吳國(guó)英，程全科，王 凱

筆者所在醫(yī)院2007年02月—2013年01月運(yùn)用腎鏡下氣壓彈道及超聲碎石清石系統(tǒng)經(jīng)尿道及經(jīng)皮膀胱造瘺途徑治療67例膀胱結(jié)石患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例。男59例，女8例；年齡29～86歲，中位年齡45歲，平均54歲。合并心腦血管疾病53例，前列腺增生55例，糖尿病5例，脊髓損傷4例，尿道狹窄3例。所有62例術(shù)前均行超聲及X線檢查，15例患者X線檢查陰性，超聲及CT檢查證實(shí)膀胱結(jié)石，結(jié)石直徑0.8～3.8 cm，平均2.6 cm。其中35例為多發(fā)結(jié)石，32例為單發(fā)結(jié)石。合并前列腺增生的55例患者均行尿動(dòng)力學(xué)檢查，證實(shí)存在膀胱出口梗阻，排除了神經(jīng)源性膀胱。最大尿流率及平均尿流率均降低，Qmax 4～13 ml／s，平均 7 ml／s。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖，了解各重要臟器功能，合并糖尿病的患者監(jiān)測(cè)及控制血糖，有心腦血管疾病者請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助做相應(yīng)治療。存在泌尿系感染者術(shù)前行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)及應(yīng)用敏感抗生素控制感染。合并前列腺增生的患者行尿流動(dòng)力學(xué)檢查，明確膀胱出口梗阻及排除神經(jīng)源性膀胱。

1.2.2 手術(shù)方法 4例脊髓損傷患者采用氣管插管全麻，余63例患者均采用硬膜外麻醉。手術(shù)體位：除3例尿道狹窄行經(jīng)皮膀胱造瘺患者取平臥外，余均取截石位。62例患者采用F20.8WOLF新型腎鏡直視下經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱。5例尿道狹窄患者經(jīng)下腹部正中恥骨上3 cm處在超聲引導(dǎo)下行膀胱穿刺造瘺并置入導(dǎo)絲，用腎穿刺套管沿導(dǎo)絲逐步擴(kuò)張至F24.5通道，置入德國(guó)產(chǎn)F20.8Wolf腎鏡，發(fā)現(xiàn)結(jié)石后采用瑞士EMS第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)碎石清石。硬度較高的結(jié)石，先使用氣壓彈道將結(jié)石擊碎成小塊，再使用超聲系統(tǒng)將結(jié)石進(jìn)一步粉碎吸出；而對(duì)于硬度較低的結(jié)石，則直接使用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除。檢查無(wú)結(jié)石殘留，膀胱壁無(wú)損傷后，3例尿道狹窄患者及2例脊髓損傷患者留置膀胱造瘺管，55例合并前列腺增生患者換用F24STORZ電切鏡行TURP術(shù)，依次切除增生之前列腺各葉直至包膜。用Ellik吸出前列腺碎片，術(shù)后均留置三腔氣囊尿管持接沖洗。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后均給予抗感染治療2～3 d，合并糖尿病者繼續(xù)給予控制血糖，有心腦血管疾病者給予抗凝治療，55例合并前列腺增生患者術(shù)后生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗1～2 d，直至沖洗液清亮后停止沖洗。尿管保留4～6 d后拔除。脊髓損傷患者保留膀胱造瘺管，尿道狹窄患者能自行排尿的拔除膀胱造瘺管。

2 結(jié) 果

67例患者均一次手術(shù)成功，膀胱結(jié)石碎石清石時(shí)間為15～75 min，平均 40 min。前列腺電切時(shí)間為 25～55 min，出血量約50～180 ml，平均100 ml，無(wú)患者輸血。無(wú)膀胱穿孔、TURP綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后復(fù)查KUB及超聲，膀胱內(nèi)無(wú)結(jié)石殘留，清石率達(dá)100%。住院時(shí)間5～9 d。BPH患者拔除尿管后，排尿癥狀較前明顯改善，術(shù)后1～6月復(fù)查，BPH 患者 Qmax 較術(shù)前明顯升高，為 14～25 ml／s，平均尿流率17 ml／s，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及殘留。尿道狹窄患者尿路刺激癥狀消失，脊髓損傷患者有3例長(zhǎng)期帶膀胱造瘺管，定期更換。

