韓 夢，龐曉麗，崔 鋒

隨著社會的不斷進步，競爭的不斷加劇，護理工作中的心理應激日益成為人們關(guān)注的研究領(lǐng)域。護理人員長期工作在多種“應激源”作用的環(huán)境中，是職業(yè)暴露尤其是血源性暴露的高危群體［1］。目前，我國醫(yī)院血源性傳染病病人人數(shù)逐漸增加，醫(yī)務工作者尤其是護理工作者面臨的血源性暴露潛在風險不斷提高，它對護理人員身體及心理健康造成了直接威脅，既不利于病人的康復，又有礙于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)就護理人員血源性暴露及其心理應激反應的研究綜述如下。

1 血源性暴露

1.1 血源性暴露的研究概況 血源性暴露是指醫(yī)療單位或?qū)嶒炇夜ぷ魅藛T由于接觸病人含有傳染性病原體的血液或其他體液而造成的暴露［2］，主要包括銳器所致的經(jīng)皮損傷暴露和經(jīng)皮膚黏膜直接接觸暴露兩種途徑。世界衛(wèi)生組織估計，在3 500萬的醫(yī)務人員中，每年大約300萬人有經(jīng)皮暴露的風險，其中超過90%都發(fā)生在資源受限的國家中［3］。2009年，我國貴州省的23所醫(yī)院1 890名醫(yī)務人員中，銳器傷的發(fā)生率為64.07%，平均每年受傷2.82次/人［4］。國內(nèi)外研究均顯示，銳器傷是血源性暴露的主要途徑，護士是發(fā)生銳器傷的高危群體［5］，暴露率最高的地點是手術(shù)室，急診室次之［6，7］，大多數(shù)銳器傷發(fā)生在上午繁忙時段［8，9］，最常見的血源性暴露源為乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）及人類免疫缺陷病毒（HIV）［10］。我國有關(guān)護理人員血源性暴露的研究有很多，也取得了一定的成果，但研究方向大多局限在銳器損傷，對經(jīng)皮膚黏膜直接接觸暴露的情況還有待進一步研究；研究內(nèi)容多集中于暴露源、發(fā)生率、高危人群、原因及環(huán)節(jié)，較少涉及應對方法及干預性試驗研究。另外，總體樣本量較少，研究范圍還僅局限于某一省市或是某一醫(yī)院，缺乏大區(qū)域多樣本數(shù)據(jù)的收集及全國常模的建立。

1.2 血源性暴露的危險因素

1.2.1 護士自身因素 防護意識不足是增加血源性暴露的主觀因素，操作不規(guī)范，不能正確處理穿刺針頭是發(fā)生暴露的主要原因［6］。部分護理工作者在治療及操作過程中不能嚴格執(zhí)行戴手套、眼罩等防護制度，忽視正確的操作步驟［11］，養(yǎng)成不良的個人行為及操作習慣，存在血源性暴露發(fā)生的潛在風險。另外，護齡也直接影響針刺傷的發(fā)生，兩者呈負相關(guān)，低年資護士是血源傳播性疾病職業(yè)暴露發(fā)生最高危群體［6］。

1.2.2 工作性質(zhì)因素 長期超負荷工作也是導致護理人員血源性暴露的主要原因［12］。我國醫(yī)院護士人力資源配置嚴重不足，大約有86.2%的護士因缺編嚴重、超負荷工作產(chǎn)生嚴重的心理壓力［13］。目前我國醫(yī)患關(guān)系緊張，護士精神壓力大，加上治療時間比較集中，病人病情復雜多變。無論是體力上的消耗，還是精神上的高度緊張，都增加了護士血源性暴露的風險。

1.2.3 工作環(huán)境因素 搶救環(huán)境及繁忙的工作環(huán)境都會增加血源性暴露的危險，操作時光線不足、空間狹小、嘈雜或隨意放置針頭等也是針刺傷發(fā)生的重要原因之一［9］。急診科搶救工作繁忙緊張，環(huán)境嘈雜擁擠，病人病程短、發(fā)病急，病情復雜多變，半開放的搶救場所使護士的操作多處于病人家屬直視下，護士心理壓力增大，處于高度緊張狀態(tài)，導致該科室人均年銳器傷的發(fā)生次數(shù)顯著高于其他科室［14］。

1.2.4 教育及管理因素 血源性暴露問題近年來在我國越來越受到重視，但從教育到管理仍顯得力度不夠。我國護理教育體系中尚無有關(guān)護士職業(yè)防護課程，雖然部分院校開展了職業(yè)防護教育，但因沒有統(tǒng)一、系統(tǒng)的教材，實際效果令人不滿意［15］。醫(yī)院缺乏職業(yè)安全崗前培訓，只有16.9%急診工作人員的防護知識主要從醫(yī)院培訓中獲得［16］。護士發(fā)生血源性暴露后，醫(yī)院缺乏規(guī)范的上報監(jiān)控體系及相關(guān)心理支持系統(tǒng)。

