史 博

?

大骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補術(shù)中顳肌的處理

史 博

目的 通過對比大骨瓣減壓術(shù)后顳肌位于鈦網(wǎng)下與顳肌位于鈦網(wǎng)外兩種顱骨修補方式的手術(shù)效果，探討大骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補術(shù)中顳肌的最佳處理方法。方法 回顧性分析2010年1月—2014年12月在我院行顱骨修補術(shù)的132例大骨瓣減壓術(shù)后患者，按患者顱骨修補的方式分為顳肌下組及顳肌外組，其中顳肌下組58例，顳肌外組74例，對比兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后早期并發(fā)癥情況、術(shù)后晚期并發(fā)癥情況。結(jié)果 顳肌下組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、硬腦膜破損比例及早期并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于顳肌外組，但在晚期并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于顳肌外組。結(jié)論 顳肌下與顳肌外兩種顱骨修補方法各有特點，顳肌厚薄程度是判斷手術(shù)方式的重要依據(jù)，顳肌較薄病例采用顳肌外手術(shù)方式，顳肌較厚病例采用顳肌下手術(shù)方式能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

大骨瓣減壓術(shù)后；顱骨修補術(shù)；顳肌下；顳肌外

大骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補術(shù)中顳肌與鈦網(wǎng)的位置關(guān)系問題，近年來為學(xué)者們所關(guān)注，顳肌下和顳肌外是兩種不同的臨床處理方法，兩種處理方法中哪種手術(shù)效果更好尚無明確定論[1，2]。南陽市中醫(yī)院神經(jīng)外科2010年1月—2014年12月共收治行顱骨修補大骨瓣減壓術(shù)后患者132例，現(xiàn)對大骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補術(shù)中顳肌不同處理方法手術(shù)效果的臨床體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 132例患者中男性77例，女55例。年齡最小17歲，最大66歲，平均(41.3±7.8)歲。其中因自發(fā)腦出血行去骨瓣減壓79例，因外傷行去骨瓣減壓48例，其他原因5例。去骨瓣到顱骨修補時間為3月～5年，平均14月，所有患者行顱骨修補前切口情況良好，行顱骨修補時132例中121例有神經(jīng)功能障礙。132例患者根據(jù)顱骨修補術(shù)所采用的手術(shù)方式不同分為顳肌下組及顳肌外組，其中顳肌下組58例，顳肌外組74例，兩組患者在性別、年齡、去骨瓣原因、行顱骨修補時間、去骨瓣原因、神經(jīng)功能障礙患者比例方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方案 所有患者術(shù)前均行頭顱CT、MRI掃描，顱骨缺損處薄層掃描用于制作三維鈦網(wǎng)，頭顱MRI掃描用于了解患者顱內(nèi)情況。術(shù)中常規(guī)行顱骨修補手術(shù)治療，顳肌下組術(shù)中將顳肌與硬腦膜分離，將鈦網(wǎng)置于顳肌下，固定鈦網(wǎng)后，將顳肌游離緣固定到鈦網(wǎng)的相應(yīng)位置；顳肌外組術(shù)中不分離顳肌與硬腦膜，直接將鈦網(wǎng)放置于顳肌外側(cè)進行固定。

1.3 手術(shù)效果的判斷標準 記錄所有患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)中硬腦膜是否出現(xiàn)破損；觀察患者術(shù)后早期是否出現(xiàn)癲癇[3](術(shù)前沒有癲癇術(shù)后出現(xiàn)或術(shù)后癲癇較術(shù)前明顯加重即界定為出現(xiàn)癲癇)、皮下積液(術(shù)后復(fù)查影像資料提示皮下積液)；觀察患者是否出現(xiàn)咀嚼疼痛[3](術(shù)前沒有術(shù)后出現(xiàn)或術(shù)后咀嚼疼痛明顯加重即界定為咀嚼疼痛)、咀嚼無力(術(shù)前沒有術(shù)后出現(xiàn)或術(shù)后咀嚼無力明顯加重即界定為咀嚼無力)、傷口異物感不適感、傷口壓痛。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中指標方面 兩組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量方面無顯著性差異(P>0.05)；顳肌下組患者硬膜破損比例明顯高于顳肌外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 術(shù)后早期并發(fā)癥方面 顳肌下組患者術(shù)后早期癲癇發(fā)生率明顯高于顳肌外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在術(shù)后早期皮下積液發(fā)生率方面無顯著性差異(P>0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后晚期并發(fā)癥方面 顳肌下組患者在術(shù)后晚期咀嚼疼痛、咀嚼無力、傷口不適感、傷口壓痛等發(fā)生率方面均明顯低于顳肌外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 顳肌下、顳肌外顱骨修補方式手術(shù)效果比較

