賴麗英，呂立珍，張琳娜，祝麗平

隨著研究和認(rèn)識不斷深入，營養(yǎng)支持的首選途徑由20世紀(jì)70年代的靜脈營養(yǎng)轉(zhuǎn)變?yōu)槟c內(nèi)營養(yǎng)。鼻飼是腸內(nèi)營養(yǎng)重要的手段和途徑，而鼻飼的患者尤其是意識障礙者如何預(yù)防誤吸和吸入性肺炎的發(fā)生成為亟待解決的問題。《臨床營養(yǎng)應(yīng)用指南——腸內(nèi)營養(yǎng)部分》指出:“意識障礙者尤其是格拉斯哥昏迷量表 (GCS)評分＜9分以及老年患者鼻飼前翻身、吸凈呼吸道分泌物能降低誤吸發(fā)生率”［1］。本研究旨在探討鼻飼前吸凈呼吸道分泌物對預(yù)防誤吸的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年6月—2012年6月我院收治的需長期鼻飼給予營養(yǎng)支持的患者40例作為觀察組，其中男23例，女17例;年齡69～97歲，平均82.7歲;腦梗死后遺癥18例，老年癡呆8例，帕金森病5例，進行性核上性麻痹1例，氣管切開3例，晚期癌癥2例，腦創(chuàng)傷導(dǎo)致植物生存狀態(tài)2例，中毒導(dǎo)致植物生存狀態(tài)1例;GCS評分＜9分。另選取2011年6月之前我院收治的需長期鼻飼給予營養(yǎng)支持的患者40例作為對照組，其中男25例，女15例;年齡63～95歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法 對照組采取傳統(tǒng)鼻飼流程:(1)體位擺放:鼻飼前床頭抬高30°～60°，患者頭偏向一側(cè)，鼻飼后0.5～1.0 h盡量保持體位相對穩(wěn)定［2］;(2)鼻飼前檢查胃殘留量:回抽胃內(nèi)容物，若胃內(nèi)容物無異常則要打回胃內(nèi)，若殘留量＞上次灌注量的50%則暫停鼻飼［3］;(3)控制推注速度、量:推注速度為10～30 ml/min，200～300 ml/次，10～15 min推完。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施優(yōu)化鼻飼流程:(1)檢查鼻飼前引起腹內(nèi)壓增高的操作是否完畢或有利于痰液稀釋或排出的護理操作是否完善，如翻身、拍背、吸痰、霧化吸入、機械輔助排痰等。確保患者鼻飼前均能進行翻身、拍背，并檢查口腔內(nèi)是否有分泌物，聽診氣管內(nèi)是否有痰，盡量吸凈患者口腔、咽部分泌物及呼吸道內(nèi)痰液;(2)口腔護理，2次/d。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 誤吸判斷標(biāo)準(zhǔn) 鼻飼前無嘔吐、嗆咳、咳嗽癥狀，鼻飼過程中發(fā)生嗆咳、喘憋、呼吸加快、口唇發(fā)紺、口腔或鼻飼管中有鼻飼液殘留物，鼻飼后2 h吸痰發(fā)現(xiàn)痰液中有鼻飼殘留物，排除痰堵等呼吸系統(tǒng)的病情變化［4］。

1.3.2 吸入性肺炎的診斷 病情變化前有明確誤吸史或可疑誤吸史，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、頻繁嗆咳等癥狀，迅速發(fā)病，24 h后胸片上有新肺浸潤病灶并伴有下列任何兩種表現(xiàn)即可確診:發(fā)熱≥38.5℃，咳膿痰或痰量明顯增多，肺部新出現(xiàn)濕啰音或肺實變體征，白細(xì)胞計數(shù)或中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)升高［5］。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組誤吸發(fā)生率為25.0%(10/40)，吸入性肺炎發(fā)生率為20.0%(8/40);觀察組誤吸發(fā)生率為5.0%(2/40)，吸入性肺炎發(fā)生率為5.0%(2/40)。觀察組誤吸發(fā)生率和吸入性肺炎發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

