甘志明，陽川華，，陳橋羽，汪曉東，李 立*

(1四川大學(xué)華西醫(yī)院胃腸外科中心，成都 610041;2四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院MCQ團隊;*通訊作者，E-mail:drlili116@126.com)

直腸癌已經(jīng)成為威脅健康最主要的惡性腫瘤之一，無論在歐美還是亞洲地區(qū)的發(fā)病率都處于上升趨勢［1］。老年患者是一類特殊的病人，他們成為了罹患直腸癌的最主要人群［2］。而高齡患者的手術(shù)風(fēng)險明顯高于其他人群，所以如何給這一類人群提供手術(shù)策略是老齡化社會醫(yī)療工作重要內(nèi)容之一。微創(chuàng)化手術(shù)可降低患者的手術(shù)風(fēng)險，從而為老年患者手術(shù)治療帶來積極的效果［3］。本文的研究旨在探討將小切口手術(shù)技術(shù)運用在老年直腸癌患者的效果，以分析是否可以提高手術(shù)的安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究2013－01～2013－11共前瞻性納入160例老年直腸癌患者，其中有2例患者中途拒絕參加研究，故本研究實際納入158例老年直腸癌患者。經(jīng)華西醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，采用隨機對照研究的方式分析，比較運用小切口手術(shù)和傳統(tǒng)切口手術(shù)患者的臨床治療效果。

1.2 研究標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 患者納入標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前經(jīng)腸鏡病理檢查明確診斷為直腸癌的患者;②年齡大于60歲;③同意手術(shù)并接受研究方案者。

1.2.2 患者排除標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)前診斷不明確;②除直腸癌外，結(jié)腸其他部位同時存在腫瘤的多源發(fā)癌患者;③不愿意接受研究方案者。

1.2.3 患者剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未行手術(shù)治療;②拒絕繼續(xù)參與研究;③最終手術(shù)術(shù)式行永久性造口的患者或單純探查手術(shù)的患者;④因術(shù)中操作需要擴大手術(shù)切口的小切口手術(shù)，作為特殊事件報道，不剔除不調(diào)組。

1.3 隨機方式與盲法

采用隨機數(shù)字表進行隨機分組，將入組患者分為兩組。本次研究過程中，由同一醫(yī)療團隊進行手術(shù)治療和圍手術(shù)期管理，對于醫(yī)生不采用盲法且知道具體每位患者將實施何種手術(shù)方式?；颊咴谛g(shù)前不告知預(yù)計手術(shù)方式，術(shù)后第一次傷口換藥后可以了解傷口的實際情況，故不對患者采用盲法。對于研究中臨床效果數(shù)據(jù)的分析，直接用A組(標(biāo)準(zhǔn)切口組)和B組(小切口組)代表兩個不同分組，對研究數(shù)據(jù)分析者采用盲法。

1.4 偏倚控制

本研究中統(tǒng)一手術(shù)醫(yī)生，所有手術(shù)操作由固定的手術(shù)團隊進行，保證手術(shù)操作的規(guī)程是一致的。術(shù)前和術(shù)后臨床管理模式采用統(tǒng)一的流程進行管理，避免由于不同管理流程帶來的臨床效果差異。統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)處理由獨立研究人員進行，避免由于對研究程序的了解導(dǎo)致誤差。

1.5 干預(yù)方式

根據(jù)不同的手術(shù)入路方式，分為小切口組和傳統(tǒng)切口組。對于直腸癌的手術(shù)操作程序按照華西醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)指南進行，手術(shù)遵循TME(全直腸系膜切除術(shù)，total mesorectal excision)的基本手術(shù)原則。采用的手術(shù)切口均選擇腹部正中縱行切口。小切口組的患者手術(shù)切口長度≤7 cm，傳統(tǒng)切口組的患者則＞7 cm。常規(guī)懸吊膀胱(女性病人需要懸吊子宮)，隔離小腸并顯露盆腔。游離松解直腸系膜，血管截斷在腸系膜下動脈根部分叉部位，并不常規(guī)做脾曲游離。腫瘤近遠(yuǎn)端切除足夠的距離，常規(guī)采用DST方式完成腸道吻合操作。沖洗檢查確定吻合口通暢、吻合良好以及無活動性出血。不常規(guī)使用預(yù)防性造口。在整個操作過程中，由于小切口操作的難度較大，采用多個拉鉤多個方位活動性暴露，協(xié)助手術(shù)進行;而傳統(tǒng)切口手術(shù)在使用腹腔自撐拉鉤固定切口以顯露。所有的患者術(shù)前均完成一致的直腸癌評估內(nèi)容，包括腸鏡、全腹部增強CT和癌胚抗原。術(shù)后統(tǒng)一的臨床管理模式選擇快速流程管理。

