宿學(xué)家，張志勇，范 波，林慶錄，李松齡

重癥冠心病由于其往往合并心功能不全或者心肌梗死加大了手術(shù)治療的危險(xiǎn)性，成為近年來(lái)冠心病外科治療領(lǐng)域的一大學(xué)術(shù)熱點(diǎn)。筆者所在科2007年07月—2013年02月共完成36例重癥冠心病的外科治療，現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例重癥冠心病患者中男28例，女8例；年齡49～80，平均（64±7）歲。急性心肌梗死6例，合并缺血性二尖瓣重度關(guān)閉不全4例，合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄3例，合并風(fēng)濕性主動(dòng)脈瓣重度狹窄重度關(guān)閉不全2例，合并風(fēng)濕性心臟病二尖瓣重度狹窄、主動(dòng)脈瓣中度狹窄重度關(guān)閉不全2例，合并室間隔穿孔2例，室壁瘤形成3例，持續(xù)心絞痛發(fā)作合并左心功能不全14例。冠脈病變：?jiǎn)沃Р∽?例，2支病變12例（其中合并左主干病變2例），3支病變17例（其中合并左主干病變3例），單純左主干病變3例。術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）0.26～0.51， 平均（0.42±0.13）， 其中LVEF<0.30者3例。術(shù)前NYHA心功能分級(jí)，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)13例，Ⅳ級(jí)2例。12例有室性心律失常。同時(shí)患高血壓21例、高脂血癥18例、糖尿病者18例，有腦梗死病史5例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）術(shù)后3例。

1.2 手術(shù)方法 全組均采用全身靜脈復(fù)合麻醉，氣管內(nèi)插管，均在體外循環(huán)輔助下首先進(jìn)行瓣膜置換、室間隔缺損修補(bǔ)、室壁瘤切除左心室成形術(shù)，然后進(jìn)行冠脈旁路移植手術(shù)。除2例急性心肌梗死患者進(jìn)行急診冠脈搭橋未取內(nèi)乳動(dòng)脈外，其他患者均采用內(nèi)乳動(dòng)脈加大隱靜脈作為血管橋。2例患者術(shù)中心功能不穩(wěn)定不能停機(jī)，急診應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵（intra－aortic balloon pump，IABP）后停機(jī)順利。術(shù)后應(yīng)用IABP 7例。

2 結(jié) 果

全組手術(shù)病死3例，病死率8%（3／36），遠(yuǎn)期病死1例。病死原因：1例患者80歲，手術(shù)第8天并發(fā)中毒性菌痢病死。另2例患者，因嚴(yán)重低心排并發(fā)多臟器功能衰竭病死。血管橋平均（2.5±0.8）支，體外循環(huán)時(shí)間 109～312 min，平均（185±59） min；呼吸機(jī)輔助時(shí)間 4～47 h，平均（9.6±9.3） h；ICU 時(shí)間72～120 h，平均（90.3±15.3） h；術(shù)后住院時(shí)間 10～21 d。 術(shù)后并發(fā)活動(dòng)性出血，急性心包填塞1例，經(jīng)當(dāng)日急診二次開胸止血后好轉(zhuǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)血管橋側(cè)枝結(jié)扎線脫落。隨訪3～67月，病死1例，失隨訪9例，其余27例患者，心功能Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)3例。遠(yuǎn)期病死原因：同期進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換，術(shù)后抗凝不良，于術(shù)后18月死于腦出血。

