趙發(fā)民

河南新鄭市婦幼保健院 新鄭 451100

胃腸手術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛用藥通常以阿片類藥物為主。由于舒芬太尼起效快、作用時(shí)間短、鎮(zhèn)痛效應(yīng)強(qiáng)，已成為目前臨床上最常用的阿片類鎮(zhèn)痛藥。但其呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、術(shù)后皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率較非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥高。氟比洛芬酯注射液是一種新型的非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥，它能夠通過抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)，起效迅速，胃腸道損傷的發(fā)生率顯著低于同類其他藥品［1］。2009 -09—2014 -01，我們對(duì)接受靜脈全麻的120例擇期胃腸術(shù)后患者，均采用氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量舒芬太尼PCIA。觀察PCIA)的效果和安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例患者，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。，其中男77例，女43例;年齡30～69歲，ASAI～I(xiàn)I 級(jí)。胃癌根治術(shù)42例，直腸癌根治術(shù)27例，胃空腸吻合術(shù)24例，腸切除術(shù)27例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重消化道潰瘍出血。嚴(yán)重肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙。有哮喘病史。對(duì)氟比洛芬酯有過敏史。正在使用諾氟沙星、依諾沙星、諾美沙星等喹諾酮類抗生素、哺乳及妊娠婦女。按照鎮(zhèn)痛泵藥液種類及舒芬太尼用藥劑量的不同平均分為四組:A 組用藥:舒芬太尼150 μg。B 組用藥:舒芬太尼50 μg + 氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼0.5 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/mL))。C 組用藥:舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼1 μg/mL +氟比洛芬酯2 mg/mL)。D 組用藥:舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼1.5 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/ml)。PCIA 采用雅培靜脈電子鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)定;負(fù)荷量2 mL，持續(xù)輸注量2 mL/h，按壓劑量2 mL，鎖定時(shí)間15 min。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min 肌注苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。麻醉誘導(dǎo):丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg。麻醉維持:微量泵持續(xù)泵入丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min，并持續(xù)吸入七氟烷，間斷靜注順式阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前10 min 靜注阿扎司瓊10 mg。

1.3 觀察指標(biāo) 采用視覺模擬疼痛評(píng)分(VAS)判定患者術(shù)后即刻(T0)、2 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的疼痛程度(0 分為無痛，≤4 分為輕度疼痛，5～6 分為中度疼痛，≥7 分為重度疼痛，10 分為劇痛)。記錄PCIA 泵按壓次數(shù)和T1～T4 時(shí)的鎮(zhèn)靜效果:采用Ramsay 評(píng)分法判定鎮(zhèn)靜效果(1分為不安，煩躁。2 分為安靜合作。3 分為嗜睡能聽從指令。4 分為睡眠狀態(tài)，可喚醒。5 分為反應(yīng)遲鈍。6 分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中2～4 分為鎮(zhèn)靜滿意，＞4 分為鎮(zhèn)靜過度)。觀察并記錄術(shù)中出血量、BP、HR、SpO2及術(shù)后不良反應(yīng)如惡心、嘔吐、消化道潰瘍、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及皮膚瘙癢等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，所用數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析及q 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

四組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，無因鎮(zhèn)痛效果不佳或過度鎮(zhèn)靜中斷鎮(zhèn)痛治療者。T2～T4 時(shí)C、D 組VAS 評(píng)分顯著低于A、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 05)，見表1。T1～T3 時(shí)B、C 組Ramsay評(píng)分顯著低于A、D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0. 05)，見表2。術(shù)后24 h 內(nèi)中A、B、C、D 組PCIA 泵按壓次數(shù)分別為(20 ±4)、(24 ±8)、(10 ±3)、(13 ±5)次，C、D 組明顯少于A、B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。四組患者均未出現(xiàn)低血壓、消化道潰瘍、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。術(shù)后24 h 內(nèi)A、D 組惡心的發(fā)生率明顯高于B、C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 4 組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分(分，±s)

表1 4 組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS 評(píng)分(分，±s)

