朱晴暉

[上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院(紡一醫(yī)院)中心實(shí)驗(yàn)室，上海 200060]

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染慢性化是世界難題，我國HBV感染者約占全球的1/3。HBV的免疫原性和感染特點(diǎn)、肝臟本身的主要組織相容性復(fù)合物(major histocompability complex，MHC)-Ⅰ類抗原低表達(dá)以及宿主的細(xì)胞免疫功能低下這三者構(gòu)成了HBV感染的慢性化的主因，其中HBV感染者的免疫狀態(tài)與其是否轉(zhuǎn)為持續(xù)感染密切相關(guān)。本刊本期集中刊登與HBV感染者的細(xì)胞免疫狀態(tài)分析相關(guān)的文章，專設(shè)了“乙型肝炎病毒感染者細(xì)胞免疫的臨床監(jiān)測(cè)”專題，希冀臨床和實(shí)驗(yàn)室工作者的關(guān)注。

一、HBV感染者細(xì)胞免疫臨床監(jiān)測(cè)的必要性

感染HBV后，宿主先后啟動(dòng)固有免疫(na?ve immunity)和適應(yīng)性免疫(adaptive immunity)應(yīng)答。有資料顯示，成人歷經(jīng)明顯的急性肝炎后，約1%～5%發(fā)展為慢性持續(xù)感染，其余為急性自限性感染，而免疫系統(tǒng)尚未成熟的嬰兒和幼兒感染HBV后的慢性化率可分別高達(dá)90%和30%。這一現(xiàn)象提示，宿主的免疫狀態(tài)，尤其是細(xì)胞免疫功能，將決定宿主識(shí)別并清除病毒(急性自限性感染)抑或?qū)е旅庖吣褪?HBV的慢性持續(xù)感染)，是關(guān)乎HBV感染者預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的決定性因素。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)的“慢性乙型肝炎防治指南”和美國國立衛(wèi)生研究院將慢性HBV感染的進(jìn)程分為免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低(非)復(fù)制期和再活動(dòng)期等4期。處于不同時(shí)期的慢性HBV感染者不僅表現(xiàn)為HBV感染的血清學(xué)標(biāo)志、病毒復(fù)制水平和肝損傷標(biāo)志的差異，細(xì)胞免疫狀態(tài)也各有特點(diǎn)。慢性HBV感染者細(xì)胞免疫功能的臨床監(jiān)測(cè)，對(duì)于明確感染者處于感染進(jìn)程的哪一階段、對(duì)臨床治療方案的選擇和療效評(píng)價(jià)都有不可替代的作用。

二、“乙型肝炎病毒感染者細(xì)胞免疫的臨床監(jiān)測(cè)”專題收錄論文的特點(diǎn)

本專題中的綜述“T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞在慢性乙型肝炎病毒感染中的作用”重點(diǎn)介紹了國內(nèi)外在慢性HBV感染中T淋巴細(xì)胞及其功能亞群以及自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞(及其激活性和抑制性受體)的研究現(xiàn)狀，其中NK細(xì)胞行使機(jī)體抗病毒免疫機(jī)制中的固有(天然)免疫功能，而T淋巴細(xì)胞及其功能亞群則是機(jī)體抗病毒免疫的適應(yīng)性(獲得性)免疫的主要執(zhí)行者。文章關(guān)注這2類免疫活性細(xì)胞(受體)在慢性HBV感染中的變化特點(diǎn)，期待從中獲得乙型肝炎診治的新思考和新策略。

國內(nèi)外文獻(xiàn)證實(shí)，HBV感染者HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞的數(shù)量和功能與感染后的疾病轉(zhuǎn)歸關(guān)系密切，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞的數(shù)量顯著低于急性乙型肝炎和自限性乙型肝炎?！奥砸倚透窝谆颊咄庵苎乖禺愋訡D8+T細(xì)胞功能的初步分析”一文關(guān)注了CHB患者HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞的數(shù)量和部分功能，與國內(nèi)已發(fā)表的大多數(shù)論文僅分析CHB患者HBV包膜抗原特異性CD8+T細(xì)胞不同，該文還分析了HBV聚合酶(pol)抗原肽和HBV核心(core)抗原肽特異性CD8+T細(xì)胞，除測(cè)定CHB患者外周血HBV抗原特異性CD8+T細(xì)胞外，還檢測(cè)了CHB患者總CD8+T細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-2和 γ 干擾素(interferon-gamma，F(xiàn)N-γ)的功能，更為全面地了解CHB患者抗原特異性CD8+T細(xì)胞。該文從一個(gè)側(cè)面闡述了CHB患者不能有效清除體內(nèi)HBV的免疫耐受機(jī)制。