3 討 論

3.1 重癥冠心病的概念［1］重癥冠心病是伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的冠心病。表現(xiàn)為：左心室功能減退、左心室增大，伴有室壁瘤形成、室間隔穿孔、二尖瓣反流等，或有缺血性心肌病改變。對(duì)于單純中有冠狀動(dòng)脈多段狹窄，而未合并心肌梗死或心功能減退的患者，不能歸入重癥冠心病的范疇。因?yàn)樗鼘?duì)冠狀動(dòng)脈手術(shù)的困難和風(fēng)險(xiǎn)是可以通過(guò)術(shù)前的詳細(xì)讀片來(lái)避免，術(shù)中的吻合困難也可以通過(guò)精細(xì)的冠狀動(dòng)脈吻合技術(shù)加以克服，從而大大降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。本組36例患者均有不同程度的左心功能減退和或合并不同形式的并發(fā)癥，符合上述重癥冠心病的標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果顯示，本組患者手術(shù)死亡率、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)后呼吸機(jī)支持時(shí)間、ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間均明顯高于常規(guī)冠心病行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者，提示重癥冠心病加大了冠心病手術(shù)治療的危險(xiǎn)性，應(yīng)引起高度的重視。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 缺血性心臟病的心功能是隨著時(shí)間的推移而變化，針對(duì)重癥冠心病的外科治療，掌握好時(shí)間和心功能的平衡，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，即可大大降低手術(shù)死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率。本組患者中2例急性心肌梗死患者，因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，病變發(fā)生6 h內(nèi)實(shí)施了急診CABG術(shù)。其中1例術(shù)中不能停機(jī)，應(yīng)用IABP后勉強(qiáng)停機(jī)，于術(shù)后11 h死于嚴(yán)重低心排。另2例患者，因心梗發(fā)作已經(jīng)超過(guò)6 h，于病變發(fā)生4周后行CABG術(shù)。因此，筆者認(rèn)為，在心肌梗死早期，心肌受損嚴(yán)重，在急性心肌梗死發(fā)生6 h以內(nèi)，一般不主張采用手術(shù)治療，否則往往得不償失。但4例持續(xù)心絞痛發(fā)作伴左心功能不全患者均在癥狀發(fā)生后6 h內(nèi)實(shí)施了急診CABG術(shù)，除1例80歲高齡患者術(shù)后第8天并發(fā)嚴(yán)重中毒性菌痢病死外，其余患者均恢復(fù)良好。研究表明，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可以在心肌梗死后3周，甚至更早些時(shí)間進(jìn)行手術(shù)治療。左心室射血分?jǐn)?shù)低不是冠狀動(dòng)脈手術(shù)的禁忌證，對(duì)這類患者施行CABG，大多數(shù)能獲得良好的結(jié)果［2］?？傊中g(shù)時(shí)機(jī)的掌握是要求在心功能允許的情況下，盡可能地挽救更多的缺血心肌。

3.3 合并癥的治療時(shí)機(jī)

3.3.1 室間隔穿孔 發(fā)生該種并發(fā)癥的患者一方面心肌梗死面積較大，常伴有急性心力衰竭，且早期由于組織壞死，無(wú)新生結(jié)締組織生成，修補(bǔ)手術(shù)難度很大，急性期手術(shù)往往效果較差。另一方面不修補(bǔ)室間隔穿孔，心功能很難恢復(fù)。筆者認(rèn)為對(duì)該類患者的治療原則是保護(hù)好心功能，爭(zhēng)取度過(guò)急性期后早期手術(shù)治療。本組2例伴隨有室間隔穿孔患者均于心肌梗死發(fā)生4～6周后，心功能難以維持前來(lái)就診，術(shù)后恢復(fù)良好。

3.3.2 室壁瘤形成 室壁瘤形成后心功能減退的癥狀較室間隔穿孔癥狀出現(xiàn)晚，且較輕，對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)的掌握有較寬松的選擇余地。通常認(rèn)為可在心肌梗死后4～6周行室壁瘤手術(shù)，包括室壁瘤切除和左心室成形術(shù)。本組3例伴隨有室壁瘤形成的患者均于心肌梗死6～13月時(shí)，因EF值降低至38%～42%，心功能到達(dá)Ⅲ級(jí)以后，實(shí)施了CABG、室壁瘤切除術(shù)，2例患者實(shí)施了左心室成形術(shù)，心功能恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

