楊海平，許麗娟，吳 駿 (首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院胸心外科， 北京 101100)

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生在醫(yī)學(xué)教育中非常重要的教學(xué)活動(dòng)，是醫(yī)學(xué)生從校園步入社會(huì)的必經(jīng)之路，是醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐結(jié)合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是從學(xué)生向醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要階段，也是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論邁向真正臨床診療的橋梁。醫(yī)學(xué)生若想在臨床實(shí)習(xí)中取得理想的成績(jī)，除了其學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)能力、醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及臨床技能的諸多因素外，帶教老師的教學(xué)方法也非常重要。

我們?cè)谛赝饪婆R床實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題:醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)主動(dòng)性差;實(shí)習(xí)目的不明確;胸外科專(zhuān)科性強(qiáng)，短時(shí)間內(nèi)難以理解;實(shí)習(xí)過(guò)程受外界因素及醫(yī)療環(huán)境影響大等。如何提高胸外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)質(zhì)量，是胸外科臨床實(shí)習(xí)帶教老師重點(diǎn)關(guān)注和深入研究的課題。本文將作者在胸外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的思考和探索進(jìn)行總結(jié)。

1 規(guī)范臨床教學(xué)，更新教學(xué)理念

臨床帶教老師的責(zé)任感和工作積極性是做好臨床教學(xué)工作的重要保證。胸外科專(zhuān)業(yè)系統(tǒng)性和理論性強(qiáng)、難點(diǎn)多且抽象，加之實(shí)習(xí)時(shí)間短(一般為兩周)，因此，帶教老師除認(rèn)真參照實(shí)習(xí)大綱、嚴(yán)格執(zhí)行、條條落實(shí)外，還應(yīng)改進(jìn)教學(xué)方法。以往的胸外科教學(xué)是以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)方法(lecture-based learning，LBL)，以教師為主體，教學(xué)過(guò)程單調(diào)、乏味，學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)的興趣，很難調(diào)動(dòng)其積極性和創(chuàng)造性。而以病例為基礎(chǔ)(case-based learning，CBL)和以問(wèn)題為基礎(chǔ)(problem-based learning，PBL)的學(xué)習(xí)方法可以激發(fā)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的興趣，增強(qiáng)其分析問(wèn)題的能力，提高學(xué)生文獻(xiàn)檢索的能力［1］。以胸外科常見(jiàn)病“肺癌”為例，實(shí)習(xí)時(shí)先給學(xué)生講解肺癌的流行病學(xué)、病因、臨床表現(xiàn)、輔助檢查及治療的相關(guān)知識(shí)。然后由學(xué)生親自采集病史、查體、書(shū)寫(xiě)病歷，并結(jié)合老師提出的問(wèn)題查閱資料(參考胸外科專(zhuān)業(yè)書(shū)籍或萬(wàn)方、Pubmed等數(shù)據(jù)庫(kù))進(jìn)行思考討論。如:為什么吸煙是肺癌的危險(xiǎn)因素?出現(xiàn)刺激性干咳或咯血的疾病有哪些?出現(xiàn)咳嗽、咯血后應(yīng)該如何進(jìn)一步篩查?肺癌的影像學(xué)表現(xiàn)及確診的方法有哪些?肺癌手術(shù)切除的方式及預(yù)后如何等。實(shí)習(xí)生將患者的檢查結(jié)果進(jìn)行匯總、分析，提出該患者的診治計(jì)劃，在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行小組討論。允許學(xué)生參觀或參與手術(shù)，術(shù)后結(jié)合老師提出的問(wèn)題觀察患者，如術(shù)后肺臟的膨脹情況，胸腔引流液的顏色和引流量的變化，術(shù)后發(fā)熱的原因等。這種教學(xué)過(guò)程以患者為中心，將醫(yī)學(xué)知識(shí)與患者的病情相結(jié)合，從而加深了學(xué)生對(duì)這種疾病的認(rèn)識(shí)，形成了自己的思維模式和處理方式。通過(guò)改變教學(xué)方法，可以更好地將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論與實(shí)際病例結(jié)合起來(lái)，既豐富了教學(xué)內(nèi)容，又激發(fā)了實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)積極性，從而提高了臨床教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效率。

