邢首行，張 鎮(zhèn)

0 引言

克雷伯桿菌是一種具有較厚莢膜且大多數(shù)存在菌毛的革蘭陰性桿菌。其較厚的莢膜能夠產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，因此對(duì)抗菌藥物具有很高的耐藥性[1]?？死撞畻U菌一般存在于正常機(jī)體的胃腸道及呼吸道內(nèi)，不引起感染，但在機(jī)體免疫力下降、應(yīng)用免疫抑制劑或長期大劑量應(yīng)用抗菌藥物的情況下，可出現(xiàn)菌群失調(diào)異位定植而引發(fā)感染[2]。臨床常用抗菌藥物對(duì)克雷伯桿菌的治療效果不明顯，且此類感染的患者如不進(jìn)行及時(shí)有效的治療，往往預(yù)后較差，最終導(dǎo)致較高的死亡率。為尋找更好的治療方案，控制病情進(jìn)展，我院在不耽誤患者病情且患者知情同意的前提下，對(duì)頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星治療克雷伯桿菌肺炎的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 對(duì)來我院治療的86例克雷伯桿菌肺炎患者進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合臨床克雷伯桿菌肺炎及菌血癥診斷指標(biāo)：出現(xiàn)感染癥狀，體溫驟然升高至39 ℃以上，呼吸系統(tǒng)影像學(xué)支持，呼吸節(jié)律20次/min以上，痰培養(yǎng)克雷伯桿菌陽性；年齡20～65歲，一般狀況尚可，無嚴(yán)重營養(yǎng)不良等情況存在，無危及生命的其他急性疾?。恢匾K器功能尚可，無心、肺、肝及腎臟等重要臟器失代償；依從性較好，可按要求進(jìn)行研究的所有治療步驟；未合并高血壓或糖尿病等慢性疾病；無乙肝及結(jié)核等傳染性疾?。换颊呒捌浼覍賹?duì)本次研究知情并自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者身體狀況較差，如存在惡液質(zhì)等情況；存在嚴(yán)重的肺部基礎(chǔ)疾病，如哮喘、慢性支氣管炎等；合并精神異常，存在躁狂及抑郁等癥狀；依從性較差，不能嚴(yán)格按照研究要求治療；患者在治療過程中出現(xiàn)急性并發(fā)癥而無法繼續(xù)治療。參與本次研究的86例患者中，失訪率為0。治療組43例，男34例，女9例，平均年齡(51.7±16.2)歲，平均體重(64.1±12.9) kg。對(duì)照組43例，男37例，女6例，平均年齡(53.6±14.8)歲，平均體重(66.3±14.0) kg。兩組患者的一般資料如性別、年齡及體重比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 治療組給予頭孢吡肟(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：10102723，規(guī)格：1.0 g) 2 g溶于100 mL生理鹽水進(jìn)行靜脈滴注，8 h 1次；阿米卡星(江蘇瑞年前進(jìn)制藥，批號(hào)：100927，規(guī)格：0.2 g) 7.5 mg/(kg·12 h)靜脈滴注，且用量不超過1.5 g/d。對(duì)照組給予頭孢哌酮(齊魯藥業(yè)，批號(hào)：1039261，規(guī)格：2.0 g) 4 g/12 h進(jìn)行靜脈滴注；慶大霉素(江蘇瑞年前進(jìn)制藥，批號(hào)：100921，規(guī)格：8萬U) 8萬U/8 h靜脈滴注。自患者確定診斷時(shí)開始進(jìn)行上述方案治療，得到藥敏結(jié)果后改用敏感抗菌藥物治療，以上用藥療程不超過1周。同時(shí)給予兩組患者其他維持酸堿及水電平衡等支持治療。

1.3 檢測(cè)項(xiàng)目及方法 分別于治療前及得到藥敏試驗(yàn)結(jié)果后抽取患者靜脈血5 mL及動(dòng)脈血2 mL檢測(cè)WBC、CRP、ESR及PaO2。定期檢測(cè)患者24 h尿蛋白量，觀察患者呼吸頻率、體溫、呼吸困難例數(shù)、紫紺例數(shù)、寒戰(zhàn)例數(shù)及得到藥敏結(jié)果后的死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前及獲知痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果后的WBC、CRP、PaO2及尿蛋白比較 治療前，兩組患者的WBC、CRP、PaO2及尿蛋白等指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。獲知痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果后，治療組患者的WBC、CRP及尿蛋白均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，PaO2明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者WBC、CRP、PaO2及尿蛋白比較

2.2 兩組患者治療前及獲知痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果后的呼吸困難、紫紺、寒戰(zhàn)及死亡例數(shù)比較 治療前，兩組患者的呼吸困難、紫紺及寒戰(zhàn)例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。獲知痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果后，治療組患者的呼吸困難、紫紺、寒戰(zhàn)例數(shù)均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組死亡例數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前及獲知痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果后的呼吸頻率、ESR及體溫比較 治療前，兩組患者的呼吸頻率、ESR及體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，獲知痰培養(yǎng)藥敏結(jié)果后，治療組患者的呼吸頻率、ESR及體溫均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者呼吸頻率、ESR及體溫比較

