劉鳳榮

例1 女，28歲。因頭痛5 d，意識(shí)不清1 d入院?；颊呤加?5 d前順產(chǎn)1男嬰，產(chǎn)后20 d出現(xiàn)持續(xù)性頭痛伴惡心、嘔吐，為非噴射狀。當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予以對癥治療，上述癥狀進(jìn)行性加重，遂轉(zhuǎn)筆者所在醫(yī)院。入院后反復(fù)出現(xiàn)意識(shí)喪失、雙上肢屈曲痙攣、雙眼上翻、口吐白沫，上述癥狀持續(xù)1 min后自行緩解。行頭顱MRI示雙側(cè)丘腦長T1長T2異常信號(hào)，MRV示左側(cè)矢狀竇未顯影。以“靜脈竇血栓形成”收入院。入院?？撇轶w：意識(shí)模糊，查體不能配合，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應(yīng)遲鈍，頸抵抗，右側(cè)肢體不自主運(yùn)動(dòng)，左側(cè)肢體活動(dòng)減少，左上肢肌力2級，左下肢肌力2＋級，四肢肌張力均增高，雙側(cè)霍夫曼征陽性，雙側(cè)巴氏征陽性。凝血四項(xiàng)、生化五項(xiàng)、隨機(jī)血糖、血常規(guī)均正常。肝功：γ－GT 111 U／L。心電圖大致正常。腰穿示：腦脊液壓力360 mmH2O，腦脊液常規(guī)及生化均正常。DSA左側(cè)橫竇、乙狀竇未顯影。入院后予以吸氧、活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、降顱壓、保護(hù)胃黏膜及神經(jīng)康復(fù)治療，1周后癥狀有所好轉(zhuǎn)，3周后改為口服華法林，定期監(jiān)測國際化標(biāo)準(zhǔn)比值。病情好轉(zhuǎn)出院。

例2 男，57歲。因頭痛25 d，左下肢活動(dòng)不靈、麻木12 h入院。患者始于25 d前無明顯誘因出現(xiàn)頸部及前額部陣發(fā)性疼痛，嚴(yán)重時(shí)伴有視物模糊、頭暈、惡心感，無其他伴隨癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所就診，診斷為“腦供血不足”，輸液治療（具體不詳），上述癥狀無好轉(zhuǎn)，20 d前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行頭顱CT及腦電圖均正常。考慮為鼻竇炎所致，行鼻竇手術(shù)治療，術(shù)中出血不止，共約800 ml，術(shù)后頸部及前額部疼痛無好轉(zhuǎn)，且反復(fù)出現(xiàn)眼前發(fā)黑、暈倒等不適。入院前12 h起床時(shí)出現(xiàn)頭痛伴左下肢無力、麻木。既往有高血壓病史1年，最高達(dá)160／100 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），未正規(guī)監(jiān)測及治療。專科查體：意識(shí)清，左下肢肌力4級，余肢體肌力5級，左側(cè)巴氏征陽性。頭顱MRI示右側(cè)頂葉異常信號(hào)。γ－GT 63 U／L，三酰甘油 1．99 mmol／L。ANCA 示抗 MPO 抗體陽性，D－二聚體4．5 mg／L；心電圖示竇性心動(dòng)過緩，ST段抬高。腦電圖示輕度異常。頸部血管彩超：雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈硬化并雙側(cè)頸膨大處至動(dòng)脈起始端多發(fā)性斑塊形成；雙側(cè)椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈未見明顯異常。頭顱MRV示左側(cè)橫竇充盈缺損區(qū)，考慮靜脈竇血栓形成。DSA示：①全腦血管走形迂曲，腦動(dòng)脈粥樣硬化；②左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部動(dòng)脈硬化斑塊形成，輕度狹窄，③左側(cè)椎動(dòng)脈起始部反折成角，輕度狹窄；④左側(cè)橫竇起始部閉塞，左側(cè)橫竇、乙狀竇交界處重度狹窄。腰椎穿刺腦脊液壓力＞400 mmH2O，腦脊液常規(guī)：有核細(xì)胞 14×106／L；腦脊液生化：微量蛋白759 mg／L。輸血前檢查示乙肝表面抗體及核心抗體陽性，余陰性。給予活血化瘀、抗凝、降纖對抗自由基、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、降低顱內(nèi)壓等治療，患者癥狀一度好轉(zhuǎn)，但于入院第8天出現(xiàn)右眼視力下降，請眼科會(huì)診，考慮為右側(cè)視網(wǎng)膜下出血，玻璃體積血。建議停用抗凝藥物。隨后患者再次出現(xiàn)發(fā)作性頭痛、惡心感伴左側(cè)肢體麻木無力，每次持續(xù)數(shù)分鐘后可自行緩解，發(fā)作3～5次／d，隨后再次應(yīng)用抗凝藥物及米樂松減輕腦水腫，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨后患者轉(zhuǎn)院，電話隨訪，經(jīng)進(jìn)一步檢查診斷為腸梗阻、膽囊癌肝轉(zhuǎn)移。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成與顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)特殊解剖特點(diǎn)有關(guān)，其病因復(fù)雜，包括感染性或非感染性兩大類。感染是一個(gè)明確病因，非感染因素中包括口服避孕藥、偏頭痛、外周靜脈血栓癥，產(chǎn)后及妊娠、貧血，其他影響因素還有血紅蛋白病、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥導(dǎo)致血栓形成傾向及其他不明原因等。本文2例患者與妊娠期及腫瘤患者發(fā)生顱內(nèi)靜脈竇血栓的機(jī)制有關(guān)。大部分急性或亞急性起病，臨床癥狀譜廣，無特異性表現(xiàn)。數(shù)字減影腦血管造影術(shù)（DSA）目前診斷顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的金標(biāo)準(zhǔn)。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成發(fā)病原因多，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，但如有以頭痛起病，遷延或進(jìn)行性加重，伴有局灶癥狀和體征，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)局部或彌漫性腦腫脹，雙側(cè)病變不對稱，特別是位于中線附近的出血性梗死，不按照血管分布，對此要特別提高警惕，盡早進(jìn)行MRI＋MRV或DSA檢查明確診斷。筆者所在醫(yī)院接診的2例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，1例為典型的妊娠期靜脈竇血栓，1例為少見的癌性靜脈竇血栓，注意患者為老年人，且明確診斷為靜脈竇血栓后，應(yīng)常規(guī)排除為腫瘤所致的靜脈竇血栓，防止漏診。早期診斷和治療影響著預(yù)后，患者病因及就診時(shí)意識(shí)障礙和影像學(xué)特征如廣泛靜脈竇閉塞、側(cè)支循環(huán)不良和出血性梗死是判斷預(yù)后的最重要因素，但還缺乏大規(guī)模臨床研究。