劉 燕，楊曉麗，高愛梅(山西省人民醫(yī)院兒科，太原 030012)

肺炎支原體是兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎的常見病原體，其所引起的肺外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎、心包炎、肝損害、溶血性貧血及中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥已被我們熟知，但多不嚴重，病程經(jīng)過良好。支原體感染還可導(dǎo)致各個部位栓塞并發(fā)癥，近年來報道病例逐漸增多。本文介紹1例支原體肺炎合并肺栓塞，左下肢靜脈血栓，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患兒男，6歲，因“發(fā)熱、咳嗽2周，左下肢腫痛2 d”入院。患兒兩周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫波動于39°，最高達40°，伴頭暈、惡心、咳嗽、咳痰等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院診斷“急性支氣管炎”，先后予“頭孢曲松鈉、阿奇霉素、哌拉西林”等治療，患兒發(fā)熱、咳嗽均無緩解，并逐漸出現(xiàn)呼吸困難、左下肢腫痛，故轉(zhuǎn)入我院。

患兒既往體健，否認結(jié)核接觸史。第一胎第一產(chǎn)，足月出生，按計劃疫苗接種。

入院查體:T 39.5°，P130 次/min，R45 次/min，BP 90/60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，體重20 kg。營養(yǎng)發(fā)育可，神志清，精神欠佳，中毒貌。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。呼吸急促，鼻扇，三凹征陽性，口周略發(fā)紺，咽部充血。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸動度均減低，雙肺呼吸音低，未聞及啰音。心音有力，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下均未觸及。左下肢腫，張力不高，小腿肌群壓痛，股靜脈走行壓痛，皮溫正常，足背動脈搏動好，右下肢無腫痛，活動正常。神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。卡疤(+)。

入院檢查:①實驗室常規(guī)化驗:血常規(guī)示W(wǎng)BC 13.92×109/L，N 93.5%，L 6%，E 0.5%，Hb 87 g/L。CRP 149 mg/L，ESR 21 mm/h。②生化及免疫檢查:血支原體抗體1∶640(+)，狼瘡抗凝物(－)，ANA系列均陰性。抗磷脂抗體IgM(+)。血漿蛋白C活性55%(正常70%－130%);血氣分析示:PH 7.512，PaO228.1 mmHg，PaO262.7 mmHg，AB 22.1 mmol/L。T細胞亞群及 IgA、IgG、IgM 均正常。血生化示:CK-MB 35.6 IU/L，LDH 1 005.9 IU/L，均升高，肝腎功能、電解質(zhì)均正常。③凝血功能系列:血漿凝血酶原時間(PT)16.3 s，血漿凝血酶原國際標準化比率(INR)1.4，活化部分凝血活酶(APTT)38.9 s，纖維蛋白原(FDP)3.57 g/L，D－D 二聚體＞5 250 ng/ml。④其他:PPD 72 h陰性;胸片示雙肺大片狀高密度影;痰培養(yǎng)陰性;肺部CT及肺動脈造影(CTA):雙肺下葉見楔形軟組織密度影，尖端指向肺門，周圍見絮狀模糊陰影，部分病變強化不明顯，且內(nèi)部見點狀血管影及支氣管充氣征;右肺肺動脈及左肺下葉肺動脈分支管腔內(nèi)可見多發(fā)低密度充盈缺損。心臟彩超示心臟結(jié)構(gòu)及功能均未見異常。心電圖示竇性心動過速。下肢血管超聲:左髂外動脈、股總靜脈、股淺靜脈及大隱靜脈近端血栓形成，左腘靜脈、脛后靜脈血流緩慢。腹部彩超及血管彩超示未見異常。

入院后診治過程:入院后根據(jù)患兒發(fā)熱，咳嗽，胸部X線，血支原體抗體陽性，診斷支原體肺炎。結(jié)合患兒發(fā)熱明顯，咳痰，CRP明顯升高，不除外細菌感染，予頭孢曲松鈉聯(lián)合紅霉素抗感染。甲強龍1－2 mg/kg減輕炎性反應(yīng)。根據(jù)患兒胸痛、呼吸困難，CTA示右肺及左肺下葉肺動脈分支多發(fā)栓塞，下肢血管彩超示左下肢靜脈血栓，結(jié)合凝血功能示高凝狀態(tài)，考慮肺栓塞、左下肢靜脈血栓診斷明確。入院第5天，予低分子肝素鈣2 000 U Q12 h皮下注射，第10天起加用華法林口服，初始劑量1.25 mg，1次/d，根據(jù)PT及INR調(diào)整劑量逐漸加至2.5 mg，1次/d。同時左下肢抬高，制動，加強支持治療。出院后4個月時患兒無任何不適主訴，肺部CT示雙肺實變基本吸收，抗磷脂抗體陰性，血漿蛋白C活性70%，貧血糾正。7個月左下肢血管彩超示未見異常，停用華法林。

