張俊平，馬建平

(山西省陽泉煤業(yè)集團第三醫(yī)院泌尿外科，陽泉 045008)

后尿道損傷最常見于骨盆骨折，而骨盆骨折最常見的致傷原因是由于車禍、煤礦所致塌方、埋壓、其他原因的擠傷或從高處墜落，由于男性后尿道下方有尿生殖膈，因恥骨前列腺韌帶等關(guān)系，前列腺部活動度較小，當骨盆骨折時，骨盆環(huán)前后徑增大，左右徑變小，或前后徑變小，左右徑增大，特別是不穩(wěn)定骨折時恥骨支、恥骨聯(lián)合等發(fā)生移位或是尿生殖膈發(fā)生撕裂，易造成最為薄弱的尿道膜部發(fā)生斷裂，也可由骨折斷端直接刺破尿道，損傷的嚴重程度及后尿道移位方向與暴力的作用強度、方向及病人受傷時的狀況有關(guān)。

現(xiàn)將我院2008－05～2013－05收治的22例骨盆骨折合并后尿道斷裂的手術(shù)體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2008－05～2013－05共收治骨盆骨折合并后尿道斷裂22例，均為男性，年齡20－60歲，井下冒頂砸壓10例，擠傷6例，車禍4例，高處墜落摔傷2例。

后尿道斷裂按損傷累及范圍進行分型(Campbell Urology 1998)，可分為三型:Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型［1］。按損傷后的病理變化分為三期:損傷期、炎癥期和狹窄期［2］。22例患者按照損傷累及范圍進行分型(Campbell Urology 1998)，其中Ⅱ型20例，Ⅲ型2例;手術(shù)方式根據(jù)患者受傷的嚴重程度、骨盆骨折的嚴重程度、是否合并腹腔臟器損傷以及結(jié)合患者生命體征是否平穩(wěn)情況，分別采用Ⅰ期或Ⅱ期手術(shù)以及不同的手術(shù)方式:尿道會師術(shù)、尿道吻合術(shù)、尿道拖入術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

本組病例均采用腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.1 尿道會師術(shù) 若患者骨盆骨折合并后尿道斷裂，生命體征較平穩(wěn)，留置尿管不能經(jīng)尿道置入膀胱，需急診解決尿潴留問題，采用尿道會師術(shù)。

手術(shù)步驟:取下腹正中切口，依次切開皮膚、皮下、腹白線，上推腹膜反折，注射器穿刺回抽有尿液，證實為膀胱，切開膀胱，檢查膀胱壁有無挫傷，膀胱內(nèi)是否合并其他病變，如膀胱結(jié)石、息肉、腫瘤等情況，雙側(cè)輸尿管口噴尿情況，如果合并存在可以一并處理的病變，可向患者家屬交代并取得其同意后，予以處理，然后自尿道外口伸入尿道探子，尿道內(nèi)口處伸入食指引導下將尿道探子伸入膀胱，尿道探子連接一橡膠管，將其自尿道內(nèi)口處向尿道外口處牽出，然后將此橡膠管連接22#Foley’s三腔尿管，將尿管自尿道外口引入膀胱，氣囊注水20 ml，適度牽引，重建尿道連續(xù)性，然后膀胱內(nèi)置16#Foley’s兩腔尿管自切口引出，1號可吸收線縫合膀胱，三腔尿管接生理鹽水沖洗，膀胱造瘺管接引流袋，若懷疑腸管損傷，則待關(guān)閉膀胱后，可向上延長切口，切開腹膜，入腹探查腸管有無損傷，如有損傷可視具體情況予以處理，可請普外科會診協(xié)助處理。本組病例5例切開腹膜探查，均見有不同程度的乙狀結(jié)腸漿膜及系膜損傷，未見腸管破裂情況。術(shù)后廣譜抗生素預防感染，保持導尿管及膀胱造瘺管引流通暢，如有血尿，需用無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，恥骨后引流一般術(shù)后3－4 d拔除，術(shù)后6周拔除導尿管，若排尿通暢，2－3 d后拔除膀胱造瘺管，若排尿不暢，定期行尿道擴張。

1.2.2 后尿道吻合術(shù) 若患者盆腔骨折較重，部分患者且合并直腸損傷，生命體征不平穩(wěn)，留置尿管不能經(jīng)尿道置入膀胱，需急診解決尿潴留問題，急診行恥骨上膀胱穿刺造瘺以解決尿液引流問題，待3－6個月后再行后尿道吻合術(shù)。

