支軍龍

（陜西省藍(lán)田縣玉山醫(yī)院骨科 藍(lán)田710504）

鎖骨骨折占全身骨折的6%左右，各年齡均可發(fā)生，但以青壯年和兒童多見，約2/3多發(fā)生在鎖骨中外1/3段。治療上有保守治療、手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定等方法，各有其適應(yīng)證和優(yōu)勢(shì)。隨著中醫(yī)結(jié)合骨科和現(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展，間接復(fù)位經(jīng)皮閉合穿針治療兒童鎖骨骨折有了長(zhǎng)足的發(fā)展。我科自2009年10月～2013年6月采用手法復(fù)位閉合穿針微創(chuàng)治療兒童鎖骨骨折64例，取得較好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 64例中男45例，女19例；年齡5～14歲，平均年齡8歲；骨折部位：鎖骨中段39例，鎖骨外側(cè)段25例；骨折類型：橫斷骨折34例，斜形骨折22例，粉碎骨折8例；受傷至就診時(shí)間1 h～3 d，平均 1 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 器械準(zhǔn)備：大巾鉗3把，直徑1.5～2.5 mm克氏針若干，手搖骨鉆1把，克氏鉗1把，C型臂備用。患兒術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲。采用全麻或頸叢麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒仰臥位，患肩后側(cè)墊高，麻醉生效后消毒鋪巾。術(shù)者先“手摸心會(huì)”，結(jié)合X光片和手下的觸摸，在腦中形成鎖骨骨折斷端的立體形態(tài)及移位方向。用大巾鉗在遠(yuǎn)折端以外約1 cm處經(jīng)皮鉗夾鎖骨骨干，并向前適當(dāng)提起，經(jīng)皮插入一枚1.5 mm的克氏針，用針尖觸及骨折斷面中央的髓腔，手搖鉆裝上克氏針向外后方鎖骨走行方向鉆入髓腔，從肩膀后穿出皮膚。取下手搖鉆后用克氏鉗將針尾剪成斜面，并通過肩后把斷端的針尾調(diào)到與骨折端平齊。再通過手摸，明確近斷端的位置后，在近側(cè)斷端以內(nèi)1 cm處經(jīng)皮用大巾鉗鉗夾骨折近端。術(shù)者左右手配合，在C型臂的監(jiān)視下“回旋端提”復(fù)位骨折。復(fù)位滿意后助手用手搖鉆將已打入的遠(yuǎn)折端克氏針鉆入近端髓腔。此時(shí)可以用手摸檢查骨折的對(duì)位情況，利用巾鉗向上提拉檢查骨折端的穩(wěn)定情況。達(dá)到滿意后折彎針尾，埋于皮下，無菌敷料包扎針孔。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢用前臂吊帶懸吊，2 d后開始肘腕鍛煉，2周后開始肩部鍛煉，逐步加大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。4～6周根據(jù)X片表現(xiàn)局麻下取出克氏針。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 依照X線片表現(xiàn)、功能恢復(fù)及外觀情況進(jìn)行評(píng)定。優(yōu)：骨折解剖復(fù)位，愈合好，功能正常，局部外形平整，無壓痛。良：骨折近解剖復(fù)位，愈合好，功能正常，局部外形平整，無壓痛。尚可：骨折錯(cuò)位1/3或輕度成角愈合，局部手摸有輕隆起，活動(dòng)后偶有不適。差：骨折重疊移位，畸形愈合或不愈合，局部手摸有臺(tái)階感，肩關(guān)節(jié)不適[1]。

1.4 治療結(jié)果 本組64例，經(jīng)過3個(gè)月～1年的隨訪，按以上標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)39例，良22例，尚可2例，1例術(shù)后1周拍片，因骨折碎塊移位，家長(zhǎng)無法接受，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)治療后痊愈。總優(yōu)良率95.3%，總有效率98.4%。

2 討論

兒童鎖骨骨折是肩部常見的骨折，治療方法很多。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為兒童再塑形能力較強(qiáng)，對(duì)復(fù)位要求不高，故以非手術(shù)治療為主[2]。實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)有很多X片看起來移位嚴(yán)重的骨折經(jīng)手法整復(fù)后對(duì)位良好，但移開手指后又發(fā)生移位，難以維持?！?”字繃帶固定力量非常有限，且患兒不適，很難配合，最后復(fù)位丟失，導(dǎo)致鎖骨骨折畸形愈合或延遲愈合。章先炎等[3]認(rèn)為鎖骨骨折復(fù)位不良，不僅影響美觀，而且鎖骨的承載能力下降，并可誘發(fā)肩鎖和胸鎖關(guān)節(jié)的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎?，F(xiàn)代社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)醫(yī)療的要求越來越高，對(duì)兒童有移位鎖骨骨折的保守治療，已不能完全適應(yīng)臨床需要。開放復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定復(fù)位良好，固定可靠，但因鎖骨的構(gòu)造和位置，其對(duì)骨折端血供的影響和局部瘢痕的美觀問題也日益被重視。手法復(fù)位閉合穿針微創(chuàng)治療鎖骨骨折綜合了兩種方法的優(yōu)點(diǎn)，為兒童鎖骨骨折的治療提供了第三種選擇。筆者在應(yīng)用中有以下幾點(diǎn)體會(huì)：

2.1 明確適應(yīng)證 保守治療適用于沒有移位或移位輕微的骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定可以較好地顯露骨折端，利于復(fù)位，適用于粉碎較重、移位明顯的骨折。據(jù)我們觀察，兒童鎖骨骨折以青枝或橫斷、斜行骨折為多，如沒有過于強(qiáng)大的外力，較少出現(xiàn)第三骨折塊。且鎖骨全段均位于皮下，手可以捫及，這都為微創(chuàng)治療鎖骨骨折提供了契機(jī)。兒童鎖骨骨折中外1/3、橫斷、斜行或有移位不太遠(yuǎn)的第三骨塊的，均適用手法復(fù)位閉合穿針微創(chuàng)治療。

2.2 明確優(yōu)勢(shì) 手法復(fù)位閉合穿針具有局部無瘢痕、對(duì)骨折端血供影響小、固定相對(duì)可靠的優(yōu)點(diǎn)。但其對(duì)粉碎塊無法有效固定，且單根克氏針抗旋轉(zhuǎn)、抗分離力量均不足。這在年齡偏大、體格健壯的男童患者中尤要注意。

2.3 明確注意事項(xiàng) （1）在合理選擇病例的基礎(chǔ)上作好醫(yī)患溝通，使患兒家長(zhǎng)能明白本療法的優(yōu)缺點(diǎn)，如術(shù)中復(fù)位不成功或術(shù)后發(fā)生移位，能理解后繼治療。（2）術(shù)后患肢必須堅(jiān)持懸吊，不能給骨折端過大的應(yīng)力。術(shù)后鍛煉應(yīng)在醫(yī)生護(hù)士的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，不可過急。本組病例中有1例患兒出院后不懸吊，10 d后復(fù)診時(shí)骨折端有約8°成角，手法試行按壓復(fù)位無效，必須引起高度重視。

[1]楊茂清,朱惠芳,于述國(guó),等.端提回旋復(fù)位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折253例臨床觀察[J].中醫(yī)正骨,1994,6(1):18

[2]王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001.501

[3]章先炎,楊茂清,孫繼澤,等.鎖骨復(fù)位的三維力學(xué)分析[J].醫(yī)用生物力學(xué)雜志,1994,9(1):26-28