王 霞，吳淑華，韓艷春，劉魯英 (濱州醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室， 煙臺 264003)

口腔組織病理學(xué)是口腔醫(yī)學(xué)一門主要的基礎(chǔ)課程，亦是口腔醫(yī)學(xué)臨床專業(yè)與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)之間的橋梁課［1］。包括口腔組織胚胎學(xué)和口腔病理學(xué)，主要介紹口腔頜面部正常組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)、頜面部與牙的發(fā)育過程以及與之相關(guān)的臨床常見病、多發(fā)病，并研究疾病發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，是口腔臨床醫(yī)生對疾病作出正確診斷和治療的基礎(chǔ)。伴隨我校臨床醫(yī)學(xué)的本科專業(yè)認(rèn)證，以學(xué)生為中心的醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)模式正在逐漸形成，其中堅(jiān)定不移的推進(jìn)教學(xué)改革成為認(rèn)證的核心。我教研室在多年教學(xué)實(shí)踐中不斷探索，結(jié)合教育部關(guān)于教學(xué)改革的方向，對口腔組織病理學(xué)課程內(nèi)部結(jié)構(gòu)不斷整理整合，形成一套比較系統(tǒng)的“以器官為中心”的教學(xué)思路。

1 課程改革背景

隨著社會的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物－社會－心理醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，使得醫(yī)學(xué)教育對人才的培養(yǎng)轉(zhuǎn)向整體化、系統(tǒng)化、多元化。目前，國內(nèi)外對醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)主要有三種模式［2］:①傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心模式:該模式建立在生物醫(yī)學(xué)模式的基礎(chǔ)上，多年來在醫(yī)學(xué)教育界形成了成熟的學(xué)科、教材、教學(xué)大綱和經(jīng)典的課程授課順序;②以問題為中心模式:該教學(xué)模式主要貫穿在以學(xué)科為中心教學(xué)模式的授課過程中，成為一種教學(xué)改革的方法，如PBL、CBL等，但尚未建立系統(tǒng)的授課模式;③以器官系統(tǒng)為中心模式:該模式建立在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式基礎(chǔ)上，使得課程的在校教育更適合臨床精細(xì)分科的應(yīng)用，是一種更好的醫(yī)學(xué)教育模式，其教學(xué)效果得到各大院校的認(rèn)可。

口腔組織病理學(xué)“以器官為中心”的教學(xué)改革思路來源于我校臨床專業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合的系統(tǒng)模塊教學(xué)。該教學(xué)模式在保留課程總論的基礎(chǔ)上，將人體解剖學(xué)、組織學(xué)與胚胎學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)6門課程的各論內(nèi)容整合為9個系統(tǒng)模塊，包括循環(huán)系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、消化系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、血液系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病、生殖、性及人體發(fā)育學(xué)基礎(chǔ)與疾病、感官、皮膚系統(tǒng)基礎(chǔ)與疾病，徹底打破原學(xué)科的界限。在教學(xué)過程中，將“以學(xué)科為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙云鞴傧到y(tǒng)為主”和“以疾病為中心”。通過對兩個年級兩個班的授課，取得較好的教學(xué)效果，充分了培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，同時學(xué)生分析問題、解決問題的能力也得到極大的提升。

2 課程改革實(shí)施

2．1 課程體系內(nèi)部優(yōu)化整合，形成“以器官為中心”的模塊教學(xué) 在口腔組織病理學(xué)授課過程中，原教材內(nèi)容各個部分相互獨(dú)立、分散，但在臨床工作中疾病的發(fā)生往往是以器官或系統(tǒng)性疾病為主線，隨著疾病的發(fā)展，其轉(zhuǎn)歸規(guī)律大多是以同一系統(tǒng)器官受累及為主。為此，我們根據(jù)授課經(jīng)驗(yàn)及臨床知識的應(yīng)用特點(diǎn)，將口腔組織病理學(xué)內(nèi)容進(jìn)行內(nèi)部整合，形成“以器官為中心”4個教學(xué)模塊，具體如下:①牙體、牙周組織基礎(chǔ)與疾病模塊:基礎(chǔ)部分主要講述牙體組織、牙周組織正常的組織形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，疾病部分講述齲病、牙髓病、根尖周病及牙周組織病。②口腔頜面部及牙的發(fā)育基礎(chǔ)與疾病模塊:基礎(chǔ)部分講述口腔頜面部發(fā)育、牙的發(fā)育;疾病部分涉及牙的發(fā)育異常、口腔頜面部囊腫、牙源性腫瘤和瘤樣病變。③口腔黏膜基礎(chǔ)與疾病模塊:涵蓋口腔黏膜發(fā)育、口腔黏膜和口腔黏膜病章節(jié)。④唾液腺基礎(chǔ)與疾病模塊:包括唾液腺發(fā)育、唾液腺及唾液腺疾病章節(jié)。