2 理論與實(shí)踐并舉，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

醫(yī)學(xué)生進(jìn)入科室后首先安排教學(xué)干事為實(shí)習(xí)生集中授課，內(nèi)容包括胸外科的研究范疇、常見(jiàn)病和多發(fā)病的臨床表現(xiàn)及基本診治原則，授課時(shí)間為6課時(shí)。我們組織高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師根據(jù)實(shí)習(xí)大綱制定授課課件，將典型病例(包括簡(jiǎn)要病史、影像學(xué)資料、關(guān)鍵手術(shù)錄像、病理診斷及預(yù)后等)制成課件，通過(guò)對(duì)臨床病例的講解為實(shí)習(xí)生復(fù)習(xí)理論知識(shí)，增強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的理解。

臨床思維是指臨床醫(yī)師在疾病的診療過(guò)程中，根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，結(jié)合所學(xué)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)行分析、綜合、比較、判斷，從而達(dá)到正確診斷疾病并提出治療方案的理性思維過(guò)程。在胸外科臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，帶教老師應(yīng)將真實(shí)的、復(fù)雜的臨床問(wèn)題展現(xiàn)在學(xué)生面前，讓他們通過(guò)學(xué)習(xí)、分析及推理，整合知識(shí)，從而得到解決問(wèn)題的方法，這對(duì)于培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)師至關(guān)重要。

眾所周知，X線胸片和胸部CT在胸外科疾病診斷中的地位非常重要，在胸外科臨床實(shí)習(xí)中要加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生讀片能力的培養(yǎng)。在指導(dǎo)學(xué)生讀片時(shí)，首先簡(jiǎn)要介紹X線胸片和胸部CT的主要成像原理和常用術(shù)語(yǔ)，如X線胸片、CT描述病變常用高、等、低密度;其次，講解X線胸片、CT片上常見(jiàn)參數(shù)及意義，如對(duì)CT片要了解窗位、窗寬、層厚的意義;第三，介紹胸部CT平掃和增強(qiáng)的區(qū)別和意義;第四，簡(jiǎn)要講解X線胸片、CT在臨床應(yīng)用中的選擇原則［2］。通過(guò)簡(jiǎn)要的講解和讀片，使學(xué)生對(duì)X線胸片和胸部CT在胸外科的應(yīng)用有一個(gè)基本的了解。

3 無(wú)菌觀念和診療操作技能的培養(yǎng)

無(wú)菌原則是貫穿整個(gè)外科的指導(dǎo)原則，包括換藥、清洗工具以及手術(shù)等。盡管時(shí)代變遷，技術(shù)進(jìn)步，但無(wú)菌要求這一原則是不會(huì)改變的。在胸外科臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師要反復(fù)強(qiáng)調(diào)無(wú)菌原則，要讓醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成一種遵守?zé)o菌原則的良好習(xí)慣，同時(shí)在內(nèi)心樹(shù)立一種無(wú)菌的優(yōu)良觀念。在進(jìn)行每一項(xiàng)無(wú)菌操作前，帶教老師應(yīng)率先親自完成一次，以便在實(shí)習(xí)生的腦海中留下無(wú)菌的觀念。隨后在帶教老師的監(jiān)督下，實(shí)習(xí)生開(kāi)始該項(xiàng)無(wú)菌操作，操作過(guò)程中教師應(yīng)及時(shí)糾正他們的錯(cuò)誤，告知其產(chǎn)生錯(cuò)誤的原因及其后果，并指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正確的操作，實(shí)習(xí)生良好的無(wú)菌觀念便會(huì)逐漸養(yǎng)成。從換藥、拆線、留置胃管、插導(dǎo)尿管等最基本操作開(kāi)始，讓實(shí)習(xí)生親自操作，在操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并及時(shí)糾正，指導(dǎo)學(xué)生扎扎實(shí)實(shí)地練好外科基本功［3］。此外，盡可能地安排實(shí)習(xí)生參與手術(shù)，從術(shù)前手術(shù)準(zhǔn)備及手術(shù)過(guò)程中進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的無(wú)菌觀念。在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行相關(guān)講解，適當(dāng)?shù)那闆r下可以放手讓實(shí)習(xí)生進(jìn)行打結(jié)或剪線等操作，不僅激發(fā)了實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)的積極性，又培養(yǎng)了其無(wú)菌觀念及實(shí)際操作能力。

