賈戰(zhàn)生，杜 虹，張 穎，白雪帆

加強(qiáng)危重型腎綜合征出血熱的救治研究進(jìn)展

賈戰(zhàn)生，杜 虹，張 穎，白雪帆

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由漢坦病毒(hantaan virus，HV)引起的以發(fā)熱、出血及腎臟損害為特征的自然疫源性疾病，病程中易合并頑固性休克、急性腎衰竭、呼吸衰竭及多臟器功能障礙綜合征，住院病死率高。本文針對(duì)HFRS患者特殊的病理生理學(xué)特點(diǎn)，借鑒重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展帶來的先進(jìn)救治理論和技術(shù)，研究合理使用液體療法、機(jī)械通氣、腎臟替代治療、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測等診療手段救治危重型HFRS患者的經(jīng)驗(yàn)。

腎綜合征出血熱;漢坦病毒;危重病

腎綜合征出血熱(hemorrhagic fever with renal syndrome，HFRS)是由漢坦病毒(hantaan virus，HV)引起的以發(fā)熱、出血及腎臟損害為特征的一類自然疫源性疾?。?-2］。近3年來我國HFRS發(fā)病率逐年增高，陜西省特別是關(guān)中地區(qū)是野鼠型出血熱的高發(fā)地區(qū)［3-4］，因此危重型HFRS多發(fā)，且患者病程中更易合并頑固性休克、急性腎損傷(acute kidney injury，AKI)、呼吸衰竭和多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，病死率高［5］。作為國家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科，我中心承擔(dān)著西北地區(qū)危重HFRS的救治任務(wù)，結(jié)合HFRS患者特殊的病理生理學(xué)特點(diǎn)和重癥醫(yī)學(xué)的救治理論和技術(shù)，我們救治了多例危重HFRS患者并積累了一些經(jīng)驗(yàn)。加強(qiáng)危重型HFRS的救治研究工作，對(duì)最終提高患者的長期生存率及生活質(zhì)量有著重要而深遠(yuǎn)的意義。

1 HFRS流行病學(xué)特點(diǎn)

隨著我國社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的持續(xù)快速發(fā)展，城市化進(jìn)程日益加速，城市規(guī)?？焖贁U(kuò)張，使得人口流動(dòng)加速，尤其是外來務(wù)工人員及農(nóng)民工群體迅速增多，導(dǎo)致非HFRS疫區(qū)或HFRS低發(fā)疫區(qū)無特異性免疫力的勞動(dòng)者大量涌入城市。這些人很大一部分工作于城郊接合部的建筑工地，而這些地區(qū)正是HFRS的自然疫源地［4］。HV是HFRS的主要致病原，鼠類是該病毒的主要天然宿主［3，6］。隨著鼠類在建筑工地活動(dòng)日趨猖獗，造成HV的廣泛傳播。另一方面，近年來越來越多的城市居民自駕車到市外郊游，進(jìn)入了HFRS的自然疫源地，增加了本病的暴露風(fēng)險(xiǎn)。此外，全球氣候變暖也使鼠類活動(dòng)受到影響。據(jù)報(bào)道，平均氣溫的上升導(dǎo)致豐年田鼠大量繁殖，這與歐洲中西部地區(qū)普馬拉型HV暴發(fā)密切相關(guān)［7］。極端天氣事件頻發(fā)也產(chǎn)生了附加影響，導(dǎo)致人暴露于嚙齒類動(dòng)物的機(jī)會(huì)增加。

HFRS是一種急性烈性傳染病，目前已對(duì)既往研究鑒定的各型HV及其致病性有了較深入的了解，但仍有新的病毒型別被鑒定［8］。近期，歐洲研究人員在非洲發(fā)現(xiàn)了新型HV，對(duì)其致病性及寄宿宿主的認(rèn)識(shí)尚缺乏了解。就我國而言，是否有新型HV出現(xiàn)，HFRS疫區(qū)流行的病毒株是否發(fā)生變異、病毒致病力是否改變的研究尚缺乏。