最后診斷:支原體肺炎，肺栓塞，左下肢靜脈血栓。

2 討論

肺炎支原體是近年來學齡兒童及青少年社區(qū)獲得性肺炎主要病原體之一，常有肺外并發(fā)癥(如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、心包炎、關(guān)節(jié)炎、肝炎、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、橫斷性脊髓炎等)［1］，但多不嚴重，病程經(jīng)過良好。肺部并發(fā)癥通常較嚴重，包括胸腔積液、氣胸、肺膿腫、彌漫性肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至呼吸窘迫綜合征等［2］。文獻檢索發(fā)現(xiàn)，國外自1981年Ducloux首次報道肺炎支原體感染合并股動脈血栓以來，陸續(xù)有頸內(nèi)動脈血栓、脾栓塞、腦栓塞、心肌梗死等報道［3－9］。國內(nèi)王維等［10］報道3例MP感染致右大腦中動脈梗死病例，蘇海燕等［11］報道1例MP感染合并肺栓塞病例，楊世偉等［12］報道MP感染合并左腎動脈及下肢動脈栓塞各一例。

本例患兒為學齡期兒童，急性起病，病初表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難，下肢腫痛，影像學提示肺炎，結(jié)合病原學檢查，考慮支原體肺炎明確?；純篋－D二聚體增高，下肢血管彩超示血栓形成，肺動脈血管造影證實肺栓塞，抗凝治療有效，故肺栓塞、下肢靜脈血栓形成明確。肺栓塞癥狀有呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、煩躁不安甚至咯血、心悸等，主要體征包括呼吸急促、心動過速、血壓變化、發(fā)紺、頸靜脈充盈、肺部聞及哮鳴音、胸腔積液等［13］。上述癥狀常被認為是肺炎引起，難以引起臨床醫(yī)生重視。本例患兒胸痛等癥狀不明顯，血流動力學穩(wěn)定，可能與栓子小有關(guān)。因此，支原體肺炎經(jīng)抗感染治療后病情持續(xù)惡化時要考慮肺栓塞及其他器官栓塞的可能，對存在高凝狀態(tài)具有血栓形成可能的患兒，需要加強輔助檢查的監(jiān)測。

支原體感染引起血栓的原因，近年來逐漸得到大家的關(guān)注，但發(fā)病機制尚不清楚，可能與感染后介導(dǎo)的免疫損害有關(guān)［14，15］。由于MP的膜蛋白和糖脂與人體的心、肝、肺、腦、腎及平滑肌組織存在部分共同抗原，當MP感染后產(chǎn)生相應(yīng)抗體，形成免疫復(fù)合物激活補體，產(chǎn)生中性粒細胞趨化因子，吸引大量白細胞侵入病變部位，釋放大量炎性介質(zhì)和溶酶體酶，引起靶器官炎性損傷，導(dǎo)致呼吸道及肺外其他靶器官病變，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。體外研究發(fā)現(xiàn)包括支原體在內(nèi)的一些支原體產(chǎn)生多聚糖，可通過人體單核細胞誘導(dǎo)促凝血的發(fā)生導(dǎo)致一種高凝狀態(tài)［16］。全身高凝狀態(tài)可激活化學介質(zhì)(如補體)引起血栓性血管栓塞，血管內(nèi)血栓形成雖發(fā)生率低，但可致殘甚至死亡，故需提高對合并血栓性疾病的認識。與文獻報道相似［5，6，8－12］，本例患兒存在抗磷脂抗體(antiphospholipid antibody，APL)陽性和血漿蛋白C活性下降，經(jīng)過抗凝治療后發(fā)現(xiàn)APL轉(zhuǎn)陰，蛋白C活性恢復(fù)，提示這些促凝因素可能與MP感染有關(guān)，且肺炎合并血栓患者中存在較高比例的抗磷脂抗體陽性。APL是一種以血小板和內(nèi)皮細胞膜上的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，與血栓形成有關(guān)，常見于系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他自身免疫性疾病。研究認為，APL可與自身組織起免疫反應(yīng)從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷。支原體感染可以導(dǎo)致短暫的抗磷脂抗體升高，這是形成栓塞的原因之一。在感染情況下，血管內(nèi)皮細胞損傷聯(lián)合血流緩慢及高凝狀態(tài)等共同作用下，導(dǎo)致血栓形成，梗死發(fā)生在不同部位可引起相應(yīng)的損傷。

