臻熙

采訪嘉賓：

張敏，女，醫(yī)學(xué)博士。上海胸科醫(yī)院副主任醫(yī)師，副教授，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)心電監(jiān)護(hù)委員會(huì)全國(guó)專(zhuān)家委員，上海市醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)組委員。擅長(zhǎng)冠心病的綜合防治和心血管重危病例的藥物治療，熟練掌握心內(nèi)科常見(jiàn)病及危重心臟病的診斷和治療，對(duì)頑固性心衰、心梗、高血壓病、高脂血癥、心肌病的診治有豐富的經(jīng)驗(yàn)。在該領(lǐng)域，作為課題負(fù)責(zé)人主持國(guó)家自然科學(xué)基金課題2項(xiàng)，主持上海市衛(wèi)生局課題一項(xiàng)及上海交通大學(xué)博士點(diǎn)基金一項(xiàng)，作為主要負(fù)責(zé)人參加上海市科委課題研究多項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，SCI收錄論文10余篇。其中以第一作者在國(guó)內(nèi)外權(quán)威學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表學(xué)術(shù)論文20余篇，第一作者論文為SCI收錄5篇，參編專(zhuān)著2部。

專(zhuān)家門(mén)診時(shí)間：周二下午、周五下午

《科學(xué)生活》：我聽(tīng)說(shuō)過(guò)兩個(gè)十幾歲的孩子突發(fā)心梗的案例，很是震驚。一個(gè)是在2012年，有一位19歲少年因?yàn)檫B續(xù)打了36個(gè)小時(shí)的電子游戲而突發(fā)心肌梗死，好在送診及時(shí)轉(zhuǎn)危為安。還有一個(gè)是微軟年齡最小的工程師，被稱(chēng)為女神童的拉德哈瓦，因突發(fā)心肌梗死未能及時(shí)救治而不幸離世。當(dāng)時(shí)，專(zhuān)家懷疑這個(gè)小女孩是由于過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)還有暴飲暴食而引發(fā)的心肌梗死。

您是這方面的專(zhuān)家，請(qǐng)你給讀者朋友們介紹一下心肌梗死是一種什么樣的疾病，為什么多發(fā)于中老年人的疾病居然會(huì)發(fā)生在這么小的孩子身上？

張醫(yī)生：心肌梗死是因?yàn)樾呐K的血管上面有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，在此基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊的破裂、血栓的形成，導(dǎo)致整個(gè)血管的完全閉塞，那么這個(gè)血管所供血的心肌就會(huì)完全壞死或者受到損傷，所以心臟的收縮功能就會(huì)受到影響，發(fā)生心肌梗死。

大家往往認(rèn)為心肌梗死是一種老年性的疾病，事實(shí)也確實(shí)如此。在心肌梗死的高危因素中，性別、年齡都是重要的因素。一般來(lái)說(shuō)，45歲以上的男性和55歲以上的女性是心肌梗死的高危人群。但是現(xiàn)在，心肌梗死的發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)，隨著人們生活壓力的增大，生活不規(guī)律，頻繁的夜生活，暴飲暴食，高膽固醇飲食等原因使心梗的發(fā)病年齡有所提前。

前面提到的是兩個(gè)非常極端的例子，如果十幾歲的孩子發(fā)心肌梗死，首先要考慮病人是否有家族性的高膽固醇血癥。因?yàn)楦吣懝檀佳Y的病人血管的老化程度比同齡人要快得多，可能他們十幾歲時(shí)，血管的老化程度與四五十歲人相當(dāng)，在這種情況下，就會(huì)發(fā)生心肌梗死。因?yàn)槟懝檀紝?duì)血管的影響是非常重要的，對(duì)于家族性高膽固醇血癥的人，他們的膽固醇水平可能達(dá)到正常值的幾倍，而對(duì)血管的損傷從出生開(kāi)始就已經(jīng)存在了，所以才會(huì)導(dǎo)致很年輕時(shí)就發(fā)生心肌梗死。

還要考慮一下對(duì)疾病的診斷是否正確，因?yàn)橛行┘膊〉谋憩F(xiàn)和心肌梗死非常相似。比如重癥心肌炎，在幾天不眠不休的狀態(tài)下也可以出現(xiàn)胸痛、心電圖ST段的抬高、心肌明顯受損等與心肌梗死相似的表現(xiàn)，也可能是搶救無(wú)效的原因。

《科學(xué)生活》：心肌梗死和新聞里常提到的猝死，是否為同一概念？您在的心內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)病房經(jīng)常會(huì)遇到這樣的病人，請(qǐng)您跟我們分享一些成功救治的病例。

張醫(yī)生：兩者不是同一概念，猝死是指突然死亡，有很多原因可以導(dǎo)致猝死。當(dāng)然，在猝死的原因中，半數(shù)以上是由于急性心肌梗死導(dǎo)致的，其他的一些原因包括：腦血管的意外、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層等疾病也可能導(dǎo)致猝死。

