樊小玲，祝 業(yè) ，張麗君，屈 盛 ，任志剛

衛(wèi)生醫(yī)療保障制度改革的核心是費(fèi)用制度［1］。醫(yī)療費(fèi)用支付是軍人醫(yī)療保障的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，是軍人醫(yī)療保障功能得以最終實(shí)現(xiàn)的有效途徑［2］。隨著全民社會醫(yī)療保障事業(yè)的不斷發(fā)展及官兵醫(yī)療保障服務(wù)需求的不斷提高，研究科學(xué)合理的、與導(dǎo)向激勵(lì)并存的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制，量化醫(yī)療消耗標(biāo)準(zhǔn)與保障水平，是新時(shí)期軍隊(duì)衛(wèi)生工作改革的重要內(nèi)容。

1 國家醫(yī)療改革相關(guān)政策及補(bǔ)償方式的發(fā)展變化

新醫(yī)療改革方案中將公立醫(yī)院補(bǔ)償由醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入和財(cái)政補(bǔ)償3個(gè)渠道改為醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償2個(gè)渠道，同時(shí)采取增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)、調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等措施，通過醫(yī)療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補(bǔ)償［3］。公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制是政府在公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)過程中對衛(wèi)生資源的耗費(fèi)進(jìn)行彌補(bǔ)、充實(shí)的方式和途徑，是對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)耗費(fèi)有補(bǔ)償作用的各要素的結(jié)合。衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)建立公立醫(yī)院績效評價(jià)體系，反映公立醫(yī)院的社會責(zé)任落實(shí)情況、醫(yī)療安全、醫(yī)療質(zhì)量、成本控制、效率和服務(wù)滿意度等績效，作為財(cái)政補(bǔ)償?shù)囊罁?jù)［4］。在“十二五”大背景下，以醫(yī)院科室成本核算、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算和單病種成本核算為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制以及醫(yī)保支付方式改革逐漸成為醫(yī)院管理改革的核心。北京市2009年出臺了建立在醫(yī)療項(xiàng)目成本核算工作基礎(chǔ)上的公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償方案［5］。新型補(bǔ)償方案不是單純加大補(bǔ)償額度，而是有針對性地開展合理補(bǔ)償，對成本控制有效的醫(yī)院進(jìn)行鼓勵(lì)性補(bǔ)償，在一定程度上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本。

在科學(xué)核算的基礎(chǔ)上，基于成本進(jìn)行補(bǔ)償是發(fā)達(dá)國家較常見的補(bǔ)償方式，國外實(shí)行成本核算與控制多為政府宏觀行為，側(cè)重于以支付方式的改革來控制成本。20世紀(jì)末，鑒于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)在美國經(jīng)濟(jì)中占較大比重且不斷增長，美國采取了“費(fèi)率管制、利用審查和醫(yī)院投資審核制度”，結(jié)合預(yù)先支付系統(tǒng)，主要用于對醫(yī)療行業(yè)的管制和控制成本的上升［6］。

2 軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償模式現(xiàn)狀

軍隊(duì)在提高醫(yī)療經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、持卡就醫(yī)、大病統(tǒng)籌、特殊身份類別人員實(shí)報(bào)實(shí)銷、醫(yī)療特殊項(xiàng)目補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)的基礎(chǔ)上，主要實(shí)行軍人免費(fèi)醫(yī)療、隨軍家屬優(yōu)惠醫(yī)療的分類保障模式［7］。

目前軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療保障經(jīng)費(fèi)主要由“床日法”核撥費(fèi)用和醫(yī)院對外有償服務(wù)收入補(bǔ)貼構(gòu)成。從理論上講，政府對醫(yī)院的補(bǔ)償是由于醫(yī)院承擔(dān)了公益性醫(yī)療活動(dòng)而造成政策性虧損，對醫(yī)院的補(bǔ)償主要是滿足醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)，引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向。醫(yī)院也需要提供必要的成本信息和其他相關(guān)信息，使政府獲得補(bǔ)償?shù)臄?shù)據(jù)支持。補(bǔ)償政策的制定難免帶有一定的主觀性和盲目性［8］。軍隊(duì)“床日法”撥付衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)較粗放，實(shí)報(bào)實(shí)銷、大病統(tǒng)籌反映的是計(jì)價(jià)費(fèi)用而非實(shí)際成本，不能全面體現(xiàn)科學(xué)細(xì)致測算，不能真正反映軍隊(duì)醫(yī)院實(shí)際消耗，也不能全面考慮軍隊(duì)人員門診就診、住院病種病情、突發(fā)疫情等補(bǔ)償情況。而且，主要按“床日法”進(jìn)行醫(yī)療消耗補(bǔ)償會產(chǎn)生保障不足和資源使用不合理并存等問題［9］。需加強(qiáng)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)全成本核算體系的建設(shè)，明確方法、標(biāo)準(zhǔn)，為軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償提供數(shù)據(jù)支持。