在胸外科的臨床工作中，胸腔穿刺術(shù)、胸膜活檢術(shù)、經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)是最常見(jiàn)的有創(chuàng)診療操作，在臨床實(shí)習(xí)時(shí)應(yīng)該允許實(shí)習(xí)生自己完成胸腔穿刺。實(shí)習(xí)生應(yīng)先在實(shí)驗(yàn)用模擬人身上進(jìn)行胸腔穿刺，帶教老師全程監(jiān)督并隨時(shí)糾正其錯(cuò)誤，只有在熟練掌握該項(xiàng)操作技能、考核合格后才可進(jìn)入臨床診療操作。在實(shí)習(xí)生進(jìn)行胸穿前應(yīng)再次向其詳細(xì)講解具體步驟，講解如何通過(guò)X線胸片、胸部CT或超聲結(jié)果確定穿刺部位，詳細(xì)列出胸穿所需的器械和藥品，同時(shí)還應(yīng)做好胸穿并發(fā)癥的應(yīng)對(duì)措施，做到萬(wàn)無(wú)一失。實(shí)習(xí)生胸穿時(shí)，應(yīng)選擇體型較廋、胸腔積氣或積液較多、心理素質(zhì)好的患者。體型較廋患者利于實(shí)習(xí)生胸穿定位;胸腔積氣或積液較多可避免穿刺針損傷肺組織;心理素質(zhì)好的患者能很好地配合，穿刺易于成功，這將極大增強(qiáng)實(shí)習(xí)生的信心。實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行胸穿時(shí)，帶教老師應(yīng)全程監(jiān)督，放手不放眼，注意觀察患者的反應(yīng)及生命體征，必要時(shí)改由帶教老師親自操作。

此外，還應(yīng)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生養(yǎng)成術(shù)前、術(shù)后訪視的良好習(xí)慣。因?yàn)槿魏卧\療操作都有可能出現(xiàn)并發(fā)癥，只有在術(shù)前、術(shù)后經(jīng)常訪視患者，才能及時(shí)、全面地觀察患者的病情變化，才能對(duì)診療操作后出現(xiàn)的各種并發(fā)癥做到早發(fā)現(xiàn)、早搶救，為搶救和治療患者贏得時(shí)間，挽救患者生命。

4 注重病歷書(shū)寫(xiě)和體格檢查的訓(xùn)練

病歷既是對(duì)臨床工作客觀的文字記錄，也是捍衛(wèi)醫(yī)務(wù)人員正當(dāng)權(quán)利的法律文書(shū)。因此，臨床帶教老師要全程對(duì)實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)進(jìn)行指導(dǎo)，找出他們?cè)跁?shū)寫(xiě)中的漏洞和錯(cuò)誤之處，并在第一時(shí)間糾正其錯(cuò)誤，這樣既培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生病歷書(shū)寫(xiě)的基本功，又減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

不管醫(yī)療技術(shù)如何發(fā)展，最先進(jìn)的輔助檢查也不能取代體格檢查在疾病診療中的地位。胸部查體涉及胸廓、肺臟和心臟，是體格檢查的重點(diǎn)、難點(diǎn)，通過(guò)嚴(yán)格認(rèn)真的體格檢查能為臨床醫(yī)生提供重要的信息。如對(duì)胸腔積液的患者，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)、氣管或縱膈向健側(cè)移位、患側(cè)叩呈濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，提示病史短，積液量多，應(yīng)警惕是否為自發(fā)性或外傷性血胸;而患側(cè)胸廓變小、肋間隙變窄、氣管或縱隔向患側(cè)牽拉、患側(cè)叩呈濁音、聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，提示為慢性病程，膿胸可能性大。因此，在臨床帶教過(guò)程中，應(yīng)訓(xùn)練實(shí)習(xí)生對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)真的體格檢查，帶教老師嚴(yán)格監(jiān)督，手把手指導(dǎo)，及時(shí)糾正其錯(cuò)誤，為實(shí)習(xí)生扎實(shí)的基本功夯實(shí)基礎(chǔ)。

5 加強(qiáng)實(shí)習(xí)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)

要想成為一名合格的醫(yī)生，不僅應(yīng)具備精湛的醫(yī)術(shù)，還應(yīng)具有心理學(xué)和社會(huì)學(xué)的基本素質(zhì)。因此，在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，帶教老師應(yīng)有意識(shí)地培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的人文素質(zhì)。