這里介紹一個(gè)突發(fā)心梗經(jīng)過(guò)及時(shí)救治和后期積極治療恢復(fù)得很好的病例。張先生是去年2月份時(shí)突然感覺(jué)心臟有壓榨性疼痛，手腳發(fā)軟，緊急送到我們醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房搶救的。由于及時(shí)地疏通了血管，在監(jiān)護(hù)病房也得到了有效的治療，包括促進(jìn)壞死心肌的恢復(fù)，抗血栓、抗凝的治療。加之，病人醫(yī)囑依從性非常好，出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期的隨訪，一直得到醫(yī)生的指導(dǎo)，包括后續(xù)如何康復(fù)以及堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥、進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，防止了病情進(jìn)一步進(jìn)展。這個(gè)病人后來(lái)再次復(fù)查超聲時(shí)，沒(méi)有任何心臟收縮功能的障礙。就是說(shuō)，單純看超聲的結(jié)果，根本不知道他曾經(jīng)發(fā)生過(guò)心肌梗死。

《科學(xué)生活》：心肌梗死的高危因素有哪些？

張醫(yī)生：心肌梗死有很多危險(xiǎn)因素，其中有一些因素是我們沒(méi)法控制的，比如說(shuō)年齡、早發(fā)冠心病的家族史等，這樣的人發(fā)病概率比沒(méi)有這些高危因素的人要高一些。

但是，還有些高危因素是可以人為控制的，比如說(shuō)“三高”：高血壓、高血脂、高血糖，可以通過(guò)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式、藥物控制等方法，將血壓、血脂、血糖控制在正常范圍內(nèi)。

另外，還有一個(gè)非常重要的高危因素就是吸煙，我們的建議是強(qiáng)烈要求戒煙。酒倒是可以少量地喝一點(diǎn)，可以促進(jìn)血液循環(huán)。推薦喝紅葡萄酒，不建議喝烈性酒，每天一兩左右，對(duì)血管有好處。

還有一些可控因素，比如，有沒(méi)有超重、是不是肥胖，有沒(méi)有痛風(fēng)等因素，都是可以通過(guò)改變生活方式而達(dá)到一個(gè)良好的效果。還要重視運(yùn)動(dòng)，因?yàn)檫\(yùn)動(dòng)可以有效改善心血管的功能，所以提倡大家多運(yùn)動(dòng)。即使存在年齡和家族史這些不可控因素，但我們把其他的高危因素都控制好，那么將來(lái)發(fā)生心血管疾病的概率也不一定比那些沒(méi)有家族史的人要高。

《科學(xué)生活》：在很多應(yīng)激情況下都可能誘發(fā)心肌梗死，那么常見(jiàn)的誘發(fā)心梗的原因有哪些？

張醫(yī)生：心梗的誘發(fā)因素非常多，最常見(jiàn)的就是過(guò)度勞累，還有情緒激動(dòng)。因?yàn)榍榫w激動(dòng)時(shí)，會(huì)引起體內(nèi)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)功能的失調(diào)，這對(duì)血管是一個(gè)非常大的刺激。另外，像暴飲暴食、生活不規(guī)律、食用過(guò)熱或過(guò)冷的飲食、天氣的變化等等，都可能是急性心梗的誘發(fā)因素。

預(yù)防心梗發(fā)生的關(guān)鍵，首先控制好高危因素，再適當(dāng)?shù)乜刂普T發(fā)因素，自然會(huì)降低心梗的發(fā)生率。

《科學(xué)生活》：心梗的發(fā)作有沒(méi)有季節(jié)性的因素，比如天氣過(guò)冷或過(guò)熱是否會(huì)誘發(fā)心梗？

張醫(yī)生：從一些研究資料和臨床的實(shí)踐來(lái)看，急性心梗在冬天發(fā)作要比夏天多。特別是在天氣特別冷的時(shí)候，我們的重癥監(jiān)護(hù)病房收進(jìn)的心梗病人要比夏天多一倍以上。因?yàn)樘鞖馓鋾r(shí)，心血管處于收縮的狀態(tài)，容易導(dǎo)致心肌缺血；同時(shí)，血管的痙攣還會(huì)誘發(fā)斑塊的破裂、血栓的形成，從而導(dǎo)致急性心梗的發(fā)生。endprint

同時(shí)，在天氣過(guò)熱的時(shí)候，如夏天的超高溫天氣，也會(huì)對(duì)心血管有非常嚴(yán)重的影響。天氣過(guò)熱時(shí)，出汗特別多，導(dǎo)致血液黏稠度增高。另外，過(guò)熱時(shí)，皮膚表面的血管會(huì)舒張，這樣就會(huì)有很多的血液流到皮膚表面，從而影響了心肌的供血。同時(shí)，天氣過(guò)熱，人會(huì)休息不好。在南方，夏天的濕度過(guò)大，相對(duì)而言，空氣中的氧含量會(huì)下降，這些都會(huì)對(duì)心臟造成不利的影響，從而誘發(fā)心梗。