3 討 論

膀胱結(jié)石是泌尿外科的常見(jiàn)病之一，多見(jiàn)于排尿功能障礙的患者，是排尿功能障礙的一種病理表現(xiàn)，臨床上可引起尿頻、尿急、尿痛、間斷血尿、排尿困難等LUTS癥狀。各種原因引起的排尿功能障礙導(dǎo)致膀胱殘余尿量增多，或膀胱內(nèi)有異物時(shí)成為結(jié)石的核心從而形成結(jié)石［1］。其中大約10%的前列腺增生（BPH）患者會(huì)同時(shí)合并膀胱結(jié)石，隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)因其創(chuàng)傷小、療效確切、恢復(fù)快，已成為目前公認(rèn)的治療前列腺增生癥的金標(biāo)準(zhǔn)。而在治療膀胱結(jié)石方面，膀胱切開(kāi)取石術(shù)已漸被許多腔內(nèi)碎石清石術(shù)所取代，如膀胱鏡下碎石鉗機(jī)械碎石、氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石、超聲碎石等［2，3］。對(duì)于合并 BPH 的膀胱結(jié)石，采用一期TURP的同時(shí)進(jìn)行腔鏡下碎石有許多報(bào)道，如張衛(wèi)國(guó)等［4］報(bào)道聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)汽化電切鏡外鞘輸尿管鏡下氣壓彈道碎石與前列腺汽化電切術(shù)、鄧學(xué)斌等［5］采用綜合腔內(nèi)碎石方法與電切或等離子雙極氣化電切來(lái)治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石，均取得滿意的治療效果。傳統(tǒng)的腔內(nèi)碎石方法治療膀胱結(jié)石各有優(yōu)缺點(diǎn)。如大力碎石鉗僅使用于直徑>2.5 cm的結(jié)石，對(duì)于前列腺中葉增生的患者，插放大力碎石鉗容易引起前列腺中葉出血，而且由于碎石后需要反復(fù)鉗取結(jié)石，容易造成術(shù)后尿道狹窄。液電碎石易損傷膀胱，碎石效率低，且對(duì)沖洗液要求較高，一般只適于＜4 cm的結(jié)石。激光碎石系統(tǒng)價(jià)格昂貴，基層不易推廣，且手術(shù)費(fèi)用高，患者不易接受。而且各種傳統(tǒng)碎石方法只能將結(jié)石擊碎，不能同時(shí)取石，還需要換用電切鏡經(jīng)Ellik吸出結(jié)石，也限制了其應(yīng)用。

近年來(lái)，隨著經(jīng)皮腎鏡技術(shù)的發(fā)展，瑞士EMS第三代碎石清石系統(tǒng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用，不僅在治療腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石取得良好療效，而且在治療膀胱結(jié)石上亦獲得好評(píng)。這是因?yàn)镋MS公司的第三代氣壓彈道碎石聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)將氣壓彈道碎石與高效能超聲碎石及負(fù)壓吸附功能三者合一，各系統(tǒng)可單獨(dú)或同時(shí)使用，而且不用更換器械或設(shè)備，可以高效率擊碎結(jié)石并吸出。體外研究表明，該設(shè)備粉碎和清除結(jié)石的效率明顯優(yōu)于單一的氣壓彈道或超聲碎石［6］。臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)該設(shè)備可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間，提高單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率，而且對(duì)于不同成分的結(jié)石均有良好的粉碎作用，明顯提高了臨床療效。戴長(zhǎng)軍［7］、何?。?］、葉向東［9］等均報(bào)道應(yīng)用超聲碎石清石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石取得滿意臨床療效。

總結(jié)67例經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為在運(yùn)用瑞士EMS第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)處理膀胱結(jié)石有以下優(yōu)點(diǎn)：①腎鏡下氣壓彈道及超聲碎石可在直視下快速擊碎并吸出結(jié)石碎塊，手術(shù)時(shí)間短，成功率高；②腎鏡本身的水通道及負(fù)壓吸引系統(tǒng)的吸附作用，保證水流持續(xù)循環(huán)，術(shù)野清晰，手術(shù)操作連續(xù)；③碎石同時(shí)清除結(jié)石，置入腎鏡一次便可解決問(wèn)題，防止反復(fù)插入鏡鞘引起尿道損傷；④生理鹽水作為沖洗液，加上負(fù)壓吸引，可避免膀胱內(nèi)水壓過(guò)高至水吸收過(guò)多引起的并發(fā)癥，不會(huì)因碎石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而影響下一步的TURP；⑤對(duì)于合并尿道狹窄患者，經(jīng)尿道置入腎鏡困難，通過(guò)恥骨上膀胱入路，建立通道后再行手術(shù)，創(chuàng)傷小，術(shù)后可以保留膀胱造瘺管，防止感染及排尿困難引起的上尿路損害。既往李宏巖等［10］應(yīng)用恥骨上造瘺治療膀胱結(jié)石已取得良好效果?？偨Y(jié)手術(shù)中經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為術(shù)中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)：①手術(shù)時(shí)控制進(jìn)水速度，以減少結(jié)石移動(dòng)，同時(shí)保持進(jìn)出水的平衡，防止損傷膀胱黏膜，能夠減少手術(shù)時(shí)間；②對(duì)于合并前列腺增生的患者，先處理結(jié)石，再進(jìn)行TURP，防止電切前列腺后創(chuàng)面滲血引起視野不清損傷下尿路，以及手術(shù)創(chuàng)面吸收水過(guò)多而引起電解質(zhì)紊亂。

總之，筆者認(rèn)為采用經(jīng)尿道或經(jīng)恥骨上膀胱穿刺造瘺途徑，應(yīng)用腎鏡下氣壓彈道及超聲碎石清石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石，具有創(chuàng)傷小，痛苦少，效果好，恢復(fù)快，安全高效。

［1］史密斯．泌尿外科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，280.78．

［2］吳階平.吳階平泌尿外科學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2006.1143－1154.

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［5］鄧學(xué)斌，唐照方.前列腺增生癥并發(fā)膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療59例分析［J］. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3（14）：36-37.

［6］李建興，牛亦農(nóng)，田溪泉，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓碎石聯(lián)合超聲碎石術(shù)的安全性及療效分析［J］. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，28（7）：1975-1977.

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［9］葉向東，單熾昌，盧穗琳，等.應(yīng)用超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療膀胱結(jié)石［J］. 中華實(shí)用診斷與治療，2010，24（11）：1087-1088.

［10］李宏巖，張 剛，邢媛媛，等.經(jīng)皮恥骨上膀胱造瘺腎鏡超聲彈道碎石治療膀胱結(jié)石（附65例報(bào)告）［J］.中華微創(chuàng)外科雜志，2010，16（4）：327-328.