盧君慧（湖北省榮軍醫(yī)院急診內(nèi)科，湖北 武漢 430079）

患者，男，42歲，2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)下肢游走性紅斑，以左下肢為主，面部及手背多發(fā)扁平疣，紅斑出現(xiàn)時(shí)多伴有發(fā)熱咽痛，扁桃體化膿等呼吸道感染癥狀。間隔1周左右發(fā)作1次，每次發(fā)作持續(xù)4～5 d，使用地塞米松和抗生素后癥狀消失。發(fā)作期感全身酸痛，乏力，食欲減退，紅斑下有硬結(jié)，有壓痛，有時(shí)疼痛較劇烈，間歇期一切正?；颊?，男，42歲，2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)下肢游走性紅斑，以左下肢為主，面部及手背多發(fā)扁。兩年來(lái)曾多次到全國(guó)各大型醫(yī)院皮膚科就診，一直未能確診，后于我院完善相關(guān)檢查后考慮血吸蟲病可能性較大，經(jīng)當(dāng)?shù)匮勒静≡瓕W(xué)檢查證實(shí)為血吸蟲病。

1 病歷摘要

患者，男，42歲，2年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)下肢游走性紅斑，以左下肢為主，面部及手背多發(fā)扁平疣，紅斑出現(xiàn)時(shí)多伴有發(fā)熱咽痛，扁桃體化膿等呼吸道感染癥狀。間隔1周左右發(fā)作1次，每次發(fā)作持續(xù)4～5 d，使用地塞米松和抗生素后癥狀消失。發(fā)作期感全身酸痛，乏力，食欲減退，紅斑下有硬結(jié)，有壓痛，有時(shí)疼痛較劇烈，間歇期一切正常。兩年來(lái)曾多次到全國(guó)各大型醫(yī)院皮膚科就診，多次實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)，每次都是白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，偶有尿液渾濁，尿常規(guī)檢查正常，免疫系統(tǒng)檢查全套補(bǔ)體抗體紅細(xì)胞沉降率均無(wú)異常，全身淺表淋巴結(jié)和血管彩色多普勒提示左側(cè)腹股溝動(dòng)脈粥樣斑塊形成，一直未能確診。多次以結(jié)節(jié)性紅斑給與治療無(wú)好轉(zhuǎn)，后又服用中藥1年余，也無(wú)明顯效果，且癥狀逐漸加重。

患者因此病反復(fù)頻繁發(fā)作嚴(yán)重影響工作和生活，精神上痛苦不堪，四處求醫(yī)無(wú)果，找到筆者后講訴了其病情，又經(jīng)反復(fù)詢問(wèn)病史，補(bǔ)訴：從事修車工作20余年，經(jīng)常接觸汽油和電焊。既往有飲酒史，吸煙史20余年，兩年前曾生飲鱔魚血1次。體檢：（當(dāng)時(shí)未發(fā)作，為間歇期）患者稍消瘦，除面部手背扁平疣，咽部紅腫外無(wú)其他體征。考慮患者癥狀與結(jié)節(jié)性紅斑相似，但不典型，且有腹股溝動(dòng)脈粥樣斑塊，飲酒史，且飲酒易誘發(fā)紅斑出現(xiàn)，考慮可能存在血糖、血脂和血尿酸高和肝功腎功受損的情況，另外還要排除艾滋、梅毒等引起免疫力下降的傳染病，飲鱔魚血可能導(dǎo)致寄生蟲病，因當(dāng)?shù)卦?jīng)有釘螺出現(xiàn)，所以考慮感染血吸蟲可能性比較大。

經(jīng)過(guò)以上病史分析后，次日即隨同患者趕回醫(yī)院完善上述相關(guān)檢查，結(jié)果谷丙轉(zhuǎn)氨酶48 U/L，三酰甘油3.68 mmol/L，艾滋、梅毒均陰性，血糖、腎功正常，乙型肝炎陰性，回當(dāng)?shù)匮勒静檠x，結(jié)果是陽(yáng)性，證實(shí)了當(dāng)初的病史病因的分析。血吸蟲感染為本患者下肢游走性紅斑出現(xiàn)的主要病因。感染途徑為生飲鱔魚血和生水并在疫區(qū)有釘螺的水中游過(guò)泳。因患者發(fā)作間歇期精神食欲正常無(wú)腹脹黃疸厭油等肝功受損的癥狀，而以皮膚紅斑和發(fā)熱為主要表現(xiàn)，接診醫(yī)生大多會(huì)首先考慮免疫系統(tǒng)疾病或脈管炎，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果卻是陰性，從而給診斷造成很大困難。筆者經(jīng)過(guò)全面仔細(xì)分析患者具體情況，認(rèn)真思考多方查找資料，完善相關(guān)檢查，在極短的時(shí)間內(nèi)找到了病因，患者血吸蟲病尚屬早期，給予針對(duì)性的治療，相信很快就能痊愈。