2 HFRS的救治現(xiàn)狀

20世紀(jì)70、80年代我國衛(wèi)生條件差、對(duì)HFRS認(rèn)識(shí)不足，HFRS發(fā)病率及病死率居高不下。經(jīng)過眾多醫(yī)務(wù)工作者對(duì)本病發(fā)生發(fā)展過程及病理生理特點(diǎn)的不斷研究，摸索出了針對(duì)HFRS患者不同病期的“液體療法”，提高了危重型患者的救治成功率。與此同時(shí)，國家加強(qiáng)了針對(duì)HFRS的防控措施，使HFRS的發(fā)病率逐年下降。但近5年來，我國部分省市再次出現(xiàn)HFRS發(fā)病率逐年上升的趨勢［4］，而部分基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足、治療生疏，易造成漏診及誤診，使部分患者最終錯(cuò)過了最佳的治療時(shí)機(jī)。因此，提高非?？漆t(yī)務(wù)人員對(duì)HFRS的認(rèn)識(shí)，對(duì)降低危重型患者的病死率可能具有更積極的意義。近年來重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展，極大豐富了危重癥救治理論。大量先進(jìn)的監(jiān)測及器官支持治療技術(shù)逐漸在臨床普及，如有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測、感染性休克目標(biāo)導(dǎo)向治療策略(early goal directed therapy protocol，EGDT)、集束化治療、基于肺保護(hù)性通氣的機(jī)械通氣策略和持續(xù)性腎臟替代治療等［9-11］。這些理論技術(shù)的應(yīng)用，使既往可能無法存活的患者獲得了生存的機(jī)會(huì)。

HFRS特殊的病理生理改變決定了其具有不同于其他膿毒性休克、AKI的臨床特征，以至于在危重型患者的救治中，尚有很多問題未達(dá)成共識(shí)。如低血壓休克合并非心源性肺水腫患者的液體復(fù)蘇策略、晶膠體的比例;如何有效地應(yīng)用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測指導(dǎo)液體復(fù)蘇、血管活性藥物的應(yīng)用時(shí)機(jī);低血壓休克合并AKI患者的腎臟替代治療模式、時(shí)機(jī)及劑量的選擇;無創(chuàng)和有創(chuàng)機(jī)械通氣的應(yīng)用時(shí)機(jī)、通氣策略;AKI患者利尿劑的應(yīng)用原則及劑量;如何進(jìn)行更合理的營養(yǎng)支持治療;對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷和導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等有創(chuàng)操作并發(fā)癥的有效防治等。這都需要我們醫(yī)務(wù)工作者在積極搶救危重型患者的同時(shí)，對(duì)現(xiàn)有的治療技術(shù)和方案進(jìn)行更深入的評(píng)估和研究。

3 加強(qiáng)危重型HFRS救治研究的具體措施

3.1 救治措施 救治過程中需密切監(jiān)測生命體征，合理掌握血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的時(shí)機(jī)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需常規(guī)開展動(dòng)脈血?dú)?、血漿乳酸、乳酸清除率監(jiān)測，并實(shí)時(shí)進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測;通過應(yīng)用脈搏指示連續(xù)心輸出量(pulse indicated continuous cardiac output，PICCO)持續(xù)監(jiān)測心輸出量、中心靜脈壓、血管外肺水、肺毛細(xì)血管通透性指數(shù)、心臟射血分?jǐn)?shù)、心搏變異指數(shù)等參數(shù)，評(píng)估機(jī)體的有效組織灌注、肺水腫程度和呼吸循環(huán)功能，以合理指導(dǎo)液體復(fù)蘇和血管活性藥物的應(yīng)用［12］。

對(duì)于休克期合并急性非心源性肺水腫、肺部感染，有急性呼吸窘迫綜合征 (acute respiratory distress syndrome，ARDS)表現(xiàn)的患者，需常規(guī)開展動(dòng)脈血?dú)饧昂粑δ鼙O(jiān)測。目前提倡早期應(yīng)用無創(chuàng)和(或)有創(chuàng)機(jī)械通氣［13］，但最終能否提高患者的生存率，尚缺乏大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于危重型患者機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)，如何設(shè)置更為合理的呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)、潮氣量、分鐘通氣量等參數(shù)，個(gè)體化通氣模式的設(shè)定等，都將是我中心下一步研究的內(nèi)容［14-16］。