這里要提一下夏天不良的生活方式，比如天氣太熱了，很多人就會(huì)猛地喝很多冰鎮(zhèn)飲料，在過(guò)熱的天氣里吃了過(guò)冷的東西，會(huì)對(duì)心血管造成強(qiáng)烈的刺激。正如我前面所講，夏天炎熱的天氣已經(jīng)給心血管造成了種種負(fù)擔(dān)，心血管處于一種相對(duì)脆弱的狀態(tài)，這時(shí)突然喝一杯冰鎮(zhèn)飲料，這樣的一個(gè)冷刺激會(huì)令本來(lái)就很脆弱的心血管雪上加霜。特別是中老年人還有心臟不是很好的人群，在炎熱的夏天不要喝冰水，而要喝溫水。

《科學(xué)生活》：很多老年人在患有心臟病的同時(shí)還患有腦血管、頸動(dòng)脈等疾病，對(duì)于這樣的老年人該選擇何種方式治療心臟病？

張醫(yī)生：其實(shí)這些疾病的最終原因都是動(dòng)脈硬化斑塊造成的。因?yàn)槲覀兩眢w是一個(gè)整體的系統(tǒng)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)心臟的血管形成斑塊時(shí)，往往在頸動(dòng)脈和腦血管也都會(huì)有類(lèi)似情況。很多心梗的病人同時(shí)也伴發(fā)腦梗，即腔隙性腦梗塞，并且兩者在預(yù)防和治療上也有相同之處。

在心臟治療方面，對(duì)于經(jīng)常發(fā)胸痛的人，如果藥物控制不好，可以考慮血運(yùn)重建治療，即介入治療，這是一種比較有效的治療方法，它是把某些特別狹窄的、發(fā)生嚴(yán)重病變的血管開(kāi)通，使心肌的供血得到恢復(fù)，這樣心絞痛的癥狀會(huì)明顯地緩解。同時(shí)結(jié)合藥物治療，比如阿司匹林、他汀類(lèi)的藥物。長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物可以延緩斑塊的進(jìn)展，否則斑塊還會(huì)繼續(xù)形成，使血管更加狹窄。如果斑塊很不穩(wěn)定，還會(huì)導(dǎo)致斑塊破裂、血栓形成，導(dǎo)致急性心梗和腦梗的發(fā)生。

《科學(xué)生活》：對(duì)于發(fā)生過(guò)心梗的病人，通常會(huì)非常小心地呵護(hù)受過(guò)傷的心臟，是否需要一直靜養(yǎng)呢？

張醫(yī)生：我的一個(gè)病人李先生，今年53歲，是一家國(guó)企職工，平時(shí)應(yīng)酬多，生活不規(guī)律，吸煙幾十年了。之前身體還算硬朗，但一天在繁忙的工作中突發(fā)心前區(qū)悶痛難忍，伴大汗淋漓。同事將他及時(shí)送到我們醫(yī)院，診斷為“急性前壁心肌梗死”，醫(yī)院及時(shí)搶救并開(kāi)通了梗塞的血管，放了心臟支架。一周后，李先生順利出院。

但這次死里逃生的經(jīng)歷，讓李先生心有余悸，出院后患了“運(yùn)動(dòng)恐懼癥”。他想自己是心肌梗死的病人，雖然得到了及時(shí)的救治，但畢竟心臟已經(jīng)梗塞過(guò)了，受傷的心臟能經(jīng)受得住運(yùn)動(dòng)的考驗(yàn)嗎？于是，李先生出院后過(guò)得相當(dāng)小心，服藥也很規(guī)律，還特意辦理了大病提前退休，平時(shí)在家臥床休息，靜養(yǎng)為主。一個(gè)月后，李先生常常感到胸悶，心前區(qū)刺痛感，對(duì)身體上的任何不適焦慮不已，并出現(xiàn)食欲減退，全身乏力，動(dòng)則氣促的表現(xiàn)。為此來(lái)我的專(zhuān)家門(mén)診就診，查心電圖、心臟彩超及血清學(xué)檢查心功能都在正常范圍，不考慮血管再梗及心力衰竭導(dǎo)致的癥狀。以我多年從事心臟重癥監(jiān)護(hù)工作及對(duì)大量心肌梗死患者長(zhǎng)期隨訪的經(jīng)驗(yàn)，其實(shí)像李先生這樣的病人在我的專(zhuān)家門(mén)診里是十分常見(jiàn)的，很多病人對(duì)心肌梗死后如何運(yùn)動(dòng)的理解存在誤區(qū)。