3 討論

感染一般為致病微生物，如細(xì)菌、病毒、真菌或支原體等在機(jī)體內(nèi)定植分裂并對(duì)機(jī)體造成一定的損害造成，是臨床極為常見的一種疾病狀態(tài)[3]。對(duì)于較為輕微的感染，可通過對(duì)機(jī)體進(jìn)行有效的支持治療等，幫助加強(qiáng)患者自身免疫力以控制感染。對(duì)于稍微嚴(yán)重的非耐藥菌引起的感染，一般給予常規(guī)廣譜抗菌藥物或抗病毒藥物治療即可達(dá)到相對(duì)滿意的治療控制效果[4]。但在機(jī)體免疫力低下、應(yīng)用免疫抑制劑或長期大劑量應(yīng)用抗菌藥物的情況下，極易造成機(jī)體其他部位的正常定植菌群分裂繁殖失調(diào)，進(jìn)而造成不易控制的感染[5]。特別是隨著抗菌藥物的頻繁使用，耐藥菌株日益增多，使常用廣譜抗菌藥物無法起到有效的抑菌殺菌作用[6]，造成感染難以控制，甚至出現(xiàn)菌血癥，引發(fā)感染性休克，危及患者生命[7]。

克雷伯桿菌一般存在于正常人體的呼吸道及消化道中，不引發(fā)疾病[8]。但在患者免疫力低下時(shí)會(huì)造成菌群失調(diào)，引發(fā)呼吸系統(tǒng)或消化系統(tǒng)疾病[9]。特別是近年出現(xiàn)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶克雷伯桿菌，對(duì)現(xiàn)階段臨床常用的多種抗菌藥物有較強(qiáng)的耐藥性[10-11]。通過產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶對(duì)藥物的有效成分β-內(nèi)酰胺環(huán)進(jìn)行分解，從而破壞常用頭孢類抗菌藥物的有效成分結(jié)構(gòu)，降低藥物對(duì)克雷伯桿菌的抑制作用[12]，造成感染的不易控制甚至進(jìn)行性加重。并在機(jī)體受到感染應(yīng)激等打擊造成免疫力進(jìn)一步下降時(shí)，突破感染灶，進(jìn)入患者血液中而播散至多處，引起嚴(yán)重的菌血癥，造成患者突發(fā)寒戰(zhàn)高熱、呼吸急促，甚至呼吸困難[13]。如不能進(jìn)行有效的感染控制，則會(huì)導(dǎo)致感染性休克而陷入昏迷，最終危及患者的生命[14]。單一的抗菌藥物治療效果往往不理想，甚至在出現(xiàn)菌血癥或感染性休克時(shí)無法控制疾病的進(jìn)展。頭孢類聯(lián)合氨基糖苷類藥物的應(yīng)用取得了一定的進(jìn)展，但對(duì)耐藥克雷伯桿菌的效果仍不佳，需要探索更加高級(jí)的抗菌藥物以應(yīng)用于臨床。

本次研究表明，對(duì)嚴(yán)重的克雷伯桿菌肺炎患者應(yīng)用頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星可明顯抑制感染的擴(kuò)散，有效控制菌血癥的發(fā)展并降低患者死亡率。臨床常用的頭孢哌酮雖可達(dá)到滿意的控制感染效果，但產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶類克雷伯桿菌對(duì)其主要抑菌環(huán)狀結(jié)構(gòu)的分解活性較強(qiáng)，可在藥物進(jìn)入機(jī)體后，破壞藥物的活性結(jié)構(gòu)，使其無法有效殺滅致病菌。慶大霉素可抑制致病菌的蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮療效，但其對(duì)腎臟毒性較為明顯，在患者身體狀況較差時(shí)更易造成腎臟損害[15]，因此，其臨床應(yīng)用受到一定限制。由于頭孢吡肟臨床應(yīng)用較少，克雷伯桿菌對(duì)其作用活性部分-β-內(nèi)酰胺環(huán)的分解活性較低，因此，進(jìn)入病灶的頭孢吡肟大多可保有對(duì)病菌的抑制作用，通過特異性地與病菌內(nèi)部的青霉素結(jié)合蛋白發(fā)生作用，抑制病菌的細(xì)胞壁形成，使致病菌缺乏細(xì)胞壁的保護(hù)而受到周圍滲透壓影響發(fā)生膨脹并裂解死亡。頭孢吡肟還可作用于致病菌內(nèi)部的自溶酶，達(dá)到溶解致病菌的效果，從而發(fā)揮強(qiáng)大的抗菌作用。阿米卡星是氨基糖苷類抗菌藥物，通過對(duì)致病菌蛋白質(zhì)合成的干擾，阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)合成途徑，抑制致病菌蛋白質(zhì)的合成[16]。還可通過破壞克雷伯桿菌胞漿膜的完整性發(fā)揮有效的抑菌作用。雖然阿米卡星對(duì)腎臟的毒性較慶大霉素弱，但仍可導(dǎo)致患者腎臟功能的異常，因此，在治療期間，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的腎臟指標(biāo)，及時(shí)根據(jù)病情變化調(diào)整用藥劑量。本次研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究一致[17-18]。因產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶類克雷伯桿菌對(duì)頭孢吡肟的分解活性較弱，聯(lián)合對(duì)腎臟損害較小的阿米卡星即可達(dá)到較為可靠的抗菌效果。

綜上所述，應(yīng)用頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星治療嚴(yán)重克雷伯桿菌肺炎患者，抑菌殺菌效果較好，可有效控制感染的進(jìn)一步發(fā)展，降低常用氨基糖苷類藥物對(duì)腎臟的損害，建議臨床酌情推廣實(shí)施。

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