胡子毅 葉菁

（1南京中醫(yī)藥大學(xué) 南京210046；2江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

蔣小敏教授系國(guó)家級(jí)名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)風(fēng)濕雜病的臨床醫(yī)療與臨床研究工作近30年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論心得。近年來(lái)，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者日漸增多，蔣老師治療該病多獲殊效，筆者有幸隨診，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)強(qiáng)調(diào)脾運(yùn)失調(diào)，腎之氣化開(kāi)闔障礙，濕濁排泄不暢

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是由于遺傳性或獲得性病因?qū)е锣堰蚀x障礙和血清尿酸持續(xù)升高，尿酸鹽在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周?chē)M織以結(jié)晶形式沉積所引起的炎癥反應(yīng)。治療以抗炎、促進(jìn)尿酸排出和抑制尿酸形成為原則。中醫(yī)學(xué)中對(duì)痛風(fēng)的認(rèn)識(shí)由來(lái)已久，普遍將其歸為“痹癥、歷節(jié)、腳氣、痛風(fēng)、痰火毒”范疇。元代朱丹溪在其《格致余論》最先明確提出“痛風(fēng)”的病名：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。”李東垣指出：“痛風(fēng)者多屬血虛，然后寒熱得以侵之?！睂?duì)于本病病因病機(jī)，醫(yī)家大多認(rèn)為與濕熱瘀毒有關(guān)。蔣師認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病機(jī)制既有飲食不節(jié)、風(fēng)寒濕外襲之誘因，又有先天稟賦異常、脾運(yùn)虛弱、腎之氣化失常的內(nèi)因。病理改變?yōu)闈駶嶂傲魷K腑，阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，尿濁排泄不利，濁瘀留滯經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)，郁而化熱而發(fā)病。早期急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎階段主要因邪毒閉阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)骨節(jié)劇痛，或兼夾痰凝變生痛風(fēng)結(jié)節(jié)，久之，痰濁瘀腐則見(jiàn)潰流脂濁，痰瘀膠固，以致僵腫畸形，由于郁閉之邪最易化熱，其癥又多兼熱象，如濕濁蘊(yùn)熱，煎熬尿液，可見(jiàn)石淋尿血；濁毒久稽，損傷脾胃，寒熱錯(cuò)雜，壅塞三焦，而有關(guān)格險(xiǎn)惡之證。此濁毒之邪非受自于外，而主生于內(nèi)，多由于素體陽(yáng)盛，脾腎功能失調(diào)，復(fù)因飲食不節(jié)，嗜酒肥甘，或勞倦過(guò)度，情志過(guò)極，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，聚濕生痰，血滯為瘀，釀生濁毒。濕熱瘀毒外則流注經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，內(nèi)則流注臟腑。本病以脾腎失調(diào)、臟腑蘊(yùn)熱為本，以濕熱痰瘀濁毒為標(biāo)。因此，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎與六淫外邪無(wú)直接關(guān)系，不同于正氣不足，外感風(fēng)寒濕熱邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)之痹證。導(dǎo)師指出：飲食不節(jié)，脾運(yùn)失調(diào)，腎之氣化開(kāi)闔障礙，濕濁排泄不暢導(dǎo)致內(nèi)生濕熱毒是痛風(fēng)的主要病因病機(jī)，飲食不節(jié)是痛風(fēng)的誘發(fā)因素，人體正氣特別是脾腎功能改變是本病遷延不愈的主要原因。

