黃志明，趙俊延，齊新文，俞華威，高紅偉[遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬（珠海）醫(yī)院骨科，廣東 珠海 519100]

隨著交通傷的增加，脛骨干多段骨折等高能量損傷發(fā)生率增加，該類損傷因骨折粉碎嚴(yán)重，軟組織損傷造成骨的血供破壞，骨折愈合困難。交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化在脛骨干骨折延遲愈合治療中被普遍采用，但對(duì)脛骨干多段骨折，何時(shí)行動(dòng)力化報(bào)道甚少。選擇2007年～2012年行交鎖髓內(nèi)釘治療并行動(dòng)力化的脛骨干多段骨折患者46例進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組46例，按動(dòng)力化時(shí)間分為早期動(dòng)力化組（術(shù)后12～16周）24例，晚期動(dòng)力化組（術(shù)后24～28周）22例。早期動(dòng)力化組男15例，女9例，年齡22～57歲，平均35.9歲。致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷8例，跌仆傷3例；左側(cè)12例，右側(cè)12例；按照AO分型：C1型6例，C2型16例，C3型2例。晚期動(dòng)力化組男16例，女6例，年齡20～60歲，平均36.2歲。致傷原因：交通事故傷14例，高處墜落傷6例，跌仆傷2例；左側(cè)13例，右側(cè)9例；按照AO分型：C1型5例，C2型13例，C3型4例。受傷至手術(shù)時(shí)間3～15 d，平均6.9 d。

1.2 病例選取與排除：采納標(biāo)準(zhǔn)：均為脛骨干多段骨折，有或無(wú)腓骨骨折，行交鎖髓內(nèi)釘治療后3個(gè)月以上，骨折端有骨吸收，未見連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)而行動(dòng)力化治療患者；開放骨折anderson-Gustilo分型中Ⅰ型、Ⅱ型。排除病例：開放骨折anderson-Gustilo分型中Ⅲ型；嚴(yán)重合并傷影響脛骨骨折治療的；合并有糖尿病等內(nèi)科疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前患肢常規(guī)跟骨牽引；患肢抬高，輔以活血化瘀、消腫藥物；開放骨折先行清創(chuàng)縫合，預(yù)防感染藥物治療；預(yù)防骨筋膜間室綜合征的發(fā)生。

1.3.2 手術(shù)方法：采用髕腱正中切口，于脛骨結(jié)節(jié)上約1.0 cm處錐形鉆開口，擴(kuò)髓。根據(jù)骨折端移位情況采用切開復(fù)位或閉合復(fù)位，盡可能減少骨膜剝離，將髓內(nèi)針緩緩打入骨折遠(yuǎn)端，安放瞄準(zhǔn)器，先后鎖遠(yuǎn)、近端鎖釘各2枚。檢查骨折固定情況。有大塊游離骨的予鋼絲捆扎固定，粉碎嚴(yán)重的行植骨處理。

1.3.3 術(shù)后處理：術(shù)后早期不負(fù)重關(guān)節(jié)功能鍛煉，或借助CPM機(jī)增強(qiáng)鍛煉效果，每個(gè)月拍X線片復(fù)查，如3～8個(gè)月期間復(fù)查X線片證實(shí)骨折端有骨吸收，未見連續(xù)性骨痂生長(zhǎng)者行動(dòng)力化治療，根據(jù)骨折部位拆除近端或遠(yuǎn)端鎖定釘，術(shù)后開始逐步不完全負(fù)重活動(dòng)，每個(gè)月拍片復(fù)查。連續(xù)隨診至X線片正側(cè)位像各骨折端均有連續(xù)骨通過(guò)骨折端為骨愈合。動(dòng)力化后超過(guò)6個(gè)月未見連續(xù)骨痂生長(zhǎng)，或骨折端有骨吸收，骨折端硬化表現(xiàn)為骨不愈合。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 18.0對(duì)各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

骨不愈合：早期動(dòng)力化組2例，晚期動(dòng)力化組1例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；所有骨愈合病例在動(dòng)力化術(shù)后至骨折愈合所需時(shí)間：早期動(dòng)力化組12～33周，平均（25.37±5.06）周，晚期動(dòng)力化組13～30周，平均（24.54±4.41）周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；早期動(dòng)力化組5例發(fā)生骨折端短縮（＞1 cm），1例骨折塊移位致畸形愈合，晚期動(dòng)力化組未發(fā)生骨折短縮及畸形愈合病例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