對(duì)于危重型患者腎臟替代治療的最佳時(shí)機(jī)、治療劑量及模式的選擇尚無定論，我們對(duì)此也進(jìn)行了相應(yīng)的研究。目前認(rèn)為，對(duì)于合并AKI的危重型患者，建議盡早應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT);對(duì)于存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、水負(fù)荷過重、嚴(yán)重非心源性肺水腫、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的患者，即使AKI程度未達(dá)到急性腎衰竭(acute renal failure，ARF)期，也應(yīng)積極開展CRRT;相比間斷性血液透析(intermittenthemodialysis，IHD)，CRRT可能更有效地減輕AKI的程度，改善患者的預(yù)后。此外，危重型HFRS患者常伴有明顯的凝血機(jī)制紊亂，血小板破壞和功能障礙，多數(shù)患者會(huì)有明顯的出血傾向，或伴有多臟器出血的表現(xiàn)，此時(shí)應(yīng)合理地選擇抗凝劑及其使用劑量，必要時(shí)可開展枸櫞酸局部抗凝和無肝素化治療。目前，國內(nèi)外制定了很多關(guān)于重癥監(jiān)測單元(intensive care unit，ICU)中膿毒性休克患者血液凈化抗凝的路線圖和標(biāo)準(zhǔn)［17-19］，但到底是否同樣適合于危重型HFRS患者，尚需研究。期待在不久的將來，通過進(jìn)一步的研究總結(jié)，我們能夠制定出針對(duì)HFRS患者合理規(guī)范的血液凈化抗凝標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 研究方向 通過回顧性分析危重型HFRS患者的臨床診療數(shù)據(jù)，嘗試建立危重型HFRS的早期預(yù)警機(jī)制;通過建立相應(yīng)數(shù)學(xué)模型，嘗試探索和發(fā)現(xiàn)可早期評(píng)估患者預(yù)后的影響因素和生物標(biāo)記物;嘗試制定更合理的HFRS臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［19］。探索更適合于危重型HFRS患者的營養(yǎng)治療模式，包括腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)的時(shí)機(jī)、療程、營養(yǎng)制劑的選擇;合理地應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物;有效地建立危重型HFRS救治的規(guī)范化護(hù)理程序;制定更適合于我國國情的危重型HFRS救治指南，都將是我們下一步研究的方向。

綜上所述，面對(duì)日益變化的社會(huì)環(huán)境，加強(qiáng)危重型HFRS的臨床救治研究具有重要而深遠(yuǎn)的意義。重癥醫(yī)學(xué)的發(fā)展豐富了HFRS的救治理論和技術(shù)，一定程度上提高了危重型患者的救治成功率。但我們認(rèn)為，加強(qiáng)危重型HFRS的救治研究工作依然任重道遠(yuǎn)，在實(shí)際的臨床救治當(dāng)中仍有很多亟待解決的問題。我們需要得到社會(huì)各界的支持，將進(jìn)一步深入研究危重型HFRS的基礎(chǔ)與臨床救治工作，更好地造福于人類。

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Development of Clinical Treatment for Critical Patientswith Hemorrhagic Fever and Renal Syndrome

JIA Zhan-sheng，DU Hong，ZHANG Ying，BAIXue-fan(Diagnosis and Treatment Center for Communicable Diseases，Tangdu Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University of PLA，Xi＇an 710038，China)

Hemorrhagic feverwith renal syndrome(HFRS)is a natural focus infection disease caused by Hantaan virus(HV)with characteristics of fever，hemorrhage and kidney injury during the clinical course．Some critical patientsmay be complicated with refractory shock，acute kidney failure，respiratory failure andmultiple organs dysfunction syndrome with a high hospitalization fatality rate．According to the special pathophysiologic characteristics of HFRSand advanced theory and techniques of critical caremedicine，many critical-type HFRS patients have been cured by appropriate application of fluid resuscitation，mechanic ventilation，renal replacement therapy，and hemodynamicmonitoring．Experiences of diagnosis and treatment have also been summed up．

Hemorrhagic fever with renal syndrome;Hantaan virus;Critical illness

R512．8

A

2095-140X(2014)04-0039-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．04．012

十二五國家科技重大專項(xiàng)項(xiàng)目(2013ZX10004609);國家重大基礎(chǔ)理論研究發(fā)展(973)計(jì)劃項(xiàng)目(2012CB518905)

710038西安，第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院傳染病診療中心

白雪帆，E-mail:xfbai2011@163．com

2013-12-28 修回時(shí)間:2014-02-10)

·論著·