對于MP感染合并血栓的治療，在抗感染基礎(chǔ)上，加用小劑量糖皮質(zhì)激素抗炎、阿司匹林、丹參、低分子肝素、華法林抗凝、鏈激酶溶栓、血漿置換等均有報道，預(yù)后差別較大，主要與病變類型及程度有關(guān)。此外，也有接受外科手術(shù)治療的報道，如下肢動脈切開取栓術(shù)［12］，體外循環(huán)下右心室取栓術(shù)［9］，及為防止血栓脫落致肺栓塞行永久性下腔靜脈內(nèi)濾器植入［17］等手術(shù)，預(yù)后較好。

總之，雖然MP感染導(dǎo)致血栓形成不多見，但對難治性MP肺炎，尤其是發(fā)熱時間長、CRP明顯升高、APL陽性的患者，及有栓塞危險因素的患兒，如先天性遺傳因素，如抗磷脂抗體綜合征，蛋白C、蛋白S缺陷，以及繼發(fā)ATⅢ、蛋白C、蛋白S活性一過性下降的可能者，應(yīng)充分認識發(fā)生栓塞的潛在危險，注意檢測D－二聚體，結(jié)合影像學檢查及時發(fā)現(xiàn)栓塞，早發(fā)現(xiàn)，早治療，降低病死率及致殘率。

［1］Natria M.Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia［J］.J Infect Chemother，2010，16:162－169.

［2］Youn YS，Lee KY，Hwang JY，etal.Difference of clinical features in childhood Mycoplasma pneumoniae pneumonia［J］.BMCPediatr，2010，10:48.

［3］Ducloux G，Defaux D，F(xiàn)olliot JP，etal.Femoral artery thrombosis associated with Mycoplasma pneumoniae infection［J］.LARC Med，1981，1:42－44.

［4］Van Dyke DC，Eldadah MK，Bale JF Jr，etal.Mycoplasma pneumonia-induced cerebral venous thrombosis treated with urokinase［J］.Clin Pediatr(Phila)，1992，31:501－504.

［5］Graw-panzer KD，Verma S，Rao S，etal.Venous thrombosis and pulmonary embolism in a child with pneumonia due to Mycoplasma pneumonia［J］.J Natl Med Assoc，2009，101:956－958.

［6］Witmer CM，Steenhoff AP，Shah SS，etal.Mycoplasma pneumoniae，splenic infarct，and transient antiphospholipid antibodies:a new association［J］.Pediatrics，2007，119:e292－e295.

［7］Joo CU，Kim JS，Han YM.Mycoplasma pneumoniae induced popliteal artery thrombosis treated with urokinase［J］.Postgrad Med J，2001，77:723－724.

［8］Brown SM，Padly S，Bush A，etal.Mycoplasma pneumonia and pulmonary embolism in a child due to acquired prothrombotic factors［J］.Padiatric Pulmonol，2008，43:200－202.

［9］Nagashima M，Higaki T，Satoh H，etal.Cardiac thrombus associated with Mycoplasma pneumonia infection［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2010，11:849－851.

［10］王維，申昆玲.肺炎支原體合并腦梗死三例分析［J］.中華兒科雜志，2009，47(12):946－949.

［11］蘇海燕，張海鄰.支原體肺炎合并肺栓塞一例臨床分析［J］.中華兒科雜志，2012，50(2):151－154.

［12］楊世偉，秦玉明.肺炎支原體感染致動脈血栓二例［J］.中華兒科雜志，2013，51(10):543－545.

［13］張莉，申昆玲.肺栓塞［M］//江載芳.實用小兒呼吸病學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:48－462.

［14］Natria M.Pathogenesis of neurologic manifestations of Mycoplasma pneumonia infection［J］.Pediatr Neurol，2009，41:159－166.

［15］Sotgiu S，Pugliatti M，Rosati G，etal.Neurological disorders associated with Mycoplasma pneumonia infection［J］.Eur J Neurol，2003，10:165－168.

［16］Miragliotta G，F(xiàn)umarola D.Intravascular coagulation and Mycoplasa pneumonia infection［J］.Lancet，1988，1(8570):243.

［17］Senda J，Ito M，Atsuta N，etal.Paradoxical brain embolism induced by Mycoplasma pnuemoniae infection with deep venous thrombus［J］.Intern Med，2010，49:2003－2005.