俊玲

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的改變，糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，據(jù)目前全球報告數(shù)據(jù)顯示，妊娠糖尿?。℅DM）發(fā)病率為1%～14%［1］，給病人帶來了嚴重的身體、心理、經(jīng)濟負擔(dān)［2，3］。而且35%～60%的妊娠糖尿病病人在未來10年～20年會發(fā)展成為糖尿?。?］，產(chǎn)后6周～8周的糖耐量正常者占72.04%，糖耐量異常者占27.1%［5］。因此，對妊娠糖尿病病人進行早期篩查和診斷，并尋找積極有效的護理干預(yù)措施，對病人血糖控制、改善不良妊娠結(jié)局及提高病人生活質(zhì)量十分必要。近年來，國內(nèi)外對妊娠糖尿病護理干預(yù)的研究愈來愈多，筆者現(xiàn)就妊娠糖尿病病人護理干預(yù)研究現(xiàn)狀進行綜述如下，方便讀者對妊娠糖尿病的進一步研究。

1 護理干預(yù)的主要方式

1.1 集中管理、團隊管理 國外有研究資料報道，對妊娠糖尿病病人實施集中管理1年，在醫(yī)院開展團隊小組討論會，內(nèi)容包括：每周40min～50min的健身課程、討論健康促進方式、制訂飲食計劃、交流育兒經(jīng)驗。包括母乳喂養(yǎng)、如何在日常生活中鍛煉、避孕知識及其寶寶營養(yǎng)知識等28個話題，同時使用電子計步器作為一種激勵設(shè)備，每3個月咨詢1次營養(yǎng)專家，研究結(jié)果顯示可以顯著改善病人生活方式及幫助妊娠糖尿病病人控制體重［6，7］。

1.2 綜合護理干預(yù) 聯(lián)合使用飲食干預(yù)、運動干預(yù)、心理干預(yù)，并提供分階段性的孕期保健知識，如妊娠糖尿病知識和血糖的自我監(jiān)測、疾病防治知識，建立高危妊娠圍產(chǎn)卡登記及定期隨診記錄，進行糖尿病健康教育專題講座，提供電話咨詢和上門指導(dǎo)的個體化教育方法，可降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒并發(fā)癥的發(fā)生率，利于優(yōu)生優(yōu)育［8］。

1.3 營養(yǎng)治療學(xué)手段 個體化營養(yǎng)治療是美國糖尿病協(xié)會有關(guān)妊娠糖尿病實踐建議中強調(diào)的主要治療方法，合理飲食在妊娠糖尿病治療中發(fā)揮作用。合理的飲食控制可以降低新生兒窒息、早產(chǎn)、吸入性肺炎、高膽紅素血癥、巨大兒、妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，延緩妊娠期糖代謝異常孕婦脂代謝紊亂的發(fā)生［9］。糖尿病及糖尿病前期病人都需要依據(jù)治療目標接受個體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，營養(yǎng)治療應(yīng)包括提供足夠的熱卡和營養(yǎng)以滿足妊娠的需要，而且應(yīng)使母親的血糖達到已經(jīng)確定好的目標。研究顯示，營養(yǎng)治療對控制妊娠糖尿病病人血糖及糖化血紅蛋白水平療效顯著，有助于新生兒的安全誕生［10］。

1.4 健康教育路徑 臨床路徑能在保證醫(yī)療護理質(zhì)量的前提下，減少孕產(chǎn)婦的住院日，提高工作效率和病人滿意率［11］。有資料報道，健康教育路徑在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用效果肯定，增強了病人對疾病知識的掌握，有利于其較好地控制血糖、延長孕周、降低早產(chǎn)，值得臨床推廣［12］。

1.5 電話隨訪 電話隨訪是以血糖控制理想為目標，當(dāng)血糖過高或過低時提供治療性指導(dǎo)建議，電話隨訪能及時發(fā)現(xiàn)和修正孕產(chǎn)婦在執(zhí)行治療措施過程中存在的問題，因而能更好地控制病人的血糖，有效降低孕產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生和新生兒并發(fā)癥的發(fā)生。唐建敏等［13］通過建立門診護理檔案，由專業(yè)護士3d進行1次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解病人飲食控制、運動、血糖監(jiān)測情況及血糖水平，了解孕產(chǎn)婦體重及血壓變化等情況，顯著改善了病人血糖水平。為妊娠糖尿病病人提供從孕期持續(xù)到產(chǎn)后的連續(xù)電話干預(yù)還可以改善病人的體重狀況，幫助病人有效減肥［14］。其次也可以通過發(fā)送手機短信、E－mail以及學(xué)習(xí)網(wǎng)站進行交流學(xué)習(xí)，從而控制病人血糖［15］。