3 討論

顱骨修補術(shù)是對各種原因?qū)е嘛B骨缺損患者行恢復(fù)顱骨正常形態(tài)和功能的手術(shù)方式，鈦網(wǎng)是目前臨床最常用的顱骨修補材料[4]，大骨瓣減壓術(shù)后的患者顱骨修補術(shù)中需要處理鈦網(wǎng)與顳肌的關(guān)系，部分學(xué)者建議恢復(fù)顳肌正常的解剖位置，即將鈦網(wǎng)置于顳肌下方。顱骨缺損患者一般3個月后才能手術(shù)修補顱骨，這個時候患者傷口已基本愈合，顳肌已與硬腦膜緊密融合，此時手術(shù)操作分離顳肌與硬腦膜會造成手術(shù)時間延長、出血量明顯增加，而且術(shù)中需要頻繁的使用電刀進行止血，造成硬腦膜破損的可能性大大增加[5]；另一部分學(xué)者則支持減小手術(shù)創(chuàng)傷，直接將鈦網(wǎng)放置于顳肌的外側(cè)，此種手術(shù)方式操作簡單，創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，但由于沒有使顳肌達到解剖復(fù)位，術(shù)后易產(chǎn)生咀嚼疼痛、咀嚼無力等并發(fā)癥[6]。

本研究從三個方面對顳肌下和顳肌外顱骨修補方式進行了對比，在手術(shù)時間和術(shù)中出血量兩組患者無顯著性差異，考慮與手術(shù)分離全程均采用電刀有關(guān)，電刀快速分離同時止血的作用，明顯縮短了顳肌下組的手術(shù)時間同時減少了出血量。術(shù)中顳肌下組硬膜破損的發(fā)生率明顯高于顳肌外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與分離顳肌與硬膜時增加創(chuàng)傷有明確關(guān)系。

術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率方面，顳肌下組癲癇發(fā)生率明顯高于顳肌外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與手術(shù)分離破壞局部腦組織血液供應(yīng)及將顳肌從硬膜上分離導(dǎo)致局部腦組織血供減少有關(guān)。這與既往文獻報道[7～9]的顳肌下顱骨修補術(shù)式，在分離顳肌與硬腦膜的同時使該處腦組織血供減少，導(dǎo)致患者術(shù)后癲癇的發(fā)生相符。

術(shù)后晚期并發(fā)癥發(fā)生方面，顳肌下組在咀嚼疼痛、咀嚼無力、傷口不適感、傷口壓痛等發(fā)生率方面均明顯高于顳肌外組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與顳肌外顱骨修補方式?jīng)]有使顳肌達到解剖復(fù)位，顳肌附著于硬腦膜使肌肉收縮力度降低，同時鈦網(wǎng)對顳肌形成的卡壓導(dǎo)致顳肌收縮時疼痛，收縮無力。這與既往文獻報道的相符[9]。既往文獻[7～9]還顯示術(shù)后晚期并發(fā)癥還與手術(shù)醫(yī)師的操作技術(shù)有關(guān)，筆者認為顳肌外顱骨修補方式術(shù)中將顳肌懸吊于鈦網(wǎng)適當位置，術(shù)中在顳肌通過的位置剪除部分鈦網(wǎng)為顳肌留出適當空間，有利于降低術(shù)后晚期并發(fā)癥的發(fā)生率。