作為免疫網(wǎng)絡(luò)的重要成員，以分泌IL-17為特征的輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)是近年頗受關(guān)注的、與炎癥(及自身免疫)相關(guān)的輔助性T細(xì)胞的一個(gè)功能亞群，Th17細(xì)胞與具有免疫抑制作用的調(diào)節(jié)性T(regulatory T，Treg)細(xì)胞間的平衡在機(jī)體正常功能的維系中至關(guān)重要，而維甲酸相關(guān)孤兒核受體C(RAR-related orphan nuclear redeptor C，RORC)是Treg細(xì)胞上游調(diào)控基因，其表達(dá)水平亦與Th17功能的實(shí)現(xiàn)相關(guān)?！奥砸倚透窝谆颊咄庵苎猅h17細(xì)胞比例和IL-17表達(dá)水平的臨床意義”一文分析了CHB患者外周血Th17細(xì)胞比例及其效應(yīng)分子IL-17的分泌能力以及純化CD4+T細(xì)胞經(jīng)抗CD3和抗CD28抗體刺激后IL-17和RORC mRNA表達(dá)水平，較全面地分析了CHB患者Th17細(xì)胞和與Treg細(xì)胞相關(guān)指標(biāo)的變化;并分析上述指標(biāo)與HBV DNA水平、肝損傷標(biāo)志物的關(guān)系，有助于闡明Th17細(xì)胞在CHB免疫炎癥損傷中的作用。該文若能按不同治療方案分組，并做相關(guān)指標(biāo)治療前后的比較，則可分析不同治療方案對(duì)文中涉及的指標(biāo)影響，以期從中探討可用于評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。

另一篇涉及Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的論文“HBV感染者外周血Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞的檢測(cè)及意義”分析了HBV攜帶者、CHB患者、肝細(xì)胞癌伴活動(dòng)性肝炎等HBV感染后肝臟不同損傷程度的對(duì)象外周血Th17細(xì)胞和Treg細(xì)胞比例的變化及其與HBV感染后肝臟損傷指標(biāo)的關(guān)系，揭示了外周血Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞比值隨HBV感染后疾病的發(fā)生和發(fā)展、肝臟損傷程度依次上升，表現(xiàn)為趨向Th17細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，Th17細(xì)胞與Treg細(xì)胞趨于失衡;Th17細(xì)胞比例與丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)呈顯著正相關(guān)，提示Th17細(xì)胞參與了HBV感染后肝臟的炎癥反應(yīng)，Th17細(xì)胞可作為肝臟的炎癥指標(biāo)之一，是治療HBV感染所致的肝臟炎癥的潛在靶點(diǎn)。

各種細(xì)胞因子是免疫活性細(xì)胞實(shí)現(xiàn)免疫功能的效應(yīng)分子，前炎性和抗炎細(xì)胞因子則參與肝臟炎癥損傷過程?！癏BV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者血清細(xì)胞因子水平與疾病預(yù)后的關(guān)系研究”一文分析了HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)患者血清多種前炎性和抗炎細(xì)胞因子水平的變化，并關(guān)注其在CHB患者與HBV相關(guān)ACLF患者間、HBV相關(guān)ACLF患者死亡組與治愈組間的差異，分析上述因子與乙型肝炎表面抗原(hepatitis B surface antigen，HBsAg)和HBV DNA、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD)評(píng)分和肝功能衰竭指標(biāo)之間的相關(guān)性，探討血清中若干種細(xì)胞因子與HBV相關(guān)ACLF預(yù)后的關(guān)系。然而由于細(xì)胞因子具有多源性的特征，故血清細(xì)胞因子水平只能在一定程度上反映病患部位肝臟內(nèi)免疫活性細(xì)胞分泌細(xì)胞因子的水平。

