林 寧，張 松

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海200092;*通訊作者，E-mail:zhangsongxinhua@163.com)

心室電風(fēng)暴(ventricular electrical storm，VES)是由于心室電活動(dòng)極度不穩(wěn)定所導(dǎo)致的惡性心律失常，是心源性猝死的重要原因。最初在20世紀(jì)90年代由 Kim等［1］提出。2006年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)及歐洲心臟病協(xié)會(huì)(ESC)首次對(duì)VES做出明確的定義:24 h內(nèi)自發(fā)≥2次的伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心動(dòng)過(guò)速和/或心室顫動(dòng)，間隔有竇性心律，通常需要電轉(zhuǎn)復(fù)和電除顫緊急治療的臨床癥候群［2］。2013年10月本科使用大劑量硫酸鎂治療1例室速電風(fēng)暴的患者，現(xiàn)將治療報(bào)告如下。

1 病例報(bào)告

圖1 患者入院時(shí)心電圖

患者，男，72歲。因“間隙性心慌胸悶2月余”于2013－10－15以“心律失常(竇緩，陣發(fā)性室速)，冠心病，陳舊性心肌梗死，PCI術(shù)后，心功能不全，心功能Ⅲ－Ⅳ級(jí)，2型糖尿病，高血壓病”收治入院?；颊呷朐?月余前出現(xiàn)陣發(fā)性胸悶、心慌，活動(dòng)后、勞累后、情緒激動(dòng)時(shí)可誘發(fā)，位于胸骨后，持續(xù)30 min至數(shù)小時(shí)不等，至某三甲醫(yī)院就診，入院后出現(xiàn)反復(fù)室速，予以電除顫(30余次)，利多卡因、胺碘酮抗心律失常等治療，當(dāng)時(shí)心電圖提示前壁心梗(具體未見(jiàn))，于2013－08－14行冠脈造影和 PCI術(shù)，提示前降支近段閉塞，遠(yuǎn)端未見(jiàn)側(cè)支循環(huán)，第一對(duì)角支開(kāi)口狹窄90%，回旋支近段狹窄80%累及第一鈍圓支，對(duì)前降支和第一對(duì)角支行PCI術(shù)，放入支架4枚。術(shù)后患者再次出現(xiàn)陣發(fā)性室速，予以胺碘酮對(duì)癥好轉(zhuǎn)。出院后患者仍時(shí)有心慌、胸悶，癥狀同前。2013－09－27行Holter提示平均心率59次/min。有多源室早，時(shí)呈二聯(lián)律，三聯(lián)律，陣發(fā)性室速2701陣。加速性室性自主心律28陣。入院查體:心前區(qū)無(wú)異常隆起，心率54次/min，律齊，心音可，未及額外心音，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，未及心包摩擦音。BP125/65 mmHg。輔助檢查:血尿糞常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)(Na+139.0 mmol/L，K+4.60 mmol/L，Mg2+0.82 mmol/L)及心肌酶譜均正常;心臟彩色多普勒超聲:左室收縮功能低下，EF15%。心電圖:Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯;前壁心肌梗死(ST－T異常);室性早搏時(shí)呈對(duì)出現(xiàn);陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速(見(jiàn)圖1)。

入我科后給予冠心病和心功能不全的常規(guī)治療，患者頻發(fā)室速(見(jiàn)圖2A)，予以利多卡因1 mg/min靜脈微泵維持，15日19時(shí)患者心電監(jiān)護(hù)提示患者有竇停2.6 s(見(jiàn)圖2B)，仍頻發(fā)短陣室速，暫停抗心律失常藥物，于10月16日行埋藏式心臟復(fù)律除顫器(ICD)安置術(shù)，起搏率設(shè)為80次/min，ICD工作頻率為120次/min。術(shù)后患者心律為起搏律，頻發(fā)短陣室速(＞5次/min，每次2－4 s)。患者心功能Ⅳ級(jí)，胸悶氣促明顯，暫不予β受體阻滯劑，以美西律口服，同時(shí)先后予以靜脈胺碘酮，利多卡因抗心律失常，但效果不佳。頻發(fā)室速無(wú)明顯減少(見(jiàn)圖2C)，遂予以25%硫酸鎂針10 ml緩慢靜推，繼續(xù)以硫酸鎂5 mg/min微泵維持，患者短陣室速較前明顯減少(＜1次/分)(見(jiàn)圖2D)。17日患者再次出現(xiàn)頻發(fā)時(shí)速，給予硫酸鎂靜脈注射后，以硫酸鎂10 mg/min微泵維持，患者室速頻率較前有所下降(10－20次/h)，遂以上述劑量持續(xù)維持中。每日復(fù)查電解質(zhì)，21日電解質(zhì)提示血鎂明顯升高，為3.62 mmol/L，暫停使用硫酸鎂，并給予葡萄糖酸鈣針靜推，22日復(fù)查血鎂1.30 mmol/L。遂調(diào)整用藥，給予硫酸鎂5 g/d維持一周，患者血鎂波動(dòng)在2－3 mmol/L之間，心電監(jiān)護(hù)提示室速頻率較前明顯好轉(zhuǎn)(＜5次/h，每次2－3 s)(見(jiàn)圖2E)?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，短陣室速不再發(fā)作，予以31日出院隨訪。出院后繼續(xù)門(mén)冬氨酸鉀鎂片每天3次，每次2?？诜?。目前無(wú)頻發(fā)室速報(bào)告。