2．2 教學(xué)方法的改革 為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的早臨床、多臨床、反復(fù)臨床的目標(biāo)，提高醫(yī)學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問題的能力，我們不斷探索教學(xué)方法的改革。由于模塊教學(xué)使得原教材內(nèi)容重新整合，完全打亂原教學(xué)順序，為適應(yīng)模塊教學(xué)，使同學(xué)早接觸臨床知識，我們因材施教，因內(nèi)容施教，嘗試多元化教學(xué)方法。

2．2．1 傳統(tǒng)授課方法 在各模塊的基礎(chǔ)部分，主要采用傳統(tǒng)課堂講授。毫無疑問，這種經(jīng)典的授課方法能夠使同學(xué)同時共享大量信息，將為后面疾病部分的學(xué)習(xí)打下牢固的基礎(chǔ)。

2．2．2 案例式教學(xué)法 在模塊的疾病部分，我們給學(xué)生設(shè)計(jì)“以器官為中心”的臨床經(jīng)典案例，在授課之前布置給學(xué)生，讓學(xué)生在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，分析病例，認(rèn)真讀書、自學(xué)、查閱資料，從書中探索知識，并結(jié)合輔助檢查方法對疾病作出診斷，提出診斷要點(diǎn)，分析疾病發(fā)生發(fā)展過程及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，給出基本的治療方案［3］。以牙體、牙周組織基礎(chǔ)與疾病模塊為例，我們設(shè)計(jì)如下案例:女，35歲，右上后牙劇烈疼痛2 d，疼痛放射至半側(cè)面部，尤其夜間加重。口腔臨床檢查:17遠(yuǎn)中咬合面見一齲洞，探痛(+)，溫度刺激(+)，叩診(－)，牙齦(－)，余(－)。思考問題:①該患者最可能的診斷是什么?②該疾病發(fā)生的感染途徑有哪些(結(jié)合牙體組織的組織學(xué)結(jié)構(gòu))?③患者疼痛劇烈的原因是什么?④臨床該如何應(yīng)急處理?⑤為預(yù)防該疾病，我們在日常生活中該注意些什么?有無預(yù)防措施?隨著病變的發(fā)展，口內(nèi)檢查如果該患者17遠(yuǎn)中齲洞，探診(－)，溫度刺激(－)，叩診(+)，牙齦(－)。X線顯示:根尖區(qū)囊性透影區(qū)，界限不清，牙周膜間隙增寬。思考問題:⑥此時，該患者最可能的診斷是什么?⑦探診(－)，溫度刺激(－)代表什么意思?⑧此刻，臨床治療的原則是什么?⑨如果該患者診斷為急性根尖膿腫，該膿腫的排膿途徑有哪些?⑩該病變會向哪些方向轉(zhuǎn)化?轉(zhuǎn)歸?課堂上，同學(xué)們分成小組對提出的思考問題進(jìn)行分析和討論，并推選出組長匯報(bào)對案例的分析。在匯報(bào)的過程中，如有不同意見和補(bǔ)充，同伴可以隨時發(fā)表意見。教師只是建立一個探討的平臺，起到主持人的作用，在同學(xué)們漫無邊際的討論時，及時引導(dǎo)，最后歸納總結(jié)。在此過程中，學(xué)生的思考潛力無法想象，有很多同學(xué)能提出更深刻的問題。在授課過程中，同學(xué)們積極參與，熱情高漲，討論激烈，取得意想不到的授課效果。