老年人由于咀嚼、吞咽功能退化，疾病和藥物影響，長期臥床等各種原因，已成為發(fā)生誤吸的高危人群，特別是食管平滑肌松弛，胃腸道功能減退，使食物排空時間延長，當(dāng)體位改變或腹內(nèi)壓增大時可發(fā)生食物反流。再加之意識障礙的患者會厭功能不全及咳嗽反射減退是發(fā)生誤吸的根本原因［6］。傳統(tǒng)認(rèn)為誤吸與腹內(nèi)壓增高造成反流有關(guān)，然而更多時候卻忽視了隱性誤吸存在，本研究重點在于探討口腔分泌物及痰液造成隱性誤吸對吸入性肺炎的影響。特別是創(chuàng)傷后昏迷患者咳嗽反射的減退，口腔內(nèi)的分泌物或痰液誤吸入氣管時常無咳嗽等癥狀，不易發(fā)現(xiàn)誤吸［7］，故重在預(yù)防。而且胃管的留置更進一步減弱了咽反射［8］，所以鼻飼前清理呼吸道及口腔內(nèi)的分泌物就顯得尤為重要。

處于昏睡、昏迷狀態(tài)的患者，特別是老年患者，因咽部感覺遲鈍、咳嗽反射減弱或消失、吞咽困難、無力吞咽反流至口腔的胃腸液從而使液體吸入氣管。這種情況下，誤吸的可能性和嚴(yán)重程度均會大大增加［9］。本研究選取GCS評分＜9分的老年患者作為研究對象，結(jié)果表明清理呼吸道及口腔分泌物對意識障礙患者鼻飼時預(yù)防吸入性肺炎具有重要意義。

誤吸入氣道的物質(zhì)有3種:口咽細(xì)菌、微粒物質(zhì)或酸性胃內(nèi)容物［10］。將口腔、咽部分泌物中的細(xì)菌誤吸入氣道是老年患者發(fā)生吸入性肺炎的重要危險因素。因此，護理人員及時清除口腔內(nèi)的分泌物，做好口腔護理對于預(yù)防吸入性肺炎十分重要。

因此，對于老年長期鼻飼患者，特別是意識障礙者，需警惕隱性誤吸的發(fā)生，做好口腔護理工作，在鼻飼前務(wù)必吸凈口腔及氣管內(nèi)的分泌物和痰液，嚴(yán)格遵守《臨床護理營養(yǎng)指南》，降低吸入性肺炎的發(fā)生。

1 彭南海，高勇.臨床營養(yǎng)護理指南［M］.南京:東南大學(xué)出版社，2012:16.

2 董春輝，馬蘭軍，張建華，等.臥床高齡鼻飼患者進餐體位與吸入性肺關(guān)系的探討［J］.中華護理雜志，2001，36(1):212 －221.

3 孫云.循證護理在預(yù)防老年鼻飼患者誤吸中的應(yīng)用 ［J］.中國實用醫(yī)藥，2012，7(24):237－238.

4 邵翠霞，劉艷云，趙迎節(jié).鼻飼患者誤吸的原因分析及護理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(13):1860，1869.

5 劉昌起.呼吸疾病治療學(xué) ［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2000:419－426.

6 黃選兆.老年人吞咽功能障礙 ［J］.臨床耳鼻喉科雜志，2001，15(8):381－383.

7 程艷爽，王建榮.鼻飼病人易發(fā)誤吸的原因及預(yù)防研究進展［J］.中華護理雜志，2004，39(8):618－620.

8 恒秀梅，宋濤，卞玉琴，等.昏迷病人的鼻飼體位與吸入性肺炎［J］.前衛(wèi)醫(yī)藥雜志，1999，16(1):53.

9 李文雄，陳惠德.SICU老年外科患者獲得性肺部感染及其相關(guān)性獨立危險因素的研究［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1999，9(2):71.

10 DeLegge MH.Aspiration pneumonia:incidence，mortality，and atrisk populations［J］.JPEN J Parenter Enteral Nutr，2002，26(6 Suppl):S19－S24.