3 軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革的目標(biāo)

軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革旨在提升軍隊(duì)人員醫(yī)療保障水平，防止過度醫(yī)療，有效控制不合理消耗，既提高保障效能，又能對軍隊(duì)醫(yī)院按合理醫(yī)療保障消耗據(jù)實(shí)補(bǔ)償。基于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算基礎(chǔ)上的軍隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)耗補(bǔ)償機(jī)制的研究，最終實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)是量化消耗標(biāo)準(zhǔn)和保障水平，形成有科學(xué)、合理數(shù)據(jù)支持的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償管理機(jī)制。

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革深入推進(jìn)的大背景下，核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本，可以從業(yè)務(wù)層面、信息角度為推進(jìn)軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革提供實(shí)證數(shù)據(jù)支持。從核算結(jié)果來看，分析出每個(gè)診療項(xiàng)目或單病種成本，為向上級主管部門提出資金補(bǔ)償提供了真實(shí)的成本依據(jù)，同時(shí)為建立基于醫(yī)療項(xiàng)目成本、病種成本、按病種分組(DRGs)定額付費(fèi)及開展預(yù)付管理的全新補(bǔ)償機(jī)制提供決策支持。

軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革的具體目標(biāo):①創(chuàng)建基于項(xiàng)目成本核算的軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)耗補(bǔ)償機(jī)制;②建立軍隊(duì)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本標(biāo)準(zhǔn)系數(shù)庫;③依托軍人保障卡醫(yī)療保障管理系統(tǒng)平臺，創(chuàng)新基于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本系數(shù)，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)實(shí)現(xiàn)軍隊(duì)人員醫(yī)療實(shí)耗費(fèi)用自動(dòng)審核、結(jié)算、核撥的管理模式;④綜合考慮補(bǔ)償支持模式，在標(biāo)準(zhǔn)管理、合理診療、費(fèi)用審核基礎(chǔ)上，逐步推進(jìn)門診、住院診療項(xiàng)目實(shí)耗撥付;⑤在全面推行預(yù)付制、臨床路徑基礎(chǔ)上，完善基于項(xiàng)目成本核算、病種成本及大病統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)成本撥付方式，引導(dǎo)醫(yī)院精益化管理，推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展。

4 軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革的內(nèi)容與方法

2012年北京軍區(qū)衛(wèi)生部組織醫(yī)院相關(guān)經(jīng)濟(jì)管理專家、項(xiàng)目成本核算相關(guān)管理及技術(shù)人員，對所轄3家醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研，在1家醫(yī)院先行試點(diǎn)，然后逐步在區(qū)內(nèi)推廣。主要方法是依據(jù)新的《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，在全成本核算管理體系下，以科室成本核算為基礎(chǔ)，以項(xiàng)目成本核算為切入點(diǎn)，以作業(yè)成本法為模型，結(jié)合軍隊(duì)醫(yī)療成本投入特點(diǎn)，計(jì)算每項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目的單位成本，與該項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比較得出成本比例系數(shù);通過軍人保障卡醫(yī)療保障管理系統(tǒng)平臺相關(guān)字典庫設(shè)置，按系數(shù)乘以服務(wù)量，自動(dòng)計(jì)算醫(yī)院在為軍隊(duì)傷病員開展醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生的實(shí)際消耗。