脛骨干多段骨折由高能量直接暴力所致，導(dǎo)致脛骨干有2處或2處以上的骨折，多為交通傷及工業(yè)意外引起，常合并多個(gè)部位骨折或其他組織、臟器損傷，不管其是否開放骨折，軟組織損傷嚴(yán)重，皮膚軟組織壞死、感染等并發(fā)癥幾率較高，骨折愈合困難，因此在骨折固定物的選擇上仍有一定爭(zhēng)議。交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折有手術(shù)切口小，無(wú)需剝離骨膜或少量剝離骨膜，對(duì)骨折端血供破壞小，操作簡(jiǎn)單，固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，當(dāng)骨折發(fā)生延遲愈合時(shí)，可行動(dòng)力化治療，可促進(jìn)骨折愈合，因此是脛骨干多段骨折理想的治療方法[1-3]。但對(duì)行動(dòng)力化的時(shí)機(jī)，目前研究沒(méi)有定論。

有研究顯示應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定脛骨干骨折后動(dòng)力化，骨折愈合平均時(shí)間動(dòng)力化組115.6 d，較未動(dòng)力化組124.5 d顯著減少[4]。根據(jù)Wolff定律，動(dòng)力化后適當(dāng)?shù)呢?fù)重鍛煉，在壓應(yīng)力下可增加成骨細(xì)胞活性，血清骨愈合因子活性增強(qiáng)，有利于骨折愈合[5]。本研究中所有骨折愈合病例在動(dòng)力化前骨折端有骨吸收，每個(gè)月拍片觀察未見持續(xù)性的骨痂生長(zhǎng)，在動(dòng)力化后，3個(gè)月內(nèi)X線即可見明顯骨痂生長(zhǎng)，說(shuō)明動(dòng)力化確實(shí)可促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)，有利于骨折愈合。但從動(dòng)力化手術(shù)至骨折愈合所需時(shí)間兩組相當(dāng)，早期動(dòng)力化與晚期動(dòng)力化相比，并未明顯加速骨折愈合。本研究發(fā)生3例骨不愈合，均為單處骨不愈合，另一處在動(dòng)力化后順利愈合，兩組的骨折愈合率相當(dāng)。

早期動(dòng)力化組發(fā)生5例骨短縮及1例骨碎塊移位導(dǎo)致成角畸形愈合，而晚期動(dòng)力化組未發(fā)生短縮及畸形?？紤]是因?yàn)槎喽喂钦酃莾?nèi)血供破壞影響愈合，多個(gè)骨折斷端修復(fù)及軟組織損傷修復(fù)消耗了大量的骨折愈合相關(guān)因子和間葉細(xì)胞，導(dǎo)致脛骨多段骨折后早期動(dòng)力化對(duì)骨折愈合的促進(jìn)作用被減弱，骨折愈合進(jìn)程緩慢，12～16周骨痂生長(zhǎng)少，未能形成有效的骨連接，當(dāng)骨折端為斜形或有多個(gè)小骨碎塊未能可靠固定的情況下，動(dòng)力化后骨折端沒(méi)有可靠支撐，在負(fù)重鍛煉后，骨折端在壓應(yīng)力下發(fā)生移位短縮，而碎骨塊的側(cè)方移位可導(dǎo)致成角畸形，嚴(yán)重者可出現(xiàn)髓內(nèi)釘斷裂，旋轉(zhuǎn)移位等并發(fā)癥[6]。因此，早期動(dòng)力化前要仔細(xì)評(píng)估骨折端的穩(wěn)定性，如有潛在的短縮傾向，應(yīng)適當(dāng)推遲動(dòng)力化[7]。而脛骨干多段骨折多為粉碎骨折，對(duì)骨折端穩(wěn)定性判斷缺乏客觀可靠依據(jù)，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)值得注意。

綜上所述，交鎖髓內(nèi)釘動(dòng)力化治療脛骨干多段骨折，動(dòng)力化時(shí)間在3～8個(gè)月內(nèi)均有利于骨折愈合。早期動(dòng)力化容易引起骨折移位，發(fā)生短縮、畸形愈合，選擇晚期動(dòng)力化比早期動(dòng)力化更為安全有效。

[1] 黃祖貝,黃孫科,彭小春,等.小切口聯(lián)合閉合復(fù)位非額外取骨自體骨植骨帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折38例[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(16):3206.

[2] 李增炎,馮和林,張英澤,等.脛腓骨骨折帶鎖髓內(nèi)釘與微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板治療的比較[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(1):1.

[3] 趙 啟,王曉瓊,趙 娟.帶鎖髓內(nèi)釘治療脛骨多段骨折36例[J].中醫(yī)正骨,2010,22(9):36.

[4] 潘 立,安智全,曾炳芳.交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療脛骨干骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2006,8(8):734.

[5] 陳 超,趙 敏,呂仁發(fā),等.交鎖髓內(nèi)釘早期動(dòng)力化治療對(duì)骨折患者愈合情況及相關(guān)血清因子的影響[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2012,9(25):65.

[6] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:336.

[7] 馬洪亮.帶鎖髓內(nèi)釘適時(shí)動(dòng)力化的應(yīng)用體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志,2006,12(4):365.