本專題的論文集中關(guān)注了涉及HBV感染者T淋巴細(xì)胞部分亞群的改變，遺憾的是，專題組織者沒能約到研究HBV感染者NK細(xì)胞及其激活性和抑制性受體等的稿件，我們期待正在進(jìn)行和有意愿開展HBV感染者臨床細(xì)胞免疫研究的讀者拓展這一領(lǐng)域的研究并歡迎投稿，我們將擇期設(shè)置相關(guān)的專題。

三、免疫學(xué)理論的新突破為HBV感染者細(xì)胞免疫研究提供了更大的空間

近年來，基礎(chǔ)免疫學(xué)理論研究不斷取得新突破，免疫學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉日益廣泛和深入，新型免疫學(xué)技術(shù)不斷涌現(xiàn)，有力地推動(dòng)了臨床免疫學(xué)的發(fā)展。作為免疫學(xué)研究的三大領(lǐng)域(基礎(chǔ)免疫學(xué)研究、臨床免疫學(xué)研究和免疫學(xué)技術(shù)的研發(fā)和應(yīng)用)之一，臨床免疫學(xué)研究重點(diǎn)關(guān)注免疫識(shí)別、免疫應(yīng)答和免疫耐受/免疫調(diào)節(jié)等免疫學(xué)機(jī)制在相關(guān)疾病發(fā)生、發(fā)展中的作用，尤其是免疫學(xué)理論和技術(shù)在感染性疾病、腫瘤、自身免疫性疾病等重大疾病的診斷、病程觀察、預(yù)后分析、治療和預(yù)防中的應(yīng)用，其中HBV感染后慢性化的免疫學(xué)機(jī)制值得關(guān)注，是臨床醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室工作者大有作為的領(lǐng)域。

機(jī)體的抗病毒功能主要依賴于細(xì)胞免疫，行使固有(天然)免疫功能的主要有NK細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC)、自然殺傷T(natural killer T，NKT)細(xì)胞等。近年來NK細(xì)胞及其亞群(CD56dimCD16bright和 CD56brighCD16dim)、NK 細(xì)胞激活性受體[如 KIR 2DS5(CD158g)、NKG2C(CD159c)等]和NK細(xì)胞抑制性受體[如NKG2A(CD159a)、KIR 2DL3(CD158b2)等]在 CHB中的變化受到關(guān)注(PMID:23304062、PMID:23103614)。近年的研究證實(shí)，DC作為一種在表型和功能上呈高度異質(zhì)性的細(xì)胞群體，具有激活和負(fù)調(diào)控免疫的雙重功能，建議進(jìn)一步關(guān)注HBV感染者的髓樣DC[myeloid DC，mDC(Lin-HLADR+CD11c+CD123-)]和淋巴樣DC[lymphoid DC，LDC(Lin-HLA-DR+CD11c-CD123+)]亞群的變化以及未成熟DC的標(biāo)志CD1a、成熟DC的標(biāo)志CD83、DC表面共刺激分子CD80和CD86的表達(dá)。NKT細(xì)胞是共表達(dá)NK細(xì)胞和T細(xì)胞表面標(biāo)志的特殊細(xì)胞群(CD3+CD56+CD161+TCR+)，活化后具有與NK細(xì)胞相似的細(xì)胞毒活性，有文獻(xiàn)關(guān)注了NKT細(xì)胞及其表達(dá)的激活性受體NKG2D在介導(dǎo)機(jī)體對(duì)HBV感染后的免疫應(yīng)答中的作用(PMID:17991774)。

參與機(jī)體抗病毒免疫的適應(yīng)性(獲得性)免疫和調(diào)節(jié)的細(xì)胞有巨噬細(xì)胞，T細(xì)胞及其亞群[Th1、Th2、Th17、Th22、抑制性 T(suppressor T，Ts)細(xì)胞和Treg細(xì)胞等]，B細(xì)胞及近年來證實(shí)的介導(dǎo)免疫耐受、抑制過度炎癥反應(yīng)的調(diào)節(jié)性B細(xì)胞[regulatory B cell，Breg(CD19+CD24hiCD38hi或 CD19+CD24hiCD27hi)]以及抑制免疫應(yīng)答和參與腫瘤、感染、炎癥、創(chuàng)傷和移植耐受等過程的髓源性抑制細(xì)胞[myeloid-derived suppressor cell，MDSC(代表性表型 HLA-DR-Lin1low/-CD33+CD11b+)]等，有關(guān)MDSC與慢性HBV感染的報(bào)道目前僅見于鼠類的CHB模型(PMID:21762128)，期待在人類CHB中的研究盡快付諸實(shí)施。