注:與A 組比較，aP ＜0.05;與B 組比較，bP ＜0.05

組別例數(shù)T0 T1 T2 T3 T4 A 組30 4.4 ±1.1 3.6 ±1.1 3.0 ±1.2 3.3 ±1.1 2.7 ±0.7 B 組 30 4.5 ±1.3 3.7 ±1.2 3.6 ±1.1 3.7 ±0.7 2.5 ±0.5 C 組 30 4.3 ±0.8 3.4 ±0.7 2.3 ±0.4ab 2.6 ±0.6ab 1.7 ±0.3ab D 組 30 4.6 ±1.1 3.1 ±0.6ab 2.1 ±0.6ab 2.4 ±0.6ab 1.6 ±0.2 ab

表2 4 組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay 評(píng)分(分，±s)

表2 4 組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay 評(píng)分(分，±s)

注:與A 組比較，aP ＜0.05;與D 組比較，bP ＜0.05

組別例數(shù)T1 T2 T3 T4 A 組30 4.6 ±0.6 4.4 ±0.5 3.6 ±0.6 2.2 ±0.5 B 組 30 3.6 ±0.5ab 3.2 ±0.5ab 2.1 ±0.4ab 2.2 ±0.1 C 組 30 3.7 ±0.4ab 3.3 ±0.7ab 2.2 ±0.5ab 2.4 ±0.4 D 組30 4.9 ±0.8 4.9 ±0.5 3.1 ±0.4 2.1 ±0.3

表3 4 組術(shù)后24h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率［例(%)］

3 討論

按照疼痛的定義分級(jí)，胃腸術(shù)后的疼痛屬于中度至重度急性疼痛，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有利于患者胃腸功能的恢復(fù)。如何在保障患者圍術(shù)期生命安全的前提下，減輕患者術(shù)后疼痛，已成為麻醉醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)。

舒芬太尼是芬太尼N-4 噻吩基衍生物，鎮(zhèn)痛作用效應(yīng)是芬太尼的5～10 倍，持續(xù)時(shí)間長2 倍，對(duì)呼吸和循環(huán)的抑制較輕。但舒芬太尼的第2個(gè)血濃度高峰在用藥后3 h，較芬太尼晚1～1.5 h，有明顯的蓄積作用，其不良反應(yīng)如心血管、胃腸道反應(yīng)及嗜睡等臨床多見［2］。

氟比洛芬酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成。脂微球作為新型藥物的載體系統(tǒng)易于跨越細(xì)胞膜，從而促進(jìn)包裹藥物的吸收，進(jìn)一步縮短起效時(shí)間。氟比洛芬酯給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min 血藥濃度達(dá)高峰，半衰期5.6 h［3］。氟比洛芬酯是非選擇性的NSAIDS，其鎮(zhèn)痛機(jī)制是通過外周和中樞機(jī)制，抑制環(huán)氧化酶減少炎性介質(zhì)前列腺素的合成，減輕炎性反應(yīng)和組織水腫，有效減少末梢的傷害性刺激而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛時(shí)間可持續(xù)6～8 h［4］。但NSAIDS 類藥物具有封頂效應(yīng)，單獨(dú)使用僅用于輕、中度疼痛治療，對(duì)于重度疼痛的治療常需與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可使術(shù)后阿片類藥物用量減少20%～50%。研究證實(shí)［5-6］，芬太尼、曲馬多與NSAIDS 聯(lián)合用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，效果確切，芬太尼用量減少，不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯低于單用芬太尼者。最近研究表明［7］，胃腸道手術(shù)中靜脈注射氟比洛芬酯復(fù)合胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可以加速術(shù)后腸道功能的恢復(fù)。

我們應(yīng)用氟比洛芬酯復(fù)合不同劑量舒芬太尼用于胃腸術(shù)后PCIA，結(jié)果顯示，C、D 組24 h 的鎮(zhèn)痛效果明顯好于A、B 組。而C組惡心、嗜睡的發(fā)生率低于D 組，且術(shù)后2～12 h Ramsay 評(píng)分也明顯低于D 組，均為C 組舒芬太尼用量減少所致。本組未發(fā)現(xiàn)氟比洛芬酯的不良反應(yīng)，因此氟比洛芬酯不影響患者術(shù)后鎮(zhèn)靜效果。

［1］楊振東，楊淼，李剛，等. 氟比洛芬酯復(fù)合小劑量芬太尼用于胃腸外科患者術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛的臨床觀察［J］. 中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2009，12(3):219 -221.

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［5］趙賢，馮智英，葉素娟.氟比洛芬酯復(fù)合曲馬多術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效觀察［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2007，23(6):501 -502.

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