手術(shù)步驟:患者取截石位，腹部及會陰手術(shù)組同時手術(shù)，取下腹部正中切口及會陰部倒U型切口，切開會陰部皮膚、皮下，清除血腫，暴露球海綿體肌，切開球海綿體肌，暴露尿道，自尿道口插入導尿管，即可找到尿道遠側(cè)斷端，同時下腹部正中切口暴露并切開膀胱，吸盡尿液，用一粗尿道探子從尿道內(nèi)口向尿道遠側(cè)插入，暴露尿道近側(cè)斷端，兩側(cè)尿道斷端各游離1 cm左右，修剪整齊后，用4－0微喬線間斷縫合尿道，并置18#導尿管，絲線間斷縫合球海綿體肌，并置橡皮引流條，縫合會陰部切口，恥骨上膀胱造瘺，放置恥骨后引流管，縫合腹部切口，術(shù)后廣譜抗生素預防感染，保持導尿管及膀胱造瘺管引流通暢，如有血尿，需用無菌生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，恥骨后引流一般術(shù)后3－4 d拔除，術(shù)后28 d拔除導尿管，若排尿通暢，2－3 d后拔除膀胱造瘺管，若排尿不暢，定期行尿道擴張。

若患者生命體征平穩(wěn)，會陰部損傷、血腫不嚴重，骨盆骨折不嚴重，行后尿道吻合術(shù)。其手術(shù)步驟同前。

1.2.3 后尿道拖入術(shù) 后尿道拖入術(shù)手術(shù)步驟:患者取截石位，腹部及會陰手術(shù)組同時手術(shù)，取下腹部正中切口及會陰部倒U型切口，切開會陰部皮膚、皮下，清除血腫，暴露球海綿體肌，切開球海綿體肌，暴露尿道，自尿道口插入導尿管，即可找到尿道遠側(cè)斷端，切除尿道瘢痕，只需游離尿道遠側(cè)斷端，同時下腹部正中切口暴露并切開膀胱，吸盡尿液，用一粗尿道探子從尿道內(nèi)口向尿道遠側(cè)插入，暴露尿道近側(cè)斷端，近側(cè)尿道斷端不需游離，尿道遠近端相連接時，用同尿道周徑相應的橡膠管向尿道外口伸入，并自尿道外口處打結(jié)，將橡膠管用2－0可吸收線在擬定牽引處緊緊纏繞2－3圈并打結(jié)固定，將尿道遠側(cè)斷端用4－0可吸收線縫合固定，將橡膠管自尿道近端伸入至膀胱，從腹壁切口引出，并適度牽拉，使尿道遠近端對位接觸良好，并于橡膠管與腹壁皮膚處做標記，以備關(guān)閉切口時腹壁皮膚縫線固定此橡膠管以維持尿道連續(xù)性。膀胱造瘺管自腹壁引出并固定，縫合膀胱后，依次關(guān)閉切口，術(shù)后6周拔除留置尿道的橡膠管，觀察排尿情況，排尿通暢后可拔除造瘺管。

2 結(jié)果

本組病例22例，手術(shù)方式各不相同，利用個體化手術(shù)方案、手術(shù)操作規(guī)范，12例Ⅰ期行尿道會師術(shù);6例急診行恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，Ⅱ期行后尿道吻合術(shù);4例Ⅰ期行后尿道吻合術(shù)。

12例Ⅰ期行尿道會師術(shù)后病人，術(shù)后定期尿道擴張，其中4例患者因未能按期來院復診，后出現(xiàn)排尿困難，經(jīng)完善順行+逆行尿道造影，明確后尿道狹窄的部位、程度、狹窄長度，診斷為瘢痕性尿道狹窄，遂Ⅱ期行手術(shù)治療，其中2例行后尿道吻合術(shù)，2例行后尿道拖入術(shù)。

術(shù)后22例患者均恢復滿意，術(shù)后隨訪6個月－2年，尿道會師術(shù)后患者定期擴張尿道后，排尿尿線較流暢，后尿道吻合術(shù)后排尿通暢，尿道拖入術(shù)后患者排尿較尿道會師術(shù)后排尿通暢度好。