2 討論

臨床上出現(xiàn)皮膚反復(fù)多發(fā)性紅斑伴發(fā)熱咽痛面部扁平疣，多考慮免疫系統(tǒng)疾病，本患者臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性紅斑癥狀相符，但是實(shí)驗(yàn)室檢查不支持，診斷性治療也無(wú)效果，給診斷造成困難，考慮患者來(lái)自農(nóng)村，有飲生鱔魚血史，肝功輕度異常，故考慮血吸蟲病可能性較大。血吸蟲?。⊿chistosomiasis）是一種嚴(yán)重危害人類健康的寄生蟲病，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）于1995年估計(jì)，全球有75個(gè)國(guó)家和地區(qū)有血吸蟲病的流行，受威脅人口約6.25億，感染血吸蟲病者1.93億。感染人的血吸蟲主要有6種：埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、日本血吸蟲、湄公血吸蟲、間插血吸蟲和馬來(lái)血吸蟲，以前三種為流行最廣。我國(guó)為日本血吸蟲病流行區(qū)，是日本血吸蟲病4個(gè)流行國(guó)中最嚴(yán)重的國(guó)家，也是全球血吸蟲病危害最嚴(yán)重的4個(gè)國(guó)家之一。我國(guó)的血吸蟲病流行于長(zhǎng)江流域及其南部的12個(gè)?。ㄊ?、自治區(qū)），受威脅的人群達(dá)1億[1]。日本血吸蟲病的臨床表現(xiàn)與感染的輕重即感染度、病程、患者的免疫狀態(tài)，蟲卵沉積的部位等有關(guān)。如大量尾蚴入侵可引起急性血吸蟲病，而輕度感染者多數(shù)沒(méi)有征象，但糞便中可排出蟲卵；重度或反復(fù)感染，未經(jīng)治療或不及時(shí)治療，易發(fā)展為晚期血吸蟲病。在疫區(qū)已感染血吸蟲病者，即使再感染大量尾蚴，則很少表現(xiàn)為急性血吸蟲病，而從非疫區(qū)來(lái)的人，一旦進(jìn)入疫區(qū)，則常出現(xiàn)急性血吸蟲病的臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、尾蚴性皮炎等。

診斷：血吸蟲病的診斷依據(jù)包括病史、相應(yīng)的臨床癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)診斷。因人群感染率和感染度較低，或慢性與晚期患者腸壁纖維化、蟲卵不易掉入腸腔，糞檢常為陰性，或因疫區(qū)群眾對(duì)糞檢的依從性降低，故需要采用免疫學(xué)的方法來(lái)補(bǔ)充，輔助作出診斷。另外本患者還需做腹部B超，嗜酸性粒細(xì)胞等檢查了解有無(wú)肝硬化腹水門脈高壓等表現(xiàn)。便于及時(shí)作出相應(yīng)治療，以免發(fā)展至晚期血吸蟲病而造成嚴(yán)重后果。

本患者兩年來(lái)一直被誤診為結(jié)節(jié)性紅斑，對(duì)結(jié)節(jié)性紅斑做簡(jiǎn)要介紹：結(jié)節(jié)性紅斑是一種好發(fā)于青年女性的疼痛性、結(jié)節(jié)性血管炎綜合征，累及真皮血管和脂膜組織的反應(yīng)性炎性疾病，常位小腿脛前部皮膚呈紅色或紫紅色類性結(jié)節(jié)改變。其性質(zhì)為非化膿性結(jié)節(jié)性紅斑性皮膚損害的自身免疫性疾病。紅斑分布一般呈條索狀，祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的瓜藤纏相似。一般認(rèn)為與感染，尤其是鏈球菌感染和藥物反應(yīng)有關(guān)。本患者雖有下肢紅斑和發(fā)熱，但是不成條索狀分布，免疫系統(tǒng)檢查無(wú)異常。中西藥治療均無(wú)好轉(zhuǎn)。不支持結(jié)節(jié)性紅斑的診斷。

[1] 林丹丹,吳曉華,姜慶五,等.我國(guó)血吸蟲病防治研究的戰(zhàn)略重點(diǎn)思考[J].中國(guó)血吸蟲病防治雜志,2009,30(1):1.