清風(fēng)

采訪嘉賓：上海瑞金醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 主治醫(yī)師 周劍平

《科學(xué)生活》：對于那些因腦血管意外或者神經(jīng)肌肉疾病而導(dǎo)致癱瘓并需要長期臥床的患者來說，合并發(fā)生肺部感染的情況比較多，那么對這樣患者的日常護理需要注意哪些情況，請您為患者家屬詳細解答一下。

周醫(yī)生：長期臥床狀態(tài)是吸入性或者墜積性肺炎常見的基礎(chǔ)誘因，此類患者肺部感染發(fā)生率高，且容易反復(fù)發(fā)作。在臨床實際中，這樣的情況并不少見，除了常規(guī)藥物治療以外，針對此類患者的醫(yī)院及家庭護理則顯得格外重要。我想結(jié)合呼吸內(nèi)科的工作實際，給出一些護理要點以及注意事項。

首先，要重視生命體征的監(jiān)測。此類患者多見于高齡患者，其基礎(chǔ)疾病較多，直接影響人體防御機制，是老年人吸入性肺炎的一個重要因素，故進行護理時一定要嚴密觀察患者生命體征的變化，觀察患者意識、痰液的性質(zhì)、痰量、尿量及口唇顏色、進食有無嗆咳等。一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時就醫(yī)，為積極搶救贏得寶貴時間。

同時，要加強口腔護理。每日進行2～3次口腔護理，及時清除口腔及咽喉部分泌物，避免發(fā)生細菌吸入、口腔潰瘍、霉菌感染等并發(fā)癥。如有發(fā)生口腔潰瘍或疑似霉菌感染者，給予甲硝唑含漱液、5%碳酸氫鈉溶液等漱口。

還有，讓患者有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢。此類患者咳嗽反射減弱，因此有效地咳嗽排痰，保持呼吸道通暢就十分重要。對于神志清醒能配合的患者，指導(dǎo)患者深呼吸后屏氣用力咳出氣管深部痰液；臥床及癡呆患者每2小時翻身、叩背一次；痰液黏稠不易咳出時，應(yīng)考慮在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下應(yīng)用霧化吸入導(dǎo)痰。值得注意的是，這種方法僅在醫(yī)療環(huán)境中，由醫(yī)務(wù)人員充分評估必要性后，方可考慮予以局部經(jīng)口吸痰，因其操作本身風(fēng)險較大。

正確留置胃管，進行鼻飼。對于嚴重吞咽困難、嗆咳或昏迷的危重患者，應(yīng)及早給予胃管、鼻飼。鼻飼前要告知鼻飼的重要性，爭取患者及家屬的配合，病情好轉(zhuǎn)后逐漸經(jīng)口進食。進食時，嚴密觀察進食情況。對痰多的患者，在鼻飼前需要充分清理呼吸道，患者突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多時，應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物返流，注意觀察吸出物的顏色和性狀，做好記錄，并盡量減少用力咳嗽，咳嗽時用手固定胃管防止胃管脫出。鼻飼前床頭應(yīng)抬高30°～45°，利用地心引力的作用減少胃內(nèi)容物從擴張的胃向食管反流。鼻飼過程中觀察患者有無腹脹、腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀。密切監(jiān)測胃潴留量，當(dāng)大于150ml時，或出現(xiàn)嘔吐，則暫停輸入并加服多潘立酮等胃動力藥。鼻飼后取坐位2小時，可使吸入性肺炎發(fā)生率下降10%。