1.6 個性化護理 使用個體化的護理干預(yù)手段可以改善病人血糖水平和妊娠結(jié)局，病人采用個體化飲食治療，做到定時定量、平衡膳食，總能量控制，避免一些容易升高血糖的食物，如粥、胡蘿卜等［16］，根據(jù)孕婦的不同文化背景對妊娠糖尿病病人實施一對一的健康教育。

2 研究中存在的問題

2.1 護理干預(yù)問題 主要集中于妊娠糖尿病病人飲食、運動、血糖自我監(jiān)測方面，缺乏嚴謹設(shè)計的隨機對照實驗，且對妊娠糖尿病病人自我管理能力方面的研究較少，可能與缺乏特異性研究工具有關(guān)。同時使用專業(yè)心理方法減輕病人焦慮、抑郁的護理研究也較少。

2.2 評價指標問題 妊娠糖尿病護理干預(yù)的主要評價指標有生化指標：空腹血糖、餐后1h血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿酮體；妊娠結(jié)局（高血壓疾病、胎兒窘迫、巨大兒的發(fā)生率及剖宮產(chǎn)率）［17，18］；情緒管理：焦慮自評量表、抑郁自評量表、產(chǎn)后抑郁狀況量表、漢密爾頓抑郁量表［3，19，20］；生活 方式：國 外有學(xué)者基于Pender健康促進模式理論基礎(chǔ)，使用健康促進生活方式量表（HPLH）評價妊娠糖尿病病人健康促進生活方式的護理干預(yù)效果［21］。對病人知識知曉率方面的問卷多是研究者自設(shè)，缺乏較公認的妊娠糖尿病知識評估問卷。

3 建議和展望

3.1 早診斷、早管理 根據(jù)最新妊娠糖尿病的診斷標準對具有妊娠糖尿病高危因素的病人進行早篩查、早診斷、早管理，實現(xiàn)糖尿病的初級預(yù)防；對已經(jīng)確診為妊娠糖尿病病人，依據(jù)2012中國2型糖尿病防治指南［22］及借鑒科學(xué)有效的管理模式對其進行科學(xué)有效的健康管理。建立適合妊娠糖尿病護理管理的模式，降低與妊娠糖尿病相關(guān)的不良情緒，幫助病人控制血糖水平，改善妊娠結(jié)局，減少母嬰并發(fā)癥，促進母嬰健康，實現(xiàn)優(yōu)生優(yōu)育。

3.2 開發(fā)研究適合妊娠糖尿病健康管理的研究工具 有研究者認為，可以參考美國密西根糖尿病研究中心發(fā)展的糖尿病知識問卷（the diabetes knowledge test，DKT）［23］和密西根糖尿病管理評定量表（diabetes care profile，DCP）進行修改編制，DKT涉及飲食、運動、血糖監(jiān)測及胰島素4個方面。糖尿病管理評定量表是美國密西根糖尿病研究和培訓(xùn)中心發(fā)展的一套評估與糖尿病及其治療的心理社會因素有關(guān)的評定量表，包含關(guān)于糖尿病病人自我管理評估的6個副量表［24］。

3.3 關(guān)注妊娠糖尿病病人的心理護理 妊娠期心理問題主要是焦慮，特別是初產(chǎn)婦，Lydon等研究顯示，有40%的妊娠糖尿病病人伴有焦慮情緒，66.3%的孕婦出于對本身疾病及相關(guān)知識的不了解而引發(fā)緊張［17］，其主要的焦慮問題為擔(dān)心寶寶健康［18］。Gerda等［3，19］學(xué)者研究顯示，有明顯產(chǎn)前焦慮、抑郁的孕婦發(fā)生產(chǎn)后抑郁癥的比率是無焦慮、抑郁情緒的6倍，而病人的焦慮、抑郁負性情緒會使交感神經(jīng)興奮，釋放胰高血糖素，導(dǎo)致血糖升高，從而影響病人血糖的控制，妊娠期間的心理壓力又會增加死胎風(fēng)險率［22］，所以有必要對妊娠糖尿病病人進行心理問題評估并及時給予相應(yīng)的社會支持。

3.4 妊娠糖尿病未來應(yīng)關(guān)注的護理研究 關(guān)注門診初診妊娠糖尿病病人的護理管理；對妊娠糖尿病病人進行隨訪觀察其產(chǎn)后疾病的轉(zhuǎn)歸及進行護理干預(yù)措施長期效果的評價研究；借鑒成本效益評價方法來分析護理干預(yù)措施的有效性以及對減少病人后期醫(yī)療保健支出的作用。

3.5 加強醫(yī)院和社區(qū)的聯(lián)系與合作 我國學(xué)者的研究表明，“聯(lián)合早期防治妊娠糖尿病管理模式”，妊娠糖尿病病人可以得到及時診斷和治療，提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平，促進了孕婦保健與營養(yǎng)科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科的結(jié)合，同時提高了醫(yī)療機構(gòu)滿意度［20］。所以今后對妊娠糖尿病病人的健康管理研究應(yīng)注重對其實施連續(xù)護理干預(yù)服務(wù)，以期提高對這一疾病的預(yù)防保健。

［1］ 肖志飛，陳國東.我國妊娠糖尿病發(fā)病率增長迅速［N］.醫(yī)藥經(jīng)濟報，2009－10－15.