3 討論

本組病例骨盆骨折合并后尿道斷裂，根據(jù)患者受傷的嚴重程度、骨盆骨折的嚴重程度、是否合并腹腔臟器損傷以及結(jié)合患者生命體征是否平穩(wěn)，具體診療方案也不盡相同，應用個體化的診療方案。

(1)Ⅰ期尿道會師術(shù)屬于早期尿道復位術(shù)的一種。早期尿道復位術(shù)操作簡單，手術(shù)時間短，易于掌握，是治療骨盆骨折后尿道斷裂的有效方法［3－5］。早期尿道復位手術(shù)的優(yōu)點在于:①避免長期的膀胱造瘺;②如果術(shù)后尿道狹窄，尿道連續(xù)性的保留使二次處理相對簡單，內(nèi)鏡下尿道切開或擴張即可能有效;③如果后期需行尿道重建術(shù)，由于前列腺和尿道位置延續(xù)，手術(shù)難度大大降低［6］。

(2)急診行恥骨上膀胱造瘺，可快速解決尿液引流情況，待患者生命體征平穩(wěn)后，Ⅱ期可行尿道吻合術(shù)，有利于患者創(chuàng)傷期恢復，同時避免了急診手術(shù)帶來的進一步打擊以及手術(shù)所致的外源性感染和可能造成的尿道及血管、神經(jīng)的進一步損傷，其他并發(fā)癥也低于Ⅰ期吻合。其缺點:需要長期的膀胱造瘺可能進一步導致尿路感染，Ⅱ期手術(shù)困難。

(3)Ⅰ期行后尿道吻合術(shù)，適用于后尿道完全斷裂并與前列腺部分離，嚴重的膀胱頸裂傷和合并有盆腔大的血管破裂等情況，對于合并有直腸破裂者在探查直腸破口時，行結(jié)腸造瘺Ⅰ期尿道修復。其優(yōu)點為:Ⅰ期后尿道吻合術(shù)可避免復雜的尿道縮窄畸形及后期處理的難度，可避免二次手術(shù)的痛苦并且可節(jié)省手術(shù)支出，開放性尿道端端吻合術(shù)解剖復位良好，手術(shù)效果好，即使從術(shù)后排尿功能和性功能等方面進行評價，該術(shù)式也可獲得良好的效果，可以作為亞早期首選術(shù)式［7］。缺點:一方面此手術(shù)操作困難，另一方面病人的一般情況往往也很不穩(wěn)定，截石位有可能進一步加重骨盆骨折，同時骨盆出血還處于活動期，出血部位往往難以暴露，并可導致進一步的術(shù)后感染，此外尿道狹窄、尿失禁、陽痿的發(fā)生率也很高。且早期尿道端端吻合術(shù)存在手術(shù)野深，解剖界限不清，手術(shù)費時，同時容易加重骨盆骨折、出血和神經(jīng)損傷等弊端［8］。且患者傷情嚴重，不能耐受手術(shù)或不能放置截石位時不能采用。因此，國內(nèi)外不提倡早期行開放性的尿道端端吻合術(shù)［9，10］。

(4)后尿道拖入術(shù)適用于后尿道狹窄，位置較深，狹窄范圍較廣，或已作過尿道手術(shù)，尿道缺損較長，再行尿道吻合術(shù)確有困難者，可行尿道拖入術(shù)［11］，或近端尿道位于恥骨聯(lián)合后方無條件行尿道吻合術(shù)者，可行尿道拖入術(shù)。優(yōu)點:只需切除尿道瘢痕狹窄段，游離遠側(cè)尿道斷端，不作尿道吻合，所以不需游離近側(cè)尿道，手術(shù)操作較簡單。缺點:后尿道拖入術(shù)的尿道對位靠牽引力來維持，如果牽引力過大，可使尿道兩斷端套疊或使尿道斷端缺血壞死，日后發(fā)生狹窄幾率較大;如果牽引力過小，尿道兩斷端不能良好對合，中間有距離，從而影響愈合，影響尿道連續(xù)性的維持;而且住院時間較長，術(shù)后不易護理，但術(shù)后排尿較尿道會師術(shù)后通暢。

總之，骨盆骨折合并后尿道斷裂病情輕重不一，宜根據(jù)個體化原則選用合適的手術(shù)方案，根據(jù)病人生命體征、受傷部位損傷的嚴重程度選擇合適的手術(shù)方式，術(shù)后需進行隨訪，以獲得最佳的處理效果，從而恢復患者的排尿功能，提高生活質(zhì)量。

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