1.6 手術(shù)方法

所有患者入院后由同一結(jié)直腸外科專業(yè)組醫(yī)師對其病情進行初步評估并行手術(shù)治療，手術(shù)方法分為直腸癌高位/低位/超低位前切除和直腸癌外翻切除術(shù)，具體如下。

1.6.1 直腸癌高位/低位/超低位前切除 常規(guī)氣管插管下全麻，膀胱截石位。逐層入腹，游離乙狀結(jié)腸系膜，并順行游離直腸系膜，采用螺旋式直腸系膜游離，并完成全直腸系膜切除，遠(yuǎn)端充分裸化腸管后，使用深部弧形閉合器做遠(yuǎn)端閉合切除，經(jīng)盆腔內(nèi)充分止血沖洗。近端于腸系膜下動脈之直腸動脈分叉處做結(jié)扎切斷，并采用血管弓下游離，切斷近端結(jié)腸，并置入吻合器傘部。遠(yuǎn)端沖洗擴肛后，置入吻合器桿部，端端做DST吻合，充分沖洗后確定吻合口無明顯出血。經(jīng)會陰作骶前引流并固定，縫合修復(fù)盆底腹膜后，逐步關(guān)腹完成手術(shù)［4］。

1.6.2 直腸癌外翻切除術(shù) 常規(guī)氣管插管下全麻，膀胱截石位，逐層入腹，游離松解乙狀結(jié)腸并順行游離直腸系膜，采用螺旋式直腸系膜游離，并完成全直腸系膜切除，遠(yuǎn)端充分裸化直腸遠(yuǎn)端及肛管部位，近端游離結(jié)扎切斷腸系膜下動脈根部，并作淋巴結(jié)清掃，按照血供做血管弓下游離，切斷近端結(jié)腸，充分?jǐn)U肛后，將直腸遠(yuǎn)端外翻，并直視下做經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除，移除病變腸段，充分止血后縫合直腸肛管部位，近端置入吻合器傘部，修整近端，遠(yuǎn)端置入吻合器桿部，端端吻合，經(jīng)肛直視下做吻合口一周加固，并清理盆腔內(nèi)，經(jīng)會陰部置入骶前引流管并固定，再次清理盆腔，縫合關(guān)閉盆腹膜，逐層關(guān)腹，完成手術(shù)［5］。

1.7 觀察指標(biāo)

本研究采集的數(shù)據(jù)按照手術(shù)不同環(huán)節(jié)劃分，包括術(shù)前指標(biāo):住院號，性別，年齡，身高，體重，腫瘤距離齒狀線的位置，內(nèi)科合并癥;術(shù)中指標(biāo):手術(shù)類型，手術(shù)時間，出血量，術(shù)中并發(fā)癥，麻醉分級，是否調(diào)整手術(shù)方案;術(shù)后指標(biāo):術(shù)后住院時間，住院總時間，首次下床時間，首次飲水進食時間，排氣時間，術(shù)后并發(fā)癥。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組間基線指標(biāo)的差異

兩組在性別構(gòu)成、年齡分布、腫瘤位置、BMI等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05，見表1)。JP2本研究共有83例(52.5%)具有內(nèi)科合并癥，其中標(biāo)準(zhǔn)切口組有46 例(57.5%)，小切口組 37 例(47.4%)，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);且多人具有兩種或兩種以上內(nèi)科合并癥，其中標(biāo)準(zhǔn)切口15例(18.8%)，小切口8 例(10.2%);兩組包括冠心病、肺功能不全、低蛋白血癥、高血壓等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組基線一致，具有可比性。

表1 兩組患者基本資料的比較Table 1 Baseline characteristics of patients between two groups

2.2 兩組之間術(shù)中指標(biāo)的比較

兩組在手術(shù)類型、術(shù)中出血量、麻醉分級方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組在手術(shù)時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034，見表2)。

表2 兩組間手術(shù)指標(biāo)分析Table 2 Comparison of operative index between two groups

2.3 兩組之間術(shù)后指標(biāo)上的比較

從術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)看，兩組在首次排氣時間、首次排便時間、首次進食時間和首次下床活動時間上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05，見表3)。兩組在住院時間上差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.625)。從術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率看，兩組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.025)，兩組在其他并發(fā)癥發(fā)生率包括尿路感染、吻合口瘺、尿潴留、肛周感染等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)的對比Table 3 Comparison of postoperative index between two groups