在慢性HBV感染的細(xì)胞免疫研究中，尤其應(yīng)關(guān)注HBV持續(xù)感染者的T細(xì)胞耗竭現(xiàn)象，T細(xì)胞持續(xù)與高載量病毒抗原結(jié)合，逐漸發(fā)生表型缺失和功能缺陷，表達(dá)一系列抑制分子及區(qū)別于傳統(tǒng)效應(yīng)T細(xì)胞和記憶T細(xì)胞表達(dá)的細(xì)胞因子受體、轉(zhuǎn)錄因子及效應(yīng)分子，使血循環(huán)和肝內(nèi)病毒特異性CD8+細(xì)胞應(yīng)答減弱和/或克隆缺失，CD4+細(xì)胞活性降低，最終導(dǎo)致T細(xì)胞耗竭，是病毒持續(xù)存在和感染慢性化的主要原因之一[北京302醫(yī)院王福生教授在人類免疫缺陷病毒感染者中所做的觀察CD4+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞耗竭的工作(PMID:21592997和PMID:17272504)值得借鑒]。了解慢性HBV感染者的T細(xì)胞耗竭狀況，可為免疫治療提供可靠的依據(jù);由于在感染得到控制、病毒得到有效清除后T細(xì)胞的耗竭現(xiàn)象可被逆轉(zhuǎn)，因而T細(xì)胞表型和功能的恢復(fù)有希望成為評(píng)價(jià)抗病毒治療效果的指標(biāo)之一。

問世40年的流式細(xì)胞術(shù)作為現(xiàn)代免疫學(xué)發(fā)展最重要的技術(shù)支撐，對(duì)細(xì)胞免疫的臨床研究作出了顛覆性的貢獻(xiàn)。常用的多色流式細(xì)胞術(shù)可用于分析具有某種表型(或表型組合)和/或分泌某種細(xì)胞因子的細(xì)胞群的百分率。檢測(cè)細(xì)胞毒性T細(xì)胞(cytotoxic T lymphocyte，CTL)推薦用流式細(xì)胞術(shù)四聚體(或五聚體)方法。由于細(xì)胞因子的多源性，外周血循環(huán)中的細(xì)胞因子水平不能完全反映個(gè)體中某一細(xì)胞群分泌細(xì)胞因子的能力，建議分離出具有特定標(biāo)記的細(xì)胞群(現(xiàn)已有商品化的抗體標(biāo)記和免疫密度離心正/負(fù)篩選法試劑，無需專供分選用的流式細(xì)胞儀)，在體外用特定的刺激物，經(jīng)培養(yǎng)后測(cè)定上清中的細(xì)胞因子水平。分析分泌某種細(xì)胞因子的免疫活性細(xì)胞的數(shù)量還可采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)(enzyme-linked immunospot，ELISPOT)法等。在臨床免疫學(xué)的研究中，較之對(duì)患者某些指標(biāo)的單次測(cè)定，在不同的病程中的動(dòng)態(tài)觀察和治療前后的追蹤監(jiān)測(cè)可為我們提供更有啟示性的信息。有效的抗病毒治療和免疫治療一般都伴隨有機(jī)體免疫狀態(tài)的改善，除目前臨床常用的評(píng)價(jià)療效的病毒載量、生化和血清學(xué)指標(biāo)外，對(duì)治療過程細(xì)胞免疫指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，將有希望發(fā)現(xiàn)有效的新評(píng)價(jià)指標(biāo)。

飛速發(fā)展的免疫學(xué)為人類健康服務(wù)，是幻想還是現(xiàn)實(shí)?是免疫學(xué)理論工作者多年來的內(nèi)心獨(dú)白，希冀臨床和實(shí)驗(yàn)室有識(shí)之士將這一期盼變?yōu)閺V大CHB患者的福音。