胸外科新入院的患者(絕大多數(shù)為食管癌、肺癌患者)，因其對(duì)癌癥及對(duì)手術(shù)的恐懼，帶教老師應(yīng)教導(dǎo)實(shí)習(xí)生接診患者時(shí)態(tài)度要親善、和藹，并與患者進(jìn)行溝通、講解住院的注意事項(xiàng)及日常工作安排，緩解患者的緊張情緒，將人文理念融入臨床工作。教學(xué)查房時(shí)，實(shí)習(xí)生在進(jìn)行病史問(wèn)診前要先向患者進(jìn)行問(wèn)候并作自我介紹，然后告訴患者今天要對(duì)他進(jìn)行教學(xué)查房，希望取得患者的理解和配合。在進(jìn)行外科操作前，要事先訪視患者，并與患者進(jìn)行溝通取得其信任。操作前向患者交代將要進(jìn)行操作的目的以及可能引起的不適，進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)密切注意患者的反應(yīng)，并給予患者必要的安慰和鼓勵(lì)。胸外科均為大手術(shù)，與患者及家屬的術(shù)前談話(huà)尤為重要，這也是臨床教學(xué)的重要組成部分。術(shù)前談話(huà)確定時(shí)間地點(diǎn)后，應(yīng)正式約見(jiàn)患者及其直系親屬，并在平等、親切的氣氛中進(jìn)行，既要充分告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，又要給予患者和家屬足夠的信心，實(shí)現(xiàn)二者完美的平衡。在術(shù)前談話(huà)的整個(gè)過(guò)程中，先讓實(shí)習(xí)生旁聽(tīng)，然后單獨(dú)對(duì)其進(jìn)行講解、討論。外科手術(shù)需要團(tuán)隊(duì)的共同協(xié)作，胸外科手術(shù)尤其如此，而現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)生大多為獨(dú)生子女，因此，臨床帶教老師要有意識(shí)地培養(yǎng)他們的團(tuán)隊(duì)精神。詩(shī)人但丁曾說(shuō):“德可以彌補(bǔ)智慧之不足，而智慧不能彌補(bǔ)道德的缺陷”［4］。總之，在胸外科實(shí)習(xí)階段，帶教老師在傳授醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的同時(shí)，必須將相關(guān)的人文知識(shí)滲透到臨床工作中，從而提高實(shí)習(xí)生的人文素養(yǎng)，為國(guó)家培養(yǎng)出合格的臨床醫(yī)生。

6 完善考核體系，嚴(yán)格管理制度

為了避免單一測(cè)試帶來(lái)的實(shí)習(xí)考評(píng)成績(jī)不真實(shí)，我們將實(shí)習(xí)生在胸外科的基本操作能力和實(shí)習(xí)總結(jié)納入考核評(píng)分體系，嚴(yán)格考勤制度，并端正學(xué)習(xí)態(tài)度，最后將實(shí)習(xí)生的操作考試、實(shí)習(xí)總結(jié)、實(shí)習(xí)考勤和帶教老師對(duì)學(xué)生的工作能力、工作態(tài)度、人文素質(zhì)等給出的考評(píng)成績(jī)共同組成了實(shí)習(xí)生在胸外科實(shí)習(xí)的最終成績(jī)，對(duì)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)態(tài)度起到了明顯的督促和警醒作用，實(shí)習(xí)質(zhì)量也有了顯著的提高。

胸外科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)為醫(yī)生的重要階段，如何調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生的實(shí)習(xí)積極性，提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量仍是臨床帶教老師長(zhǎng)期的研究課題，需要學(xué)生、教師、學(xué)校及各級(jí)主管部門(mén)的共同努力。

［1］張衛(wèi)強(qiáng)，趙京，韓聚強(qiáng)，等.CBL結(jié)合PBL及LBL教學(xué)方法在胸外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2013，(24):4777－4780.

［2］史保中，孟曉峰，崔濤，等.提高神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量的一些體會(huì)［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，(19):118 －119，125.

［3］羅天航，李榮.醫(yī)學(xué)本科生普外科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)體會(huì)［J］.教育教學(xué)論壇，2012，(28):217 －218.

［4］任靜.兒科臨床實(shí)踐階段醫(yī)學(xué)生德育途徑探索［J］.衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，(1):102 －103.