《科學(xué)生活》：對于長期臥床同時合并肺部感染的患者來說，日常飲食的選擇尤為重要，請您介紹一下這方面的內(nèi)容。

周醫(yī)生：患者及家屬應(yīng)做好食物的選擇，注意食物不能太干，盡量避免食用硬果類食物。對嗆咳患者，做耐心細致的解釋工作。對吞咽困難患者，避免進食流質(zhì)（包括水）及干硬食物，應(yīng)將食物做成糊狀。進食中不宜說話，進食也不宜過快、過急，要咽下一口，再吃一口，防止嗆咳。若出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，應(yīng)立即停止進食，使其側(cè)位，鼓勵咳嗽，輕叩背部，將食物顆?？瘸?。咳嗽、痰多、喘息的患者，進食前要鼓勵患者充分咳痰，最好吸氧15～30分鐘，以減輕喘息，避免進食中咳嗽，導(dǎo)致誤吸。特別應(yīng)注意老年人進食后不宜立即刺激咽喉部，如口腔護理、口腔檢查、吸痰等操作，以免引起惡心而誤吸。睡眠時不宜采用平臥位，應(yīng)采用頭部稍微抬高的右側(cè)臥位或半側(cè)臥位，以避免分泌物倒流進入氣管及支氣管內(nèi)。

面對長期臥床的患者，治療的原則是“三分靠藥物，七分要護理”。只有從細節(jié)做起，才能真正有效降低長期臥床患者的吸入性或墜積性肺炎的發(fā)生率，從而使此類患者的生存時間和生活質(zhì)量有所提高。

《科學(xué)生活》：現(xiàn)實生活中人們大都談癌色變，而肺癌又是發(fā)病率第一、死亡率第一的腫瘤，那么家屬該不該把實情告知患者？隱瞞病情對患者的治療是弊大于利還是利大于弊？

周醫(yī)生：老百姓一聽到自己得了惡性腫瘤，當(dāng)即嚇死半條命，很有可能無法積極接受治療。因此，在肺癌的診治過程中，很多家屬都不愿意告訴患者實情。在患者家屬看來，患者本人對于得了肺癌這個噩耗實在無法接受，所以，多數(shù)患者家屬均會向主診醫(yī)生提一個要求，即盡可能向患者隱瞞“肺癌”實情，而代之以炎癥或良性腫瘤等等。從我個人角度出發(fā)，在大多數(shù)情況下，并不提倡采用此法，而是應(yīng)該從醫(yī)生、護士、患者家屬三方面給予患者面對疾病的信心，正確面對所患的疾病，從而積極地配合治療。

首先，大家應(yīng)該改變很久以來針對腫瘤所保持的一貫印象，就肺癌而言，隨著科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)上針對肺癌的醫(yī)學(xué)水平，從過去到現(xiàn)在，已經(jīng)發(fā)生了巨大的變化。即便是晚期肺癌，治療模式已經(jīng)從過去單一的放、化療模式升級成多種靶向藥物的分子治療模式，過去，肺癌患者忌憚于放、化療反應(yīng)，例如脫發(fā)、血液細胞下降、發(fā)燒、骨骼關(guān)節(jié)酸痛、嘔吐等等，但如今隨著一代又一代藥物的更新，藥物療效不斷提高，而副作用不斷降低，肺癌的治療模式發(fā)生了根本的改變。這些治療模式的進步不僅可以維持患者的生存時間，更為重要的是，可以改善患者的生存質(zhì)量。站在當(dāng)前的位置展望未來，或許在不久的將來，肺癌可能就不再是一個只能生存幾個月時間的疾病，肺癌患者可以活得更長，過得更好，這個病會逐步向慢性病的方向發(fā)展。

我們有必要讓患者本人獲知目前肺癌的診療進展，讓患者在治療之初就從心理上接受肺癌治療周期長，治療手段多元化這些概念，增強患者面對肺癌的信心。如此，即便在治療過程當(dāng)中出現(xiàn)一些常見的藥物副反應(yīng)，患者其耐受性通常就會更高，其狀態(tài)也更為從容。因此，肺癌患者和家屬均需要及時調(diào)整好自己的心理狀態(tài)，正確地面對疾病，只有患者本身積極地配合治療，才能取得更好的療效。

當(dāng)然，在患者未充分了解病情的情況下去接受治療，從倫理角度講，可能有悖于患者自身的知情同意權(quán)，而這一點在中國當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境中難以全部落實。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)認為，如患者并未提前予以委托，則只有當(dāng)患者自己無法作出決定時，例如患者處于不清醒或昏迷等狀態(tài)，方可由患者的直系家屬代之作出醫(yī)療決策。反之，面對疾病的診治或是治療方案應(yīng)由患者本人與醫(yī)生共同作出決定。endprint