2 治療重視脾腎，善用通利

蔣小敏教授在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中逐漸形成了一套系統(tǒng)的中醫(yī)藥治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的理論和治療體系，認(rèn)為本病的治療不能單純進(jìn)行清熱利濕、活血化瘀等治療，而是應(yīng)該抓住本病病機(jī)中脾運(yùn)失調(diào)、腎的氣化開(kāi)闔障礙的病變核心，在急性期辨治中不僅要清熱利濕、化痰消濁，還要注重腎的氣化功能的恢復(fù)，通過(guò)利濕、補(bǔ)腎、化痰等方法達(dá)到開(kāi)通水道、恢復(fù)氣化的作用。其用藥多用金錢(qián)草、車(chē)前草、土茯苓等通利藥物，既清利濕濁，又使水道通利，使邪有出路，達(dá)到治療目的。蔣小敏教授自擬消痛方（炒杜仲30 g，粉萆薢 15 g，白術(shù) 10 g，百合 25 g，漢防己 10 g，金錢(qián)草15 g，車(chē)前草15 g，威靈仙20 g，土茯苓10 g，黃柏10 g，丹皮10 g，伸筋草15 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g）標(biāo)本兼治，效果較好。相關(guān)藥理研究證實(shí)白術(shù)能延長(zhǎng)淋巴細(xì)胞壽命，增強(qiáng)機(jī)體清除自由基的能力，具有明顯的抗氧化作用；土茯苓、萆薢均可促進(jìn)尿酸排出，降低體內(nèi)血尿酸水平[1～2]；伸筋草煎劑具有顯著的抗炎、鎮(zhèn)痛藥理作用[3]；威靈仙制劑能顯著降低血尿酸，同時(shí)因威靈仙有極強(qiáng)的抗炎作用，因而能有效地保護(hù)腎臟，治療高尿酸引起的腎病[4]；金錢(qián)草水提物對(duì)發(fā)育正常小鼠血清尿酸作用并不明顯，但對(duì)患有高尿酸血癥小鼠能明顯降低其血清尿酸[5]?？傊陨现T藥通過(guò)利尿消炎、促進(jìn)尿酸排泄等途徑達(dá)到治療痛風(fēng)的目的。

3 緩解期注重補(bǔ)益脾腎，調(diào)和氣血

蔣小敏先生認(rèn)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性期重在清熱解毒，促進(jìn)尿酸排泄，而緩解期應(yīng)注重治未病。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎乃本虛標(biāo)實(shí)之證，脾腎失調(diào)在前，正為邪毒所傷在后。本病濕濁毒邪留滯血中，不得泄利，積滯日久，致痰濁內(nèi)生，血脈瘀阻，并損及他臟，致脾腎陽(yáng)虛，脾虛則運(yùn)化無(wú)權(quán)，濕濁不得排泄，濕濁積蓄于內(nèi)，腎虛則氣化不利，不能通調(diào)水道，分清別濁，致濁毒淤積。故在緩解期應(yīng)多飲水，多進(jìn)粗糧雜食，忌口戒酒，并辨證服用金匱腎氣丸或知柏地黃丸加大劑量的山藥、黃精以達(dá)到鞏固療效的目的。

4 臨床驗(yàn)案舉例

4.1 病例資料 張某，男，39歲。因雙足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作3個(gè)月，再發(fā)加重3 d于2013年12月20日就診。每因飲酒或飲食肥甘厚味即發(fā)，甚可累及足踝、足背及其他趾間關(guān)節(jié)，局部紅腫疼痛，不可觸近，口干，納食欠佳，睡眠差，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈濡。實(shí)驗(yàn)室檢查提示：血尿酸776 mmol/L。中醫(yī)診斷為痛風(fēng)，西醫(yī)診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。治療予消痛方，用藥：炒杜仲30 g，粉萆薢15 g，白術(shù)10 g，百合25 g，防己10 g，金錢(qián)草15 g，車(chē)前草15 g，威靈仙 20 g，土茯苓 10 g，黃柏 10 g，丹皮 10 g，伸筋草15 g，忍冬藤 30 g，生甘草6 g，紫花地丁10 g。水煎服，日1劑，7劑。二診患者訴服上方第5劑時(shí)關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯消退，壓痛減輕，足趾活動(dòng)正常，伴腹脹，大便稀溏，舌質(zhì)淡紅，苔薄黃膩，脈濡。予繼服消痛方，處方：炒杜仲30 g，粉萆薢15 g，白術(shù)20 g，百合 25 g，防己 10 g，金錢(qián)草 15 g，車(chē)前草 15 g，威靈仙 20 g，土茯苓 10 g，黃柏 10 g，丹皮 10 g，伸筋草15 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g，薏苡仁 15 g，14劑。三診患者足趾紅腫熱痛消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)如常，納可，二便平，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈濡。復(fù)查血尿酸442 mmol/L，后以腎氣丸調(diào)理善后。

4.2 討論 患者初診以邪盛為主，當(dāng)急則治其標(biāo)，故予消痛湯基礎(chǔ)上加用紫花地丁加強(qiáng)清熱之效。二診時(shí)熱毒之象已明顯改善，脾虛及濕象偏盛，故予消痛湯加大白術(shù)用量及加用薏苡仁健脾益氣，使肝脾調(diào)和，以助臟腑功能恢復(fù)。后以腎氣丸加減調(diào)理善后。因此，臨床診治雖強(qiáng)調(diào)分期論治，但亦需臨證靈活變通，以免犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。

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