2．2．3 PBL教學(xué)法 PBL教學(xué)法是目前各大院校教學(xué)改革眾所推崇的教學(xué)法之一，是以問題為基礎(chǔ)、以學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法。授課之前教師提前布置與授課內(nèi)容密切相關(guān)的問題，學(xué)生帶著問題去自學(xué)，形成問題－自學(xué)－討論－再自學(xué)－歸納總結(jié)的模式［4］，整個過程中學(xué)生成為學(xué)習(xí)的主體，變“要我學(xué)”為“我要學(xué)”，極大提高學(xué)生的自學(xué)能力。在我們的模塊教學(xué)中，也主要適用于疾病模塊部分。一般PBL教學(xué)法由8－12個學(xué)生組成一個小組進(jìn)行授課，授課效果好，但由于目前我校招生規(guī)模的逐漸擴(kuò)大，需要投入大量的師資力量，不適宜大班進(jìn)行。

2．2．4 情景模擬教學(xué)法 情景模擬式教學(xué)，是指模擬一種逼真的工作場景，讓學(xué)生根據(jù)所設(shè)情景去發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，從而理解教學(xué)內(nèi)容的認(rèn)知方法［5］。我們根據(jù)模塊內(nèi)容設(shè)置2個情景性比較強(qiáng)的牙體組織疾病、唾液腺疾病。設(shè)計(jì)一個門診場景，演繹患者就診的整個過程。由學(xué)生分別扮演患者和醫(yī)生，包括問診、查體(包括口腔檢查)、建議輔助檢查手段、擬診等整個流程。扮演患者的同學(xué)事先熟悉本情景的內(nèi)容，逐步配合并引導(dǎo)醫(yī)生使就診過程順利進(jìn)行。扮演醫(yī)生的同學(xué)完全以一個醫(yī)生的身份，根據(jù)所學(xué)的知識分析病情，解決患者的疾苦。該教學(xué)法不僅考驗(yàn)醫(yī)生扮演者，對患者扮演者也是極大的考驗(yàn)，他的方向?qū)Q定醫(yī)生的分析和判斷。選取部分同學(xué)和老師作為評委，分別給扮演者打分，教師仍以主持人身份出現(xiàn)，在演繹過程中把握大方向。該種教學(xué)法大大激發(fā)同學(xué)的興趣，培養(yǎng)學(xué)生對知識的掌握程度、應(yīng)變能力、組織合作能力，寓教于樂，使學(xué)生充分體驗(yàn)作為一名醫(yī)生的責(zé)任感和神圣感，提高學(xué)生觀察問題、分析問題及解決問題的能力。

2．3 考核方式的改革 終結(jié)性評價是多年來考查教學(xué)效果及學(xué)生學(xué)業(yè)成績的主要方式，但無法實(shí)時指出教學(xué)中的優(yōu)勢和不足，未能及時為后續(xù)的教學(xué)提供參考和指導(dǎo)，同時對學(xué)生的平時學(xué)習(xí)狀態(tài)疏于監(jiān)控和督導(dǎo)。近年來，形成性評價逐漸被教師所認(rèn)識和接受。形成性評價是教學(xué)過程中教師對學(xué)生學(xué)習(xí)進(jìn)展的評價，同時也是學(xué)生評價教師授課效果的一種評價體系［6］。在課程進(jìn)展中，教師可以依據(jù)學(xué)生平時的課堂表現(xiàn)、作業(yè)完成情況等進(jìn)行教師－學(xué)生、學(xué)生－學(xué)生間的評估，并將評估結(jié)果及時反饋給學(xué)生，以便在學(xué)習(xí)過程中及時改正不足。同時，學(xué)生將對教師的授課方法、授課效果進(jìn)行評價，教師根據(jù)反饋情況，針對不足及時進(jìn)行調(diào)整，逐漸完善授課效果。

