柳林康 徐晶 楊春蓮 胡艷紅 張小明

（江西省萍鄉(xiāng)市婦幼保健院 萍鄉(xiāng)337055）

子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指受精卵、滋養(yǎng)葉細胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，是一種罕見且危險的子宮體腔以外的異位妊娠，亦是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠期并發(fā)癥之一。在CSP診斷明確后須及時采用保守性手術(shù)清除妊娠組織，并盡可能縮短隨訪時間和保留患者生育功能[1～2]。筆者以2011年3月～2013年12月期間本院收治的42例子宮切口妊娠患者為研究對象，對宮腔鏡聯(lián)合子宮動脈栓塞術(shù)治療子宮切口妊娠的方法及臨床效果進行分析。現(xiàn)闡述如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2013年12月期間本院收治的子宮切口妊娠的患者42例，年齡22～39歲，平均年齡為（27.68±4.13）歲；剖宮產(chǎn)史1次者39例，2次者2例，2次以上者1例；距前次剖宮產(chǎn)時間 11個月 ～13年，平均（6.57±4.72）年；22例患者因停經(jīng)后陰道流血而就診，7例患者因停經(jīng)后腹痛就診，13例患者無明顯癥狀，B超檢查時發(fā)現(xiàn)。

1.2 診斷標準[3～4]（1）有剖宮產(chǎn)史，宮頸內(nèi)無妊娠囊；（2）實驗室檢查尿HCG陽性或血β-HCG升高；（3）陰道超聲發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)無妊胚囊，子宮原手術(shù)瘢痕處見呈中低混合回聲的胚囊附著，向漿膜面隆起，胎囊滑動征陰性，局部血流豐富；（4）陰道超聲提示滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間，子宮體腔內(nèi)無胎囊，子宮矢狀面掃視到羊膜囊，胎囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏；（5）婦科檢查可正常大小或稍大，常規(guī)宮頸檢查無異常，少數(shù)檢查發(fā)現(xiàn)子宮下部膨大。

1.3 治療方法

1.3.1 子宮動脈栓塞術(shù) 治療方法包括給予患者MTX靜脈滴注或肌注+子宮動脈栓塞術(shù)+宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)。先給予MTX 1 mg/kg肌內(nèi)注射1次，如7 d后血β-HCG下降不足50%，則追加1次，MTX的總使用量不可超過200 mg。子宮動脈栓塞術(shù)前備血、留置導尿、開通靜脈通道、心電監(jiān)護等。取單側(cè)股動脈穿刺以Seldinger技術(shù)完成股動脈置鞘。運用同步盆腔血管數(shù)字減影血管造影術(shù)，將4.0～5.0 FCobra導管超選擇插至子宮動脈，行子宮動脈造影，分別于雙側(cè)子宮動脈注入甲氨蝶呤及抗生素，再用直徑1～3 mm明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，同法栓塞另一側(cè)。術(shù)后按壓穿刺點10～15 min并加壓包扎，給予穿刺點壓沙袋6 h，該側(cè)下肢制動6 h，24 h下床活動，計24 h尿量，注意雙下肢足背動脈搏動、皮膚顏色、皮膚溫度、感覺等情況。術(shù)后24～48 h行宮腔鏡下妊娠物清除術(shù)。

1.3.2 宮腔鏡手術(shù) 由操作熟練的醫(yī)師完成手術(shù)，宮腔鏡手術(shù)時膨?qū)m壓力 13～15 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），電凝功率30～60 W。手術(shù)步驟：5～11號宮頸擴張器順利擴張宮頸后緩慢置入宮腔鏡確定妊娠物與子宮前峽部的關(guān)系，觀察前峽部形態(tài)及血管分布，排除難免流產(chǎn)及宮頸妊娠；逐步推進宮腔鏡至宮底觀察宮腔形態(tài)；以環(huán)形電切刮除子宮前壁妊娠組織，并電凝止血。記錄宮腔鏡手術(shù)時間、術(shù)中出血量等情況。宮腔鏡手術(shù)前給予米索前列醇0.4 mg直腸給藥軟化宮頸，刮出物宮內(nèi)組織送病理檢查，根據(jù)術(shù)中出血量，術(shù)后局部活動性出血等情況選擇是否應用Folley導尿管氣囊壓迫止血。

1.4 觀察方法 患者在手術(shù)出血量、血β-HCG下降到正常所需時間、住院時間、不良反應發(fā)生率方面的差異，評價治療效果。術(shù)后每周復查血HCG及彩超，注意術(shù)后隨訪及復查，觀察血β-HCG含量、超聲結(jié)果、陰道出血情況及月經(jīng)恢復情況。

