董如民

河南淇縣人民醫(yī)院 淇縣 456750

重型顱腦損傷的傷殘率和病死率較高，且易誘發(fā)多種并發(fā)癥狀，如惡性顱內(nèi)高壓、腦水腫、腦挫裂傷等，如不及時有效處理，會造成更為嚴(yán)重的腦損傷。手術(shù)是治療重型顱腦損傷的重要手段，但常規(guī)手術(shù)入路及骨瓣難以滿足暴露病灶及充分減壓，術(shù)后康復(fù)效果欠佳［1］。近年來，雖然重型腦顱外傷的療效有了很大的提高，新的理論理念也不斷產(chǎn)生，但總病死率仍然維持在35%～50%［2］。2011 -02 -2013 -09，我院共收治的114例重型顱腦損傷患者，均采用改良大骨瓣減壓并顳肌筋膜減張縫合硬腦膜手術(shù)治療，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組114例患者，其中男80例，女34例;年齡8～74 歲，平均(49.3 ±4.8)歲。致傷因素:高空墜落21例，交通事故58例，打擊砸損31例，其他4例。昏迷13例，單瞳孔放大48例，雙瞳孔放大21例，伴呼吸不規(guī)則15例。病例納入的標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)外傷性入院時間≤5 h。(2)接受手術(shù)治療。(3)經(jīng)CT提示為顱腦損傷。排除的標(biāo)準(zhǔn):(1)有顱腦損傷史。(2)有使用抗凝藥物史。(3)心、肝、脾、肺、腎有重大疾病者。

1.2 手術(shù)方法 在單側(cè)額顳頂開顱，順著切口到患者側(cè)額部的中線開大約2 cm 的切口，然后向著延伸的弧形包繞頂結(jié)節(jié)順勢向下在乳突上方大約1 cm 位置為止。將顴弓顳肌根部作為底部，將顳肌完整的剝離出來，并把其周邊部分帽狀腱和骨膜取出備用。在頂結(jié)節(jié)、顳骨鱗部和于額都鉆一個孔，用銑刀開一個12 cm×15 cm 的切口為骨瓣減壓。咬骨鉗要盡量靠近顴弓，將蝶骨嵴尖端咬除，以便顱前和中窩連接相通。在硬腦膜骨窗的周邊懸吊之后，將頂部作為基底，以馬蹄形狀將腦膜剪開，清除腦挫裂傷及血腫，打開外側(cè)裂和部分蛛網(wǎng)膜，充分將血腫以及一些失活壞死的組織清除。根據(jù)患者骨窗減壓的范圍，對患者顳肌筋膜和切開的硬腦膜之間的邊緣進(jìn)行連續(xù)減張縫合，使經(jīng)修復(fù)后的硬腦膜保持一定的浮動度，以便來緩沖顱內(nèi)的壓力。術(shù)后將硅膠引流管置于側(cè)裂硬末及皮下，并對對側(cè)進(jìn)行I 期或II 期減壓手術(shù)。根據(jù)顱骨瓣的污染情況選擇留置或棄用。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。對患者進(jìn)行6個月追蹤訪問，采用格拉斯哥結(jié)局量表(Glasgow outcome scale，GOS)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，從而對治療的效果進(jìn)行判定［4］。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥 114例重型顱腦損傷患者經(jīng)過有效治療后，總并發(fā)癥的發(fā)生率35.09%，其中發(fā)生硬膜下積液、積血以及術(shù)后癲癇的發(fā)生率均較低，見表1。

表1 術(shù)后并發(fā)癥情況

2.2 治療后GOS 評分情況 本組經(jīng)過有效治療6個月后進(jìn)行GOS 預(yù)后評分，其中恢復(fù)基本生活能力或者工作能力42.98%(49/114)，總救治生存率83.33%(95/114)，分別高于有關(guān)報道30.00%和50.00%的全國平均水平［3］，見表2。

表2 114例重型顱腦損傷患者經(jīng)治療6個月的GOS 評分構(gòu)成比

3 討論

交通意外、高空墜落及跌打損傷等由于力量大、速度快，往往給患者造成重型顱腦損傷，且常常發(fā)生在額顳底部而累及大腦半球，產(chǎn)生硬膜下或腦內(nèi)出血，血腫、腦水腫，重者會造成植物性死亡，甚至死亡。我們對114例重型顱腦損傷患者采用改良大骨瓣減壓并顳肌筋膜減張縫合硬腦膜手術(shù)治療，效果滿意。(1)經(jīng)過改良大骨瓣不僅能夠達(dá)到為大骨窗減壓，并且其離中線不至于太近而對蛛網(wǎng)膜損傷的傷害大大降低。(2)由于骨窗的大面積、露點(diǎn)廣的特點(diǎn)，降低手術(shù)難度及對腦組織的損傷，促進(jìn)血液回流，使腦水腫癥狀減輕，達(dá)到外減壓的效果。(3)骨窗的位置較低，有很好的顱基線減壓效應(yīng)，利于顥葉鉤回疝復(fù)位。(4)在對硬膜和顳肌筋膜進(jìn)行減張縫合后，使硬膜下腔得以修復(fù)，避免腦組織術(shù)后膨出，減少硬膜下感染、癲癇及積液等多種并發(fā)癥的發(fā)生［5］。

改良大骨瓣減壓相比于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓同樣有以下優(yōu)點(diǎn):(1)對于硬腦膜下血腫以及腦挫裂傷等造成顱內(nèi)高壓，都可采用去顱骨瓣減壓I 期手術(shù)治療，減低手術(shù)難度，避免再次手術(shù)風(fēng)險。(2)本組采用改良大骨瓣減壓能夠避免標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓所帶來的排異反應(yīng)，顳肌筋膜同基底部不隔絕處理，使血液供應(yīng)很好，降低硬腦膜漏的可能性。術(shù)中應(yīng)注意觀察顱內(nèi)壓力的變化，對顱內(nèi)壓的觀察大多建立在動態(tài)頭顱CT 的檢查和各項(xiàng)生命特征之上。

［1］張玉清.標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷96例療效分析［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(24):66 -67.

［2］楊松，吳海春，廖光查，等. 常規(guī)骨瓣與標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣治療重型顱腦損傷的臨床比較［J］. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)雜志，2013，8(6):688 -691.

［3］李妍，曾萍.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染原因分析及對策［J］. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2):438 -440.

［4］湯秉洪，覃宗明，楊明彬. 顱腦損傷后進(jìn)展性顱內(nèi)血腫臨床分析［J］. 中華神經(jīng)外科疾病研究雜志.2014，13(1):40 -42.

［5］周先珊，李愛萍，董曉敏，等. 顱腦損傷患者康復(fù)療效影響因素分析［J］.中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2013，15(6):488 -490.