3.3.3 瓣膜病變 ①缺血性二尖瓣反流：對(duì)二尖瓣的處理現(xiàn)有較大的爭(zhēng)議，是否需要處理，如何處理，各家醫(yī)院意見不統(tǒng)一［3，4］；筆者認(rèn)為對(duì)重度二尖瓣反流必須進(jìn)行處理，行瓣膜置換術(shù)是方便和有效的術(shù)式，尤其是生物瓣膜的應(yīng)用，既保證了手術(shù)的效果，又不降低患者的生存質(zhì)量；但隨著修復(fù)技術(shù)的不斷提高，越來(lái)越多的醫(yī)師選擇瓣膜成形術(shù)，使患者術(shù)后獲得更好的生活質(zhì)量；對(duì)輕度和中度二尖瓣關(guān)閉不全患者，若心功能允許，可不處理二尖瓣，僅行CABG術(shù)，也能獲得較好的臨床療效，因?yàn)檩p、中度二尖瓣關(guān)閉不全的二尖瓣改變通常是由于乳頭肌功能紊亂造成的，可通過(guò)再血管化得到改善［5］；本組中伴隨有不同程度缺血性二尖瓣關(guān)閉不全的4例患者，均實(shí)施了生物瓣膜的置換；②風(fēng)濕性瓣膜疾病：對(duì)于缺血性心肌病合并風(fēng)濕性瓣膜疾病的患者，有較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，在CABG的同時(shí)均實(shí)施瓣膜置換，良好地改善了心功能；本組合并風(fēng)濕性瓣膜病的7例患者，均在CABG的同時(shí)實(shí)施了二尖瓣和（或）主動(dòng)脈瓣的置換，其中應(yīng)用生物瓣膜（55歲以上）4例。

3.4 技術(shù)要點(diǎn) 在重癥冠心病的外科治療中，需要注意以下幾個(gè)方面的技術(shù)要點(diǎn)：①再血管化完全性：原則上完全再血管化是外科治療冠心病的基本要求，但在重癥冠心病患者中，通常高齡及有合并癥的患者較多，手術(shù)和體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)，可增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥發(fā)生率；因此，對(duì)該類患者不必強(qiáng)求完全再血管化，而是應(yīng)當(dāng)在手術(shù)創(chuàng)傷和手術(shù)得益中找到一個(gè)合適的平衡點(diǎn)；本組患者CABG血管橋平均在2.3支，少于常規(guī)CABG的3.6支；②體外循環(huán)的應(yīng)用：非體外循環(huán)技術(shù)被認(rèn)為目前常規(guī)CABG術(shù)的首選術(shù)式；筆者體會(huì)，由于該類患者心功能較差，非體外循環(huán)手術(shù)在術(shù)中搬動(dòng)心臟導(dǎo)致血壓波動(dòng)較大，心排血量反而不如體外循環(huán)手術(shù)有保障；而且大多數(shù)伴隨癥狀均需要體外循環(huán)才能完成，因此為保證手術(shù)的平穩(wěn)過(guò)渡，本組患者均采用了體外循環(huán)技術(shù)；③IABP的應(yīng)用時(shí)機(jī)：IABP不僅能在術(shù)后使用，有些患者（EF值較低患者）亦可在術(shù)前使用，并維持至術(shù)后，有報(bào)道顯示，術(shù)前及時(shí)使用IABP可使圍術(shù)期死亡率降低至5%～15%［6］；本組中1例患者因術(shù)中難以停機(jī)才應(yīng)用IABP勉強(qiáng)停機(jī)，術(shù)后11 h死于嚴(yán)重低心排；如果術(shù)前或者術(shù)中停機(jī)之前早期應(yīng)用IABP可能會(huì)對(duì)其心排量的維持有更積極的意義，是可從中汲取的教訓(xùn)；④血管活性藥物的應(yīng)用：本組患者常規(guī)應(yīng)用了持續(xù)泵注多巴胺、硝酸甘油，對(duì)于術(shù)后有輕度低心排患者常規(guī)持續(xù)泵注小劑量腎上腺素，使心功能得到有效平穩(wěn)的過(guò)度，取得良好的效果。

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