李先生在我門(mén)診隨訪多次后，我對(duì)他的運(yùn)動(dòng)鍛煉做了詳細(xì)的指導(dǎo)，建議他適度活動(dòng)，放松心情，李先生聽(tīng)從了建議，學(xué)習(xí)了太極拳，并堅(jiān)持每天早晨去公園里散步，循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量逐漸增加，3個(gè)月后，李先生的種種不適癥狀也慢慢消失了。

《科學(xué)生活》：看來(lái)心梗后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟大有裨益。那么對(duì)于心梗的患者和一般的心血管疾病的人群各自該選擇多大的運(yùn)動(dòng)量呢？

張醫(yī)生：為了防治心血管疾病，2013年美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)聯(lián)合美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所組織專(zhuān)家組根據(jù)近年來(lái)的多項(xiàng)臨床證據(jù)，制定了針對(duì)心血管疾病患者健康生活方式指南，目的在于評(píng)估心血管事件風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)整生活方式、控制血脂和肥胖等。體育鍛煉成為預(yù)防冠心病、心梗后再梗塞及心臟不良事件的重要環(huán)節(jié)。大量研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)可以減少冠心病和其他慢性疾病如糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這些得益于其對(duì)血脂、脂蛋白、血壓和血糖的控制。大型觀測(cè)機(jī)構(gòu)的研究數(shù)據(jù)顯示，較高強(qiáng)度的體力活動(dòng)可降低許多慢性疾病包括冠心病的發(fā)生率并延長(zhǎng)壽命，并且體力活動(dòng)量與心血管疾病的發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)。

最近一項(xiàng)分析估計(jì)，積極體力活動(dòng)可使冠心病發(fā)生率降低6%，平均壽命增加0.68歲，其機(jī)制是體力活動(dòng)可以通過(guò)調(diào)節(jié)血脂和血壓降低心血管疾病的發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)可降低冠心病發(fā)生，其作用機(jī)制約有27%與它的降壓作用有關(guān)，19%與其降低傳統(tǒng)血脂水平有關(guān)，16%與它降低新型血脂水平有關(guān)。在一般情況下，成年人冠心病患者有氧運(yùn)動(dòng)建議是每周3到4次，平均每次持續(xù)40分鐘，中等及以上強(qiáng)度的體力活動(dòng)。研究發(fā)現(xiàn)約消耗12個(gè)代謝當(dāng)量的運(yùn)動(dòng)量才能影響血脂和血壓水平，對(duì)健康形成有利的影響，即需要至少每周150分鐘（2小時(shí)30分鐘）的中等強(qiáng)度的體力活動(dòng)，如快步走等，更多的運(yùn)動(dòng)量會(huì)帶來(lái)更多的獲益。

但對(duì)于心肌梗死康復(fù)后的患者是否應(yīng)該達(dá)到這個(gè)運(yùn)動(dòng)量呢？研究表明，心梗后的患者適量的循序漸進(jìn)的體育鍛煉同樣可以促進(jìn)心臟的康復(fù)，使心?；颊甙l(fā)生再梗塞和心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)下降28%。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)還有助于情緒調(diào)節(jié)，積極參加體育鍛煉的心肌梗死患者，抑郁和焦慮情緒明顯減少，這有助于改善患者由于情緒因素導(dǎo)致的非特異性癥狀，比如心前區(qū)刺痛感、胸部煩悶不適等。但對(duì)于心梗后患者的運(yùn)動(dòng)鍛煉應(yīng)掌握量力而行、循序漸進(jìn)的原則，因?yàn)檫^(guò)量、過(guò)早的運(yùn)動(dòng)可能會(huì)誘發(fā)心力衰竭的發(fā)生。適度合理、循序漸進(jìn)地運(yùn)動(dòng)，可增加心血管的儲(chǔ)備能力，減少心肌耗氧量，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)形成，增加心肌毛細(xì)血管密度。運(yùn)動(dòng)后機(jī)體兒茶酚胺水平降低，室顫閾值升高，降低心律失常和猝死危險(xiǎn)。運(yùn)動(dòng)量以不引起氣喘、心悸、頭暈等為指標(biāo)。如果運(yùn)動(dòng)后脈搏大于休息時(shí)20次/分鐘，收縮壓降低大于2000帕（15mmHg），運(yùn)動(dòng)應(yīng)減量；如果脈搏增加不大，運(yùn)動(dòng)量可適當(dāng)增加。適合心?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)有有氧運(yùn)動(dòng)包括散步、慢跑、打太極拳等。如無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥的心梗患者運(yùn)動(dòng)后無(wú)不良反應(yīng)，心梗1～3個(gè)月后推薦逐漸達(dá)到美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)指南所要求的運(yùn)動(dòng)量。endprint