3 討論

近年來，外科醫(yī)師在手術(shù)的微創(chuàng)化方面進行了不懈而卓有成效的探索，腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)方面的應(yīng)用，由于其良好的近遠(yuǎn)期效果而逐步得到外科醫(yī)師的認(rèn)可［6－10］，但因其費用較高，手術(shù)難度大而制約其在結(jié)直腸癌的廣泛應(yīng)用［11－14］。Fleshman等［15］研究認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)能獲得更好的腸道功能恢復(fù)效果與其手術(shù)切口小有關(guān)，而與手術(shù)方法無關(guān)。因此，小切口開腹手術(shù)因其切口小，而被認(rèn)為具備與腹腔鏡手術(shù)相同的優(yōu)勢，且費用更低，更易于推廣應(yīng)用，從而日益受到結(jié)直腸外科醫(yī)師的重視［16］。近年，有研究表明［17－20］小切口開腹手術(shù)治療直腸癌較標(biāo)準(zhǔn)切口腸道功能恢復(fù)更快，因此，小切口手術(shù)雖然因切口小不易暴露，從而具有較高的手術(shù)難度，但是因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、費用低等優(yōu)勢仍有很高的推廣價值。而老年人作為直腸癌患者主要人群，體質(zhì)往往較差，承受手術(shù)打擊的能力較弱，手術(shù)風(fēng)險高，如何為老年直腸癌患者制定更優(yōu)化的手術(shù)策略在老齡化日益嚴(yán)重的今天顯得尤為重要，小切口開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快在一定程度上可能能降低老年直腸癌患者的手術(shù)風(fēng)險及提高術(shù)后恢復(fù)效果。

老年直腸癌患者除體質(zhì)較差以外，往往具有內(nèi)科合并癥，術(shù)前狀態(tài)常不佳，就本研究而言，共有83例(52.5%)具有內(nèi)科合并癥，其中標(biāo)準(zhǔn)切口組有46例(57.5%)，小切口組37例(47.4%)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，且多人具有兩種或兩種以上內(nèi)科合并癥，其中標(biāo)準(zhǔn)切口組15例(18.8%)，小切口組8例(10.2%)，肺功能不全、低蛋白血癥、高血壓、糖尿病、貧血等是老年患者常見的內(nèi)科并發(fā)癥。術(shù)前狀態(tài)不佳決定了老年直腸癌患者需要更優(yōu)化的圍手術(shù)期管理，手術(shù)對老年患者打擊越小，手術(shù)創(chuàng)傷對患者術(shù)后恢復(fù)的影響就越小。因此，微創(chuàng)化手術(shù)是老年直腸癌患者最佳的手術(shù)方式。

小切口手術(shù)由于切口小，在有限的手術(shù)視野中不傷及盆底神經(jīng)及鄰近器官的情況下完成TME術(shù)實現(xiàn)保肛治療直腸癌具有很高的手術(shù)難度，本研究顯示小切口組與標(biāo)準(zhǔn)切口組均順利完成手術(shù)，但是，小切口組與標(biāo)準(zhǔn)切口組相比手術(shù)時間延長(P=0.034)，也證明了上述觀點，說明小切口開腹手術(shù)對術(shù)者的手術(shù)技術(shù)有很高的要求。微創(chuàng)手術(shù)能夠提高患者術(shù)后的恢復(fù)效果已得到多數(shù)外科醫(yī)師的認(rèn)可，本研究表明小切口開腹手術(shù)組與標(biāo)準(zhǔn)切口組相比術(shù)后首次飲水進食時間、首次排氣時間、首次排便時間、首次下床活動時間較短(P＜0.05)，也進一步證明了這一觀點。我們推測這可能得益于小切口開腹手術(shù)中由于切口較小，避免了小腸曝露于空氣中，而Nakagoe等［18］認(rèn)為還可能與小切口開腹手術(shù)中對小腸的觸碰及牽拉減少，從而縮短術(shù)后腸麻痹的時間有關(guān)。小切口開腹手術(shù)運用于直腸癌需有良好的術(shù)后近遠(yuǎn)期效果保障，本研究結(jié)果顯示小切口組與標(biāo)準(zhǔn)切口手術(shù)相比，術(shù)后傷口感染、吻合口瘺、肛周感染、尿路感染等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但是，小切口組較標(biāo)準(zhǔn)切口組術(shù)后腸梗阻發(fā)生率較低(P=0.025)。

4 小結(jié)

小切口開腹手術(shù)治療直腸癌因手術(shù)難度大而常被質(zhì)疑會影響術(shù)后近期效果，而本研究表明雖然小切口手術(shù)手術(shù)時間延長，但是均順利完成，因此我們認(rèn)為只要嚴(yán)格按照TME手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、遵循直腸癌保肛手術(shù)的原則、熟練的開腹TME技能與盆腔解剖基礎(chǔ)就能克服手術(shù)切口小帶來的技術(shù)難度，就能出色地完成小切口開腹手術(shù)。另外，本研究表明小切口開腹手術(shù)治療老年直腸癌患者較標(biāo)準(zhǔn)切口術(shù)后腸道功能恢復(fù)更快，且能減少術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率，其他術(shù)后并發(fā)癥包括傷口感染、吻合口瘺、肛周感染、尿路感染等兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，與標(biāo)準(zhǔn)切口比較，小切口手術(shù)更適于老年直腸癌患者。同時，本研究樣本量相對較小，尚需多中心大樣本前瞻性隨機對照研究進一步證實上述結(jié)論。

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