2 護士血源性暴露后的心理應激反應

2.1 護士血源性暴露后心理應激的研究概況 心理應激是指機體在某種環(huán)境刺激作用下，由于客觀要求和應付能力不平衡，所產(chǎn)生的一種適應環(huán)境的緊張反應狀態(tài)。應激的結(jié)果分為消極應對和積極應對兩種。研究顯示，護理人員血源性暴露后多采取自責、退避等消極被動應對方式，而較少采取解決問題和求助等積極應對方式［17］，嚴重影響護理工作者身心健康及工作質(zhì)量。國內(nèi)進行有關(guān)護理人員心理應激反應的調(diào)查研究中多采用問卷調(diào)查法，常用的量表有癥狀自評量表（symptom checklist－90，SCL－90）［17，18］、簡易應對方式問卷［17－20］、創(chuàng)傷后應激障礙自評量表［21］等，這些量表均具有較高的信度及效度，通過對其調(diào)查結(jié)果進行統(tǒng)計學分析，為相關(guān)研究提供了有力的依據(jù)?？傮w來說，首先，國內(nèi)對于有關(guān)應激心理的研究方法還僅局限于回顧性問卷調(diào)查，很少有前瞻性試驗研究，缺乏系統(tǒng)及深入的縱向研究。其次，研究的內(nèi)容大多為護理人員面對多種應激源而出現(xiàn)的心理應激，或是某一科室護理人員針對某一應激源而出現(xiàn)的心理應激，缺乏對血源性暴露這一特定刺激產(chǎn)生的心理應激的研究，也缺乏不同科室之間的差異性比較。最后，應激一詞屬于心理學概念，但有關(guān)護士心理應激反應的研究大多是由護理工作者進行的，很少有心理學工作者的參與。

2.2 護士血源性暴露后的心理應激反應 醫(yī)務人員因職業(yè)暴露感染血源性疾病的風險日漸增加。目前我國醫(yī)院尚缺乏規(guī)范的上報制度、有效的支持體系及完善的咨詢系統(tǒng)，更是缺少專業(yè)的心理輔導，醫(yī)務人員尤其是護理人員在血源性暴露后極易產(chǎn)生心理障礙。胡聶等［22］對8名1個月～3個月內(nèi)發(fā)生針刺傷的護生進行質(zhì)性訪談，結(jié)果顯示，護生發(fā)生針刺傷后，會產(chǎn)生非常強烈的情緒變化和心理變化，主要表現(xiàn)為擔心、害怕、恐懼、哭泣及不知所措，其程度隨著針刺傷發(fā)生頻率的增多而降低。應菊素等［23］對北京市急診量前10位三級甲等醫(yī)院的454名急診護士進行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示大部分急診護士針刺傷后心理狀態(tài)為非常害怕卻消極無奈，與彭凌等［24］的調(diào)查結(jié)果基本一致。目前我國相關(guān)研究大多停留在護士發(fā)生血源性暴露后心理應激反應的簡單定性表述，如擔心、害怕、焦慮、恐懼等，對其程度缺乏定量研究。另外，研究很少涉及多次發(fā)生血源性暴露的具體心理應激變化、原因及其影響等方面。最后，針對護士血源性暴露后產(chǎn)生的心理應激，缺乏相關(guān)干預性措施的探討及實施，更缺乏心理學專業(yè)人士的參與及與心理學相關(guān)的干預性試驗研究。

3 防范措施

3.1 加強職業(yè)安全教育，提高自我防護意識 提高護士自身防護意識是減少血源性暴露的關(guān)鍵［6］。學校及醫(yī)院可通過集體宣教、專題講座、訂閱雜志、利用展板或宣傳冊及多媒體等方式［25］，對護生及護士進行有關(guān)職業(yè)防護知識、自身防護意識、操作技能、心理健康知識等的持續(xù)性培訓，規(guī)范其操作行為，改正不良的操作習慣，熟練掌握防護方法及職業(yè)暴露后的處理方法［16］，嚴格遵守操作流程及消毒隔離制度，注意正確規(guī)范的洗手和手消毒，并將防護知識納入考試內(nèi)容［26］，使全體護理人員充分意識到血源性暴露的危險性。