4.1 醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的內(nèi)容與方法 以醫(yī)院所有醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目為核算對象，運(yùn)用作業(yè)成本核算模型，明確核算內(nèi)容。在全成本核算管理體系下，參與項(xiàng)目核算的成本范圍應(yīng)包括臨床服務(wù)類科室、醫(yī)療技術(shù)類科室直接成本，分?jǐn)偟男姓笄陬惪剖页杀荆謹(jǐn)偟尼t(yī)療輔助類科室成本，不包括單收費(fèi)材料、藥品的成本，即:某項(xiàng)目成本=該項(xiàng)目直接計(jì)入成本(人工成本+專用設(shè)備折舊費(fèi)+不單獨(dú)收費(fèi)材料成本)+科室其他分?jǐn)偝杀?分?jǐn)偟钠渌g接成本。應(yīng)用專門數(shù)據(jù)采集軟件采集數(shù)據(jù)，該軟件分為醫(yī)院端和上級管理端，醫(yī)院收入成本數(shù)據(jù)來源于醫(yī)院管理信息系統(tǒng)(HIS)及其他系統(tǒng)，部分?jǐn)?shù)據(jù)需通過系統(tǒng)窗口手工對照或錄入。系統(tǒng)兩端均可按不同類別及管理需求選擇核算項(xiàng)目，選定計(jì)入的成本項(xiàng)目類別，設(shè)定不同計(jì)算方法，實(shí)現(xiàn)在軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用審核基礎(chǔ)上的綜合支付方式的并存與互補(bǔ)。醫(yī)院成本核算涉及面廣，要細(xì)致、準(zhǔn)確、全面地收集和歸集數(shù)據(jù)，并且要正確分析與計(jì)算數(shù)據(jù)，因此信息系統(tǒng)是項(xiàng)目成本核算的必要支持環(huán)境和現(xiàn)代化工具。

4.2 軍隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償成本系數(shù)的制定及相關(guān)因素說明 廣義上的標(biāo)準(zhǔn)成本是指某項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的社會平均成本，是政府定價(jià)和補(bǔ)償?shù)闹匾罁?jù)。在實(shí)際工作中，科室成本核算、醫(yī)療項(xiàng)目成本核算的結(jié)果是各醫(yī)院實(shí)際成本，當(dāng)工作量不足、資源配置不合理等情況存在時(shí)，易導(dǎo)致項(xiàng)目單位成本較高。軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用消耗分為投入性成本和非投入性成本［10］。軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用實(shí)耗補(bǔ)償成本系數(shù)計(jì)算按以下原則執(zhí)行:①投入性成本項(xiàng)目。藥品、單獨(dú)收費(fèi)材料按進(jìn)價(jià)乘以用量計(jì)算成本;診療項(xiàng)目按作業(yè)成本法計(jì)算單位成本，確定標(biāo)準(zhǔn)成本系數(shù)。②非投入性成本項(xiàng)目。指軍隊(duì)提供的衛(wèi)生資源和醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)性成本，包括床位費(fèi)、診療費(fèi)、掛號費(fèi)、取暖費(fèi)、人力成本、管理成本等。軍隊(duì)人員醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用補(bǔ)償成本系數(shù)=該項(xiàng)目直接歸集物化成本(不單獨(dú)計(jì)費(fèi)的材料和試劑成本+該項(xiàng)目專用設(shè)備折舊費(fèi)+其他分?jǐn)偝杀?/該項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格。

軍隊(duì)醫(yī)療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)成本系數(shù)庫的建立有利于實(shí)行標(biāo)桿管理，引導(dǎo)醫(yī)院提升成本控制水平，相對比率的設(shè)計(jì)有利于規(guī)避不同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)帶來的差異?！度珖t(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范(2012版)》首次在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵，涉及近9300多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，是基于醫(yī)療項(xiàng)目成本核算方法的定價(jià)機(jī)制，為基于項(xiàng)目成本核算的軍隊(duì)人員費(fèi)用補(bǔ)償?shù)於肆己没A(chǔ)。

相關(guān)因素說明:①不包含人員成本。軍隊(duì)醫(yī)院人員按編制床位核定，軍人工資已全額撥付，能保障軍人就醫(yī)。項(xiàng)目成本核算時(shí)人工成本不再計(jì)入。②其他分?jǐn)偝杀颈壤?%，主要為房屋水電等保障費(fèi)用，根據(jù)實(shí)際情況在系統(tǒng)中設(shè)定計(jì)入或不計(jì)入。③不分?jǐn)偣芾眍?、醫(yī)療輔助類成本。原因?yàn)?一是不可控因素較多，各醫(yī)院因管理導(dǎo)致的差異較大;二是此兩項(xiàng)主要為人力和基礎(chǔ)設(shè)施保障成本，對軍隊(duì)醫(yī)院來講，可設(shè)定為非投入性成本，在補(bǔ)償方案的成本系數(shù)計(jì)算時(shí)不統(tǒng)計(jì)入內(nèi)。④成本系數(shù)可以是基于作業(yè)成本法核算的軍隊(duì)分層級或區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院平均成本系數(shù)，也可以是按理想標(biāo)準(zhǔn)工作量核算的理想標(biāo)準(zhǔn)成本系數(shù)，標(biāo)準(zhǔn)成本可以體現(xiàn)對成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院進(jìn)行鼓勵(lì)性獎(jiǎng)勵(lì)。⑤按項(xiàng)目成本相對比率計(jì)算，不受各地定價(jià)影響。

