李與勇，謝文賢（廣東省化州市人民醫(yī)院，廣東 化州 525100）

膽道系統(tǒng)疾病中肝膽管結(jié)石較為常見，特別是我國沿海地帶，肝膽管結(jié)石是其中最為常見的疾病之一。目前，治療肝膽管結(jié)石最為常見的方式是手術(shù)治療，由于該病病情較為復(fù)雜，易改變，使得術(shù)后殘石率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多，需對其進(jìn)行再次手術(shù)[1]。回顧性分析2011年12月～2013年2月97例復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者的臨床資料，探討該病再次手術(shù)的原因以及防治的措施，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年12月～2013年2月在本院復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)患者97例為研究對象。男66例，女31例，年齡22～75歲，平均（55±7.65）歲。所選患者均有反復(fù)發(fā)作膽管炎病史以及（或）梗阻性黃疸病史，術(shù)前對其進(jìn)行B超、CT或ERCP診斷，術(shù)中以及術(shù)后經(jīng)單刀鏡、T管以及B超造影證實。所選患者中，二次手術(shù)46例，三次手術(shù)27例，四次手術(shù)15例，五次及其以上手術(shù)9例。

97例再手術(shù)復(fù)雜肝膽管結(jié)石患者中均伴有膽道相關(guān)疾病，其中，十二指腸乳頭旁憩室35例，膽汁淤滯性肝硬化及門脈高壓26例，伴發(fā)糖尿病患者14例，膽管十二指腸瘺11例，合并膽管癌3例，合并兩種及其以上8例。

1.2 治療方法

1.2.1 再次手術(shù)方式：97例研究對象再手術(shù)方式中，膽總管切開聯(lián)合膽道鏡探查取石T形管引流42例；膽總管切開取石加l～3級膽管狹窄切開取石成形后大口膽腸吻合術(shù)21例；膽總管切開取石聯(lián)合膽腸吻合術(shù)13例；左半肝切除肝左外葉切除9例；膽腸吻合口拆除，恢復(fù)膽道生理通道加膽總管切開取石聯(lián)合T管引流術(shù)12例。

1.2.2 后續(xù)治療：術(shù)中，所有患者膽總管均置入T形管，術(shù)后4～6周后拔除，并行膽道鏡檢查。與此同時，給予患者后續(xù)治療，口服膽胰和胃沖劑，該藥由本院特別研制，出院1～6個月，2包/d；6～12個月，1包/d；1～2年，1包/2 d，持續(xù)服用[2]。

2 結(jié)果

通過電話、家訪以及復(fù)診等方式進(jìn)行1～5年的隨訪，隨訪到83例，隨訪率為85.57%；因膽管癌、肝硬化以及門脈高壓等死亡4例，死亡率為4.82%。隨訪對象均行纖維膽道鏡檢查，其中，仍有殘石21例，殘石率為25.30%。術(shù)后隨訪中，無臨床癥狀62例，經(jīng)彩超及CT檢查無結(jié)石再發(fā)，占81.93%，經(jīng)彩超及CT檢查結(jié)石再發(fā)12例，占14.46%。

3 討論

臨床中肝膽管結(jié)石屬于原發(fā)性的肝臟疾病之一，綜合了局部性和全身性的因素使得膽道內(nèi)環(huán)境紊亂，最終導(dǎo)致肝膽管結(jié)石的形成[3]。隨著醫(yī)療技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展和完善，大大提高了手術(shù)治療肝膽管結(jié)石的療效，術(shù)后殘石率呈明顯下降的趨勢，進(jìn)一步降低了再手術(shù)率。但由于各醫(yī)院CT、B超等技術(shù)水平存在較大差異，使得術(shù)后殘石率仍居高不下。

膽道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受多方面因素的影響，如膽固醇增高、膽酸減少、膽道局部免疫力降低或氧自由基增加等膽汁組分比的失調(diào)形成膽石；形成的膽石使得膽管梗阻或擴張，膽汁排流出現(xiàn)障礙，膽道受感染，最終導(dǎo)致肝纖維化[4]。分析復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因，采取有效措施對其進(jìn)行防治，對于提升治療療效，降低再手術(shù)率具有重要意義。復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因及防治可歸納為：①術(shù)前的診斷不徹底，膽道內(nèi)仍有殘留的結(jié)石；手術(shù)治療時僅取膽囊或肝外的結(jié)石，而忽略了肝內(nèi)的結(jié)石，使得結(jié)石殘留。因此，根據(jù)膽管結(jié)石的治療原則，制定并實施針對性的治療方案，同時借助醫(yī)療技術(shù)，如結(jié)合內(nèi)鏡進(jìn)行治療，提升手術(shù)治療的成功率。②復(fù)雜肝膽管擴張或狹窄；結(jié)石并不是體內(nèi)異物，對其的治療并不是以取出結(jié)石為最終治療的目的，手術(shù)過程中，膽管擴張或狹窄未解決，膽汁正常生理通道得不到重建，膽石極易再生，患者不得不再次接受手術(shù)。因此，要采用多種影像學(xué)檢查，明確患者肝膽管有無病變，病變的部位、性質(zhì)、程度以及分布的范圍等，然后選擇恰當(dāng)?shù)臅r機，對其進(jìn)行手術(shù)治療。③肝膽管結(jié)石臨床主要表現(xiàn)為復(fù)發(fā)性、化膿性的膽管炎，起病急，診斷不全面、不系統(tǒng)就進(jìn)行治療，使得結(jié)石殘留。因此，醫(yī)師要隨時關(guān)注現(xiàn)今膽道病變病理，并在了解急癥患者全身癥狀的前提下行ENSD，再行手術(shù)。④肝膽管結(jié)石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)是因其病理的性質(zhì)決定，因此在采用肝切除、術(shù)后膽道鏡取石或彈道引流等綜合治療手段治療復(fù)雜肝膽管結(jié)石時，需結(jié)合中醫(yī)中藥進(jìn)行治療。通過改變并維護(hù)膽道內(nèi)環(huán)境，降低結(jié)石的復(fù)發(fā)率，從而減少再次手術(shù)的頻率。

綜上所述，復(fù)雜肝膽管結(jié)石病情較為復(fù)雜，單獨使用某種治療方式對其進(jìn)行治療無法達(dá)到治療的目的。因此，結(jié)合肝膽結(jié)石患者實際病情，選擇最安全、有效的治療方式，把握治療的時機取出結(jié)石。與此同時，輔以中醫(yī)中藥治療，對于提升復(fù)雜肝膽管結(jié)石的治療療效具有重要作用。

[1] 屈順喜,曹立瀛,付慶江,等.復(fù)雜肝膽管結(jié)石再手術(shù)原因分析及防治(附149例病歷報告)[J].肝膽外科雜志,2013,21(3):218.

[2] 辛大平,鄭佳佳.膽道結(jié)石術(shù)后再手術(shù)原因及再手術(shù)方式探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(3):385.

[3] 包華東.肝膽管結(jié)石再手術(shù)的臨床資料分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(19):39.

[4] 張 淼,張 云,魚海峰,等.復(fù)發(fā)性膽道結(jié)石再手術(shù)治療策略的探討[J].肝膽外科雜志,2012,20(5):388.