臨床觀察發(fā)現(xiàn)顳肌下組患者術(shù)中硬膜破損更多的出現(xiàn)在顳肌較薄弱的患者，同樣也是顳肌較薄弱的患者術(shù)后出現(xiàn)癲癇的概率較高，顳肌外組的術(shù)后晚期并發(fā)癥更易出現(xiàn)于顳肌較發(fā)達的患者，顳肌越發(fā)達術(shù)后晚期并發(fā)癥越嚴重，可見顳肌的發(fā)達程度是顱骨修補術(shù)式選擇的一個重要影響因素，筆者認為術(shù)后晚期并發(fā)癥的危害更大，因為術(shù)后晚期并發(fā)癥常會長期存在且難以緩解，因此建議大骨瓣減壓術(shù)后顱骨修補患者術(shù)前應(yīng)對患者顳肌情況作出評估，根據(jù)患者顳肌情況選擇合適的手術(shù)方式，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，顳肌下與顳肌外兩種顱骨修補方法各有特點，顳肌厚薄程度是判斷手術(shù)方式的重要依據(jù)，術(shù)前或術(shù)中應(yīng)對患者顳肌情況做出評估，選擇適當手術(shù)方式，顳肌較薄病例采用顳肌外手術(shù)方式，顳肌較厚病例采用顳肌下手術(shù)方式能有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1] 王潞， 李俊， 王雷，等. CT 三維成像技術(shù)在額顳頂部顱骨修補術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中國微侵襲神經(jīng)外科雜志， 2012， 17(2)：96-99.

[2] 張志福， 徐國政，杜浩， 等. 顳肌下鈦網(wǎng)修補額顳部顱骨缺損 50 例[J]. 中國臨床神經(jīng)外科雜志， 2011，16(4)：234-235.

[3] 王忠，蘇寧，吳日樂，等.標準大骨瓣減壓術(shù)后早期顱骨修補材料的選擇及并發(fā)癥的臨床分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2014，27(5)：360-362.

[4] 彭智，劉彥廷，肖寧，等.鈦網(wǎng)修補額顳區(qū)顱骨缺損術(shù)式效果比較[J].實用臨床醫(yī)學(xué)，2011，12(1)：30-32.

[5] 朱福彬，溫小華，曾華元，等.逆行分離顳肌在顱骨修補術(shù)中的應(yīng)用[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013，33(3)：435.

[6] 毛豐，袁賢瑞.早期顱骨修補在腦外傷治療中的療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16(9)：35-36.

[7] 尹成，錢忠心.顱骨修補對腦血流及神經(jīng)功能影響的研究進展[J].臨床神經(jīng)外科雜志 2013，10(3)：186-188.

[8] 周厚杰，郭強，劉宏斌，等.顱骨缺損時間對患者顱內(nèi)血流及神經(jīng)功能的影響[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(9)：24-25.

[9] 李軍.大骨瓣減壓術(shù)后兩種顱骨缺損修補方式的比較[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2011，10(4)：372-374.

Treatment on the Temporal Muscle in the Skull Coloboma Prothesis of Patients after Large Bone Flap Decompression

SHI Bo

(Department of Neurosurgery, the First Affiliated Hospital of Nanyang Medical College, Henan Province, Nanyang 473000, China)

Objective To explore the best treatment method of temporal muscle in skull coloboma prothesis after large trauma craniotomy through comparing the effect with temporal muscle under titanium mesh and temporal muscle in titanium mesh. Methods A retrospective analysis was made with 132 cases of decompressive craniectomy patients after large trauma craniotomy from January 2010 to December 2014 in our hospital, patients were divided into subtemporal group (58cases) and external temporal group (74 cases). The early complications and late complications of two groups were compared. Results The bleeding, operative time, proportion of dural damage and early complications of the subtemporal group were significantly higher than those of the external temporal group, but the rate of late complication of the subtemporal group was significantly lower than that of the external temporal group. Conclusion Subtemporal and external temporal have their own characteristics, The thickness and degree of temporal muscle is an important basis for the choice of surgical methods. Patients with a thin temporal muscle can use the method of temporal muscle surgery, while the operation mode of external temporal can effectively reduce the rate of postoperative complications of patients with a thicker temporal muscle.

Postoperative large trauma craniotomy; Skull coloboma prothesis; Subtemporal; External temporal

河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(南陽 473000)

10.3969/j.issn.1003-8914.2016.24.035

1003-8914(2016)-24-3612-02

?成旺

2016-05-10)