［2］ Lydon K，Dunne FP，Owens L，etal，Psychological stress associated with diabetes during pregnancy：A pilot study［J］.Ir Med J，2012，105（5）：26－28.

［3］ Gerda Trutnovsky，Thomas Panzitt，Eva Magnet，etal.Gestational diabetes：Women’s concerns，mood state，quality of life and treatment satisfaction［J］.The Journal of Maternal－Fetal and Neonatal Medicine，2012，25（11）：2464－2466.

［4］ Centers for Disease Control and Prevention.National diabetes fact sheet：National estimates and general information on diabetes and prediabetes in the United States，Atlanta，GA：US，department of heath and human services［R］.Centers for Disease Control and Prevention，2011：1.

［5］ 龔秋萍.妊娠糖尿病篩查的門診教育和護理［J］.中外健康文摘，2009，24（6）：166－167.

［6］ Cheung NW，Smith BJ，Henriksen H，etal.A group－based healthy lifestyle program for women with previous gestational diabetes［J］.Diabetes Res Clin Pract，2007，77（2）：333－334.

［7］ Clarissa Kripke.Intensive management of gestational diabetes［J］.Amrican Family Physician，2004，70（1）：84.

［8］ 吳鳳會，錢雷，孫長虹.綜合護理干預(yù)對妊娠糖尿病孕婦妊娠結(jié)局的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2011，18（12）：1939－1940.

［9］ 李慶桂，劉文惠，張元珍，等.妊娠期糖尿病病人治療依從性與妊娠結(jié)局的關(guān)系［J］.武漢大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2007（1）：126－128.

［10］ 武恩翠.加強妊娠糖尿病病人營養(yǎng)健康教育［J］.中外婦兒健康，2011（8）：435－436.

［11］ 高璐璐，沈玉蘭.健康教育路徑在妊娠糖尿病病人護理中的效果評價［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15（22）：54－55.

［12］ 蔣進英.健康教育路徑在妊娠期糖尿病病人中的應(yīng)用［J］.當(dāng)代護士（學(xué)術(shù)版），2011（8）：65－67.

［13］ 唐建敏，謝小華，鈕敏紅，等.電話隨訪在妊娠糖尿病孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代臨床護理，2011，10（5）：42－43.

［14］ Asslamira Ferrara，Tiffany Peng MA，Monique M，etal.A pregnancy and postpartum lifestyle intervention in women with gestational diabetes mellitus reduces diabetes risk factors［J］.Diabetes Care，2011，34：1519－1525.

［15］ Assiamira Ferrara，Samantha FE.Strategies for diabetes prevention before and after pregnancy in women with GDM［J］.Current Diabetes Reviews，2011 （7）：75－83.

［16］ 趙慶偉，國春玲，高巖，等.個體化的飲食干預(yù)與運動指導(dǎo)對妊娠糖尿病的影響［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2009，19（6）：60－61.

［17］ 邵繼紅，任香梅，黃水平，等.妊娠婦女心理狀態(tài)及其影響因素分析［J］.現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，36（14）：2634－2636.

［18］ 李群嬌，梁燕梅.妊娠糖尿病合并妊高征的心理護理干預(yù)研究［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，11（5）：191－192.

［19］ 李淑玉，王桂芬.產(chǎn)后抑郁癥的原因分析及預(yù)防對策［J］.齊魯護理雜志，2002，8（11）：807－808.

［20］ 馬金秀，陳笑.心理干預(yù)對妊娠糖尿病病人胰島素治療效果分析［J］.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（1）：36－37.

［21］ Wisborg K，Barklin A，Hedegaard M，etal.Psychological stressduring pregnancy and stillbirth：Prospective study［J］.Bri J Obstetrics Gynecology，2008，115（7）：882－885.

［22］ 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（十四）［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012（8）：9.

［23］ 鞠昌萍，孫子林，金暉，等.糖尿病自我管理培訓(xùn)指導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建及初期運用效果評價［J］.中國糖尿病雜志，2007，35（9）：789－790.

［24］ 陳靄玲.糖尿病病人自我管理水平和生存質(zhì)量的相關(guān)性研究［D］.廣州：中山大學(xué)，2005：1.