2 結(jié)果

42例患者中明確診斷為CSP33例，9例首診誤診為宮內(nèi)早孕，行人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)+清宮術(shù)。手術(shù)患者術(shù)后病理檢查均在子宮切口部位組織中找到絨毛組織。治療過程中出血＞500 mL者3例，出血量最多達1 000 mL，術(shù)后采用Folley導尿管氣囊壓迫止血。其中9例患者因要求行節(jié)育術(shù)而采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)清除妊娠病灶。所有患者均一次性完成了子宮動脈栓塞加灌注化療術(shù),手術(shù)時間為42～65 min，術(shù)后24～48 h行宮腔鏡下妊娠組織清除術(shù)，術(shù)中出血少，刮出物送病理檢查。術(shù)后2 d復查血HCG及彩超情況，大部分彩超提示宮內(nèi)未見明顯殘留組織。術(shù)后隨診2個月內(nèi)血HCG及彩超均恢復正常，HCG恢復正常時間（20.2±4.7）d，月經(jīng)亦恢復正常。并發(fā)癥：栓塞后3例出現(xiàn)下腹部疼痛，1例出現(xiàn)惡心、嘔吐癥狀，經(jīng)對癥處理后均獲緩解，未出現(xiàn)盆腔臟器缺血壞死等其他并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)時未出現(xiàn)子宮穿孔、大出血、感染、切除子宮等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 發(fā)病機制及治療原則 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠是一種發(fā)病率低但危險性高的異位妊娠，至今病因不明，多認為與剖宮產(chǎn)、刮宮等手術(shù)導致子宮內(nèi)膜損傷后局部形成微小裂隙有關(guān)[5～6]。對大多數(shù)病例根據(jù)病史結(jié)合彩超基本上都能明確診斷，早期診斷和及時治療能明顯減少致命性并發(fā)癥的發(fā)生。雖尚無統(tǒng)一公認的治療方法，但最合適的方法應在減少大出血的同時縮短治療周期、隨訪時間和保留生育功能[7]。故其治療原則應為：殺死并清除胚胎組織、減少出血及并發(fā)癥、保存生育能力。

3.2 治療方法

3.2.1 宮腔鏡手術(shù) 隨著宮腔鏡技術(shù)的發(fā)展，子宮切口妊娠的診斷率及治療效果得到極大提高，宮腔鏡能夠明確妊娠的部位、大小以及宮腔內(nèi)有無胚胎組織。但在手術(shù)過程中，對于手術(shù)者應具備開腹子宮切除和腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，并應嚴格掌握的手術(shù)指征。本組資料中35例宮腔鏡術(shù)中采用腹部超聲監(jiān)護，19例因同時要求絕育或同時合并盆腔其他疾病而聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，腹腔鏡下見子宮前峽部隆起4例，局部血管怒張，峽部與膀胱之間部分或致密粘連11例，無病例中轉(zhuǎn)開腹切除子宮。

3.2.2 子宮動脈栓塞術(shù) CSP早期或單純吸宮術(shù)時容易發(fā)生大出血，一旦發(fā)生將危及生命。傳統(tǒng)治療方案有子宮切除術(shù)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)。前者使年輕女性喪失生育能力，對患者身心健康影響較大。后者操作較復雜，創(chuàng)傷較大且成功率低，有效率僅為42%[6～7]。近年來隨著介入技術(shù)的引進及應用，選擇性子宮動脈栓塞術(shù)成為目前治療CSP最有效的方案。在X線的指導下，采用Seldinger技術(shù)超選擇性插管至子宮動脈，運用栓塞劑栓塞雙側(cè)子宮動脈主干及其末梢，阻斷胚胎的血流供應，使胚胎死亡，從而減少胚胎脫落或清宮術(shù)時的出血。它是一種既能減少出血，又能保留子宮的最佳治療方法。UAE這種微創(chuàng)手術(shù)，成功率高，術(shù)后清宮出血少，且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

運用宮腔鏡技術(shù)與子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合治療子宮切口妊娠，同時予甲氨蝶呤藥物治療可以提高臨床療效。先將甲氨蝶呤全身或子宮壁局部用藥，發(fā)揮其殺胚效果，可以減少胚胎周圍的血流量[8～9]。UAE微創(chuàng)技術(shù)栓塞至子宮動脈主干及末梢動脈，不栓塞毛細血管動脈及毛細血管床，使子宮可通過其他的交通支如卵巢動脈血管網(wǎng)獲得少量的血供來維持需要而不致壞死；且在血管內(nèi)2～3周后被吸收，被栓塞的血管復通恢復功能。UAE可顯著減少宮腔鏡手術(shù)中出血量，療效確切，手術(shù)時間短，恢復快，不良反應少，并且保留了患者生育功能[10]。另外宮腔鏡下胚胎組織定位準確，可將胚胎組織準確取出，有效降低了子宮切除率，尤其是對于年輕女性患者，保留了生育功能，患者更易接受，提高了患者的生活質(zhì)量。

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