5 軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革的作用與意義

5.1 為持續(xù)完善軍隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償決策提供科學(xué)依據(jù) 總額預(yù)付必然要求精細(xì)化管理各種醫(yī)療消費(fèi)行為，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本信息的利用體現(xiàn)了醫(yī)療支出與服務(wù)量及質(zhì)量之間的正向關(guān)系。管理部門通過各醫(yī)院產(chǎn)出的醫(yī)療項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)，可研究分析醫(yī)院總體經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)膩碓醇把a(bǔ)償水平、現(xiàn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響，為完善補(bǔ)償機(jī)制提出總體思路，為健全補(bǔ)償模式提出可行性建議，為軍隊(duì)人員醫(yī)療費(fèi)用按服務(wù)項(xiàng)目實(shí)耗、按病種、DRGs費(fèi)用補(bǔ)償機(jī)制改革提供了必要數(shù)據(jù)支持，是實(shí)現(xiàn)以“床日法”向?qū)嶋H醫(yī)療開支核撥轉(zhuǎn)變的基礎(chǔ)，并促使軍隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償從粗放式管理向精益化管理轉(zhuǎn)變。

5.2 為研究和規(guī)范經(jīng)濟(jì)管理及費(fèi)用補(bǔ)償提供支持平臺 通過統(tǒng)一的成本核算方法和信息平臺，使區(qū)域內(nèi)各醫(yī)院的成本數(shù)據(jù)具有可比性。管理部門可以研究分析所屬醫(yī)院軍隊(duì)人員消耗的實(shí)際成本、工作量、盈虧收益等投入產(chǎn)出情況，準(zhǔn)確計(jì)算醫(yī)院對軍隊(duì)傷病員的醫(yī)療補(bǔ)償和保障水平，并直觀地對“合理醫(yī)療”進(jìn)行評估審核，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院為部隊(duì)服務(wù)補(bǔ)償由過去的粗放式管理模式轉(zhuǎn)變?yōu)閿?shù)據(jù)支持下的管理+合理、精細(xì)+透明模式，確保軍隊(duì)人員合理醫(yī)療經(jīng)費(fèi)發(fā)揮最大的保障效益。

5.3 為提升醫(yī)院精細(xì)化管理和保障服務(wù)提供導(dǎo)向激勵(lì) 通過醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算，可使醫(yī)院清晰了解各類醫(yī)療項(xiàng)目的實(shí)際成本及成本構(gòu)成情況，能更加精確地指導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，進(jìn)行成本管控，從粗放式管理向精益化管理轉(zhuǎn)變。同時(shí)為上級醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償政策的制定提供科學(xué)依據(jù)，使醫(yī)院為軍隊(duì)傷病員服務(wù)的合理支出得到應(yīng)有補(bǔ)償，可最大限度激發(fā)醫(yī)院為軍隊(duì)傷病員服務(wù)的積極性。

［1］ 高社，吳兵，魏立．再議軍隊(duì)醫(yī)療消耗第三方付費(fèi)補(bǔ)償模式［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2010，17(11):1001-1003．

［2］ 樊小玲，郭鵬飛．軍隊(duì)人員新型醫(yī)療費(fèi)用管理體系研究與實(shí)踐［J］．解放軍醫(yī)院管理雜志，2012，19(3):241-243．

［3］ 李麗勤，虞蘭香，羅陽峰，等．我國公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制研究綜述［J］．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，10(3):4-7．

［4］ 鄭大喜，張文斌．基于新公共服務(wù)理論的公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制設(shè)計(jì)［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2012，25(1):30-32．

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［7］ 高社．軍隊(duì)醫(yī)療消耗實(shí)行第三方付費(fèi)模式的探討［J］．解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，2010，2(1):1-4．

［8］ 程薇．醫(yī)院成本管理［M］．北京:經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2012:213-214．

［9］ 張麗君．軍隊(duì)醫(yī)療消耗第三方付費(fèi)模式探討［J］．解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理，2010，2(2):102-103．

［10］樊小玲，鄔順全，張杰，等．軍隊(duì)新型醫(yī)療費(fèi)用支付模式研究與實(shí)踐［J］．解放軍醫(yī)藥雜志，2013，25(3):81-83．