3.2 增加安全防護設施，改善醫(yī)療工作環(huán)境 醫(yī)院管理者要充分認識血源性暴露的危害性，創(chuàng)造安全健康的工作環(huán)境［25］。工作時配備必要的防護工具，如手套、口罩、護目鏡及隔離衣等，物品放置做到定位、定數(shù)、定時檢查，革新并推廣安全的醫(yī)療器械，加強銳器廢棄物處理及丟棄的管理。改善工作環(huán)境，操作時光線要充足，空間要寬敞［9］，工作繁忙而人員配備不足時，護士長能科學彈性排班，恰當安排班次及工作時間，實行人性化管理，減輕護理人員的工作壓力與緊張情緒。同時醫(yī)院也應加強人力資源管理，完善人員配置，逐步改善護患比例失調(diào)的狀況［12］。

3.3 建立健全相關(guān)規(guī)章制度，完善上報監(jiān)控體系 加強醫(yī)院感染管理制度的建立，為護士建立健康檔案［27］。對護生及新上崗的護士進行健康體檢，對工作在血源性暴露發(fā)生高?？剖遥ㄈ缡中g(shù)室、急診科、門診輸液室及傳染科等）的護理人員給予乙肝疫苗接種［28］，對在職人員定期組織體檢，對高危人員定期防治和檢查。醫(yī)院還應規(guī)范醫(yī)務人員暴露后的處理措施，完善職業(yè)防護上報制度和上報程序［29］，建立健全職業(yè)暴露登記制度評定系統(tǒng)，設立預防銳器損傷的預警機制，完善保險制度，醫(yī)院應加強與保險公司的溝通與合作，探索為醫(yī)務人員購買職業(yè)防護保險，為降低醫(yī)務人員職業(yè)風險提供更好的保障［30］。

3.4 提高護士的心理素質(zhì)，建立完善的支持體系 科室應營造良好舒心的工作氛圍，減少護理工作者精神及心理壓力，保持護理人員心情舒暢，豐富護士的業(yè)余生活，開展各種文體活動。醫(yī)院可在晉升職稱、獎金分配等方面，適當給予優(yōu)惠政策，減輕護士的后顧之憂，提高其生活待遇，激發(fā)其工作熱情，從而提高護理人員的心理素質(zhì)和心理承受能力［31］。對于已經(jīng)發(fā)生血源性暴露的護理人員，更要重視他們的心理變化及應激反應，建立完善的支持系統(tǒng)，關(guān)心暴露人員的心理狀況。護理人員職業(yè)暴露發(fā)生后多處于消極的心理狀態(tài)［24，25］，需要得到專家的心理咨詢，以緩解心理壓力，醫(yī)院應設立職工心理咨詢室，為暴露者提供心理支持，緩解其自責心理和對暴露的恐懼心理，指導其以正確的態(tài)度面對暴露［32］，護理管理者及同事應給予關(guān)心、愛護、幫助及心理支持，做好心理疏導，減少其心理傷害。

4 小結(jié)

血源性暴露及其心理應激是近年來護理人員日益關(guān)注的重要問題。護理人員的職業(yè)安全不僅關(guān)系自身的健康，而且影響醫(yī)療護理質(zhì)量。隨著我國血源性傳染疾病病人就診人數(shù)的不斷增多，作為發(fā)生血源性暴露高危群體的護士面臨的感染風險亦不斷增加，因此開展護士血源性暴露及其心理應激反應的研究勢在必行。只有在護士自身、學校相關(guān)部門、醫(yī)院管理部門和社會的共同努力下，建立一個完善健全的血源性暴露防護及上報監(jiān)測系統(tǒng)，才能從根本上保障護士的切身安全及身心健康，盡可能地減少血源性暴露的發(fā)生，減弱護理人員發(fā)生血源性暴露后消極的心理應激反應，促進護理專業(yè)的健康蓬勃發(fā)展，從而有利于整個醫(yī)療秩序的正常運行。

［1］陳紅巖，唐玉分.醫(yī)務人員職業(yè)暴露分析與預防［J］.中國醫(yī)院感染學雜志，2010，20（24）：3974－3976.

［2］陳利平，史蕾.護士血源性病原體職業(yè)暴露現(xiàn)狀［J］.全科護理，2013，11（1A）：75－77.

［3］Mbaisi E，Ng’ang’a Z，Wanzala P，etal.Prevalence and factors associated with percutaneous injuries and splash exposures among health－care workers in a provincial hospital，Kenya，2013［J］.The Pan African Medical Journal，Sevial online，2013，14：10.

［4］張詠梅，江智霞，酒井順子，等.醫(yī)務人員血源性職業(yè)暴露防護措施的應用研究［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（11）：1400－1402.