終結(jié)性考試仍是考核學(xué)生基本理論、基本知識及理解、分析等綜合能力的重要方式，包括期末理論考試和實(shí)驗(yàn)技能考試。在理論考試中適當(dāng)增加病例分析題型的比例，尤其根據(jù)我們的“以器官為中心”的模塊教學(xué)，設(shè)計(jì)病例，體現(xiàn)基本理論基本知識的同時，加大對疾病發(fā)生發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸規(guī)律問題的分析。在課程進(jìn)行過程中，我們嘗試形成性評價和終結(jié)性評價相結(jié)合的綜合評價體系，既關(guān)注學(xué)習(xí)授課的結(jié)果，又監(jiān)控過程，是一種較好的綜合考核方式。

3 課程改革的優(yōu)勢

3．1 知識系統(tǒng)性強(qiáng) “以器官為中心”的模塊教學(xué)，集器官組織學(xué)、臨床常見病多發(fā)病病理學(xué)知識于一體，使學(xué)生容易掌握器官發(fā)病的基礎(chǔ)、疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸規(guī)律，系統(tǒng)性強(qiáng)，與臨床發(fā)病過程相似，為以后臨床課程的學(xué)習(xí)奠定基礎(chǔ)。

3．2 提高教學(xué)質(zhì)量，增強(qiáng)學(xué)生綜合能力 授課過程中采用多種形式教學(xué)方式，如案例式教學(xué)法、PBL、情景模擬教學(xué)等都是以學(xué)生為主體，一方面激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性，課堂氣氛活躍，師生互動性強(qiáng)，教學(xué)效果明顯提高;另一方面授課前學(xué)生針對案例或問題需要查閱文獻(xiàn)、相互協(xié)作，明顯提高了分析問題、解決問題的綜合能力。

3．3 啟發(fā)科研意識，開發(fā)科研思維 學(xué)生通過查閱文獻(xiàn)，掌握科研過程的基本方法。隨著一門新的醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)逐漸被人們所關(guān)注，實(shí)驗(yàn)室的研究成果與臨床應(yīng)用之間的橋梁需要不斷強(qiáng)化［7］。學(xué)生從基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)起頭腦中已經(jīng)播種下科研的種子，為以后科研工作奠定基礎(chǔ)。

4 課程改革存在的問題及解決思路

4．1 缺乏配套教材 在課程改革過程中教師根據(jù)模塊內(nèi)容對原有教材授課順序進(jìn)行調(diào)整，并且案例、問題等教學(xué)材料都依靠教師收集和整理，目前尚沒有相關(guān)的教材和參考書，從一定程度上限制了改革的進(jìn)展，因此編寫配套教材是當(dāng)務(wù)之急。

4．2 對教師的基礎(chǔ)、臨床及科研知識提出更高的要求和挑戰(zhàn) 課程改革進(jìn)行過程中，教師從主體地位轉(zhuǎn)向主導(dǎo)地位，一方面需要教師有更強(qiáng)的課堂組織和協(xié)調(diào)能力;另一方面教師需具備更豐富的基礎(chǔ)、臨床實(shí)踐知識，應(yīng)對學(xué)生提出的各色問題。課程進(jìn)行中，教師要熟悉本專業(yè)不同方向的前沿知識及研究進(jìn)展，這就要求教師廣泛閱讀文獻(xiàn)、及時跟蹤本專業(yè)的最新研究進(jìn)展，不斷更新知識。

綜上所述，通過對口腔組織病理學(xué)內(nèi)部課程結(jié)構(gòu)的重新整合，構(gòu)建“以器官為中心”的授課模塊，并因材施教進(jìn)行多元化教學(xué)方法的改革和考核方式的改革，充分體現(xiàn)以學(xué)生為主體的施教模式，提高了學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及臨床基礎(chǔ)知識的綜合運(yùn)用能力。盡管在課程改革實(shí)施過程中受到多種因素的限制，但我們將不斷改進(jìn)和完善，以期取得更好的教學(xué)效果。

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［3］ 王霞，吳淑華，劉魯英，等．案例式教學(xué)法在口腔組織病理學(xué)中的應(yīng)用［J］．中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2011，25(1):73 －76．

［4］ 郝吉慶．PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用與探討［J］．安徽醫(yī)藥，2011，15(1):129 －131．

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