圖2 住院期間藥物治療后心電監(jiān)護(hù)所示心電變化

2 討論

VES又稱(chēng)交感風(fēng)暴、室性心動(dòng)過(guò)速風(fēng)暴、兒茶酚胺風(fēng)暴、植入型ICD電風(fēng)暴［2］，其發(fā)生以患有器質(zhì)性心臟病作為病理基礎(chǔ)，發(fā)生機(jī)制包括交感神經(jīng)過(guò)度激活、β受體反應(yīng)性增高、希氏－浦肯野系統(tǒng)的傳導(dǎo)系統(tǒng)異常。誘因有心肌缺血、電解質(zhì)紊亂、心力衰竭、情緒因素等，往往預(yù)示著患者預(yù)后不良［3］。在MADIT－II研究［4］中，與無(wú)電風(fēng)暴的病人相比，心臟電風(fēng)暴的病人死亡風(fēng)險(xiǎn)高7.4倍。

在抗心律失常的藥物中，治療心室電風(fēng)暴最有效的是β受體阻滯劑，很多研究表明艾司洛爾作為一種超短效β受體阻滯劑，在心臟通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)兒茶酚胺結(jié)合位點(diǎn)而抑制β1受體，從而治療ICD術(shù)后室速電風(fēng)暴［5］。然而，在本病例中，患者有嚴(yán)重心衰，肺部感染因素存在，不宜立即使用β受體阻滯劑，而在使用利多卡因、可達(dá)龍等多種抗心律失常藥物無(wú)效情況下，使用大劑量硫酸鎂后室速電風(fēng)暴完全控制，推測(cè)其機(jī)制可能為鎂離子通過(guò)增強(qiáng)Na+-K+泵功能，增加鉀內(nèi)流，有利于動(dòng)作電位4位相穩(wěn)定，從而易于控制異位激動(dòng);激活腺苷環(huán)化酶使ATP生成cAMP，提高cAMP/cGMP比值，從而穩(wěn)定膜電位，使心室肌各部復(fù)極均勻化，阻斷折返路徑;降低振蕩后電位，對(duì)于早期及晚期后除極所引起的心律失常有對(duì)抗作用;阻止鈣進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因此能降低心肌的興奮性、自律性。此外，硫酸鎂尚能阻滯交感神經(jīng)，進(jìn)而擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌缺血，從而從基本病因上改善心律失常［6］。

在常規(guī)抗心律失常藥物治療效果不佳的情況下，硫酸鎂可作為一線(xiàn)藥物。為了避免室速轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌?，可以不需要等待血鉀、血鎂測(cè)定的結(jié)果，立即靜注硫酸鎂。硫酸鎂在臨床上可用至1.2 mmol/L。血鎂含量＞3.1 mmol/L時(shí)可出現(xiàn)腱反射消失，6.1 mmol/L時(shí)可出現(xiàn)呼吸抑制，13.15 mmol/L時(shí)出現(xiàn)心臟停搏。故可以根據(jù)腱反射存在、呼吸頻率及血鎂檢測(cè)濃度來(lái)估計(jì)硫酸鎂目前使用是否安全。

總之，對(duì)于心室電風(fēng)暴的病人，ICD盡管可以降低猝死的發(fā)生率，但并不能減少室性心動(dòng)過(guò)速和心室顫動(dòng)發(fā)生。我們應(yīng)通過(guò)合理使用抗心律失常藥物控制電風(fēng)暴，減少其再發(fā)生，挽救患者生命同時(shí)并改善其生活質(zhì)量。在部分合并心衰的患者中，適當(dāng)?shù)氖褂昧蛩徭V，可以有效防止再發(fā)室性心律失常。

［1］Kim SG，Ling J，F(xiàn)isher JD，etal.Comparison and frequency of ventricular arrhythmias after defibrillator implantation by thoracotomy versus nonthoracotomy approaches［J］.Am J Cardiol，1994，74(2):1245－1248.

［2］ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death-executive summary［J］.Rev Port Cardiol，2007，26(9):883－937.

［3］Tsuji Y，Heijman J，Nattel S，etal.Electrical storm:recent pathophysiological insights and therapeutic consequences［J］.Basic Res Cardiol，2013，108(2):336.

［4］Sesselberg HW，Moss AJ，McNitt S，etal.Ventricular arrhythmia storms in postinfarction patients with implantable defibrillators for primary prevention indications:a MADIT－II substudy［J］.Heart Rhythm，2007，4(11):1395－1402.

［5］de Oliveira FC，F(xiàn)eitosa－Filho GS，Ritt LE.Use of beta－blockers for the treatment of cardiac arrest due to ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia:a systematic review［J］.Resuscitation，2012，83(6):674－683.

［6］Balli E，Giomi A，Del Citerna F.Magnesium sulfate in acute myocardial infarction［J］.G Ital Cardiol，1995，25(11):1425－1432.