［5］孫伯英，李明艷.醫(yī)務人員血源性疾病防護教育調(diào)查研究［J］.中華護理雜志，2006，41（6）：562－564.

［6］張偉嫦，李堅玲，李健平，等.醫(yī)務人員經(jīng)血源傳播疾病職業(yè)暴露危險因素與預防［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（3）：104－106.

［7］Mohammad Hassan Kazemi Galougahi.Evaluation of needle stick injuries among nurses of Khanevadeh Hospital in Tehran［J］.Iran J Nurs Midwifery Res，2010，15（4）：172－177.

［8］楊廣清，賴蘭萍，張翠云，等.醫(yī)療行為中銳器損傷調(diào)查分析［J］.護理研究，2008，22（6）：1527－1528.

［9］林燕文，雷向華，許春嬋.護理人員發(fā)生針刺傷的原因分析及對策［J］.當代護士，2013，3：32－33.

［10］Leila Posenato Garcia，Luiz Augusto Fachini.Exposures to blood and body fluids in Brazilian primary health care［J］.Occupational Medicine，2009，59：107－113.

［11］Raghavendran S，Bagry HS，Leith S，etal.Needle stick injuries：A comparison of practice and attitudes in two UK District General Hospitals［J］.Anaesthesia，2006，61（9）：867－872.

［12］韋林燕，馬慧仙.輸液室護士針刺傷危險因素與防護的研究進展［J］.全科護理，2013，11（2B）：375－377.

［13］王小蘭，葉文琴，杜萍，等.上海市綜合醫(yī)院中心輸液室護理人力資源配置研究［J］.護理研究，2007，21（1A）：6－8.

［14］黃建英，蔡麗娜，黃建美，等.綜合醫(yī)院護士銳器傷影響因素調(diào)查分析［J］.護理學雜志，2007，22（5）：14－16.

［15］王英.護理職業(yè)防護教育現(xiàn)狀［J］.護理研究，2009，22（7A）：1787－1788.

［16］李玲.基層醫(yī)院急診科工作人員血源性疾病職業(yè)暴露防護知識調(diào)查［J］.護理研究，2008，22（11A）：2854－2856.

［17］何夏君，陳淑德，黃芳玲，等.護士職業(yè)暴露后心理狀態(tài)及應對方式分析［J］.護理學報，2010，17（1A）：71－72.

［18］李小好，尚桂蓮，黃慧.急診科護士在應激狀態(tài)下的應付方式與心理健康調(diào)查［J］.中國醫(yī)藥科學，2012，2（20）：164－165.

［19］方瓊，曾凡林.護理工作應激及應對研究［J］.護理研究，2004，18（8A）：1340－1342.

［20］朱玲，屠麗君.護士應對策略對其職業(yè)應激的影響研究［J］.護理學雜志，2012，27（18）：14－17.

［21］林琳，吳軼西，何國平.急診科護士職業(yè)創(chuàng)傷后應激障礙與應對方式的研究［J］.護理學雜志，2009，24（9）：3－5.

［22］胡聶，陳博，沈端端.護理專業(yè)學生針刺傷后真實感受的質(zhì)性研究［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：129－131.

［23］應菊素，徐國英，王晶，等.急診護士對針刺傷的認知及針刺傷后心理狀態(tài)的調(diào)查分析［J］.中華護理雜志，2004，39（3）：204－206.

［24］彭凌，鄭舟軍，周月華.醫(yī)務人員血源性傳染病職業(yè)暴露后心理調(diào)查及對策［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（1）：106－107.

［25］張光慧，趙慶華.護理人員職業(yè)暴露的研究進展［J］.護理研究，2006，20（8A）：1977－1979.

［26］洪海蘭，林春陽，徐偉萍.ICU護士的職業(yè)危險因素及防護對策［J］.護理研究，2004，18（2B）：292－293.

［27］陳紅巖，唐玉分.醫(yī)務人員職業(yè)暴露分析與預防［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（24）：3974－3976.

［28］馮衛(wèi)，邱淑華.采血護士職業(yè)暴露的原因分析及防護對策［J］.護士進修雜志，2012，27（7）：1177－1178.

［29］曹波，冉春麗，索瑤，等.104例醫(yī)務人員銳器傷的調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（3A）：600－604.

［30］周衛(wèi)，牛杰.護理職業(yè)風險研究進展［J］.護理研究，2010，24（3A）：756－757.

［31］任菊香.傳染科護士對職業(yè)危害采取的防護措施和緊急處理方案［J］.護理研究，2009，23（1B）：181－182.

［32］易宜芳，李映蘭.臨床護士針刺傷及針刺傷低報告現(xiàn)象的原因綜述［J］.中華護理雜志，2009，44（2）：182－284.