王翀　祁國英　單偉

【摘要】 目的 總結(jié)根據(jù)不同骨窗手術(shù)入路開顱治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血病的治療后體會。方法 對本科2010～2012 年治療的58例高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者。根據(jù)患者病情， 采用不同骨窗開顱手術(shù)治療過程進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 根據(jù)患者病情采用不同骨窗開顱手術(shù)治療死亡率為12.1%；傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療， 死亡率高達(dá)50%。結(jié)論 根據(jù)患者病情采用不同骨窗開顱手術(shù)治療可有效降低患者的死亡率， 治療后達(dá)到滿意效果。

【關(guān)鍵詞】 高血壓；基底節(jié)區(qū)腦出血；骨窗；開顱治療

腦出血（intracerebral hemorrhage， ICH）發(fā)病率高， 在全部腦卒中能占到20%～30%的比例。而高血壓是引起腦出血最主要的原因， 患者本身患有高血壓并伴有顱腦內(nèi)一些小動脈分支的病變， 當(dāng)患者的血壓由于各種因素造成驟然升高， 就會直接引起病變或畸形動脈的破裂出血而形成高血壓性腦出血。絕大多數(shù)高血壓性腦出血發(fā)生在基底節(jié)區(qū)約占70%[1]。腦出血病死率高， 高致殘率。沈陽市第四人民醫(yī)院神經(jīng)外科從2010 年～2012 年根據(jù)患者病情出血量、GCS 評分標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行綜合評價與分析， 采用不同骨窗入路進(jìn)行開顱手術(shù)而對患者進(jìn)行治療， 手術(shù)后達(dá)到的效果令人滿意， 現(xiàn)將手術(shù)病例分析報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本組病例58 例， 男32 例， 女26 例；年齡49～74歲， 平均60.8歲。本組患者的特點是都患有高血壓病， 并持續(xù)多年。GCS 評分9～13 分29例， 7～8 分22 例， 5～6 分7 例。CT 檢查血腫位于殼核50 例（86.2%）， 丘腦10（13.8%）例。血腫量30～90 ml， 平均約50 ml。術(shù)前發(fā)生腦疝者20例， 未發(fā)生腦疝者38例， 本組病例均在入院后2 h 內(nèi)（發(fā)病后6～12 h）行開顱手術(shù)治療。

1. 2 治療及手術(shù)方法 根據(jù)患者術(shù)前病情， 完善各項術(shù)前檢查準(zhǔn)備。

1. 2. 1 出血量30～50 ml， 術(shù)前未發(fā)生腦疝者， 采用小骨窗開顱手術(shù)， 選擇外側(cè)裂頭部體表投與血腫位置顳部直切口長約6 cm， 用后顱窩牽開器牽開頭皮， 剝離骨膜， 顱骨鉆孔后， 形成直徑約3 cm骨窗， “十”字剪開硬膜， 止血并懸吊硬膜， 顯微鏡視下， 解剖分離外側(cè)裂， 保護(hù)外側(cè)裂血管， 軟軸牽開器顯露島葉皮質(zhì)， 取無血管區(qū)切開島葉皮質(zhì)1.5 ml， 向深部進(jìn)入血腫腔， 仔細(xì)輕柔操作盡力吸除血腫， 底部血腫塊不強(qiáng)行剝離， 深部的滲血可應(yīng)用生物膠止血， 在血腫腔內(nèi)留置引流管一枚， 不縫硬膜， 分層縫合頭皮。

1. 2. 2 出血量50～90 ml， 術(shù)前發(fā)生腦疝者， 靜脈給予20%甘露醇250 ml， 采用取額顳部大骨瓣開顱手術(shù)， 選擇擴(kuò)大翼點入路在病變側(cè)直接做弧形頭皮切口， 方法如下：從患側(cè)耳前1 cm處顴弓上緣開始， 延患側(cè)耳廓的前緣， 彎曲運(yùn)行向上， 經(jīng)過頂結(jié)節(jié)位置， 轉(zhuǎn)向眉弓中點的方向， 開口止于發(fā)際內(nèi)， 整個切口充分且盡量不出發(fā)際線[2]。形成皮肌瓣向下翻， 顱骨鉆孔， 銑刀形成骨窗約8 cm×10 cm大， 硬膜張力高， 弧形剪開硬腦膜后， 徹底止血懸吊硬腦膜， 顯微鏡視下， 解剖分離外側(cè)裂， 保護(hù)外側(cè)裂血管， 軟軸牽開器顯露島葉皮質(zhì)， 取無血管區(qū)切開島葉皮質(zhì)1.5 ml， 向深部進(jìn)入血腫腔， 顯微鏡下盡力吸除血腫， 底部血腫塊不強(qiáng)行剝離， 深部的滲血可應(yīng)用生物膠止血， 腦組織很明顯塌陷， 在血腫腔內(nèi)留置引流管一枚， 用人工硬膜減張縫合硬腦膜， 棄去骨瓣， 分層縫合頭皮。

2 結(jié)果

本組病例中， 7例患者因合并心臟病， 糖尿病， 肺癌， 等嚴(yán)重疾病， 于術(shù)后一周內(nèi)死亡。死亡率為12.1%。其余病例出院后隨訪半年， 采用ADL分級評定預(yù)后：ADL-1級18例， ADL-2級22例， ADL-3級8例， ADL-4級2例， ADL-5級1例。

3 討論

高血壓性腦出血常發(fā)生在50～70歲， 男性略多見， 多有高血壓病史， 與本組病例基本相符。高血壓性腦出血好發(fā)部位以基底節(jié)區(qū)出血為多， 約占高血壓腦出血病的70%， 而其他部位的出血， 如腦葉出血， 小腦和 腦干 出血各約占高血壓腦出血總量的10%。臨床上腦出血由于發(fā)病急劇， 病情變化迅速而成為腦卒中最嚴(yán)重的， 高死亡率 ， 高致殘率。傳統(tǒng)的治療是采取內(nèi)科保守治療， 但療效不滿意， 死亡率高達(dá)50%。外科手術(shù)治療以清除顱內(nèi)血腫的壓迫， 從而直接降低顱內(nèi)壓力， 解除血腫對神經(jīng)系統(tǒng)的壓力， 避免和減輕由于出血壓迫形成的一系列并發(fā)癥[3]。能夠快速， 直接， 有效地降低臨床患者的死亡率， 治療效果明顯優(yōu)于內(nèi)科保守治療， 目前對于高血壓腦出血的外科手術(shù)治療及指征的認(rèn)識已漸趨一致。根據(jù)王忠誠神經(jīng)外科學(xué)分析總結(jié)多數(shù)學(xué)者報告得出結(jié)論， 目前對于手術(shù)指征基底節(jié)區(qū)腦出血量較大者（>30ml）， 但年齡不應(yīng)作為手術(shù)禁忌癥。高血壓腦出血為短暫性出血發(fā)生后約20～30 min血腫形成， 6～7 h后血腫導(dǎo)致周圍組織開始出現(xiàn)滲出及水腫， 引起繼發(fā)性腦損傷[4]。手術(shù)治療時機(jī)診斷明確后提倡早期手術(shù)， 通常在發(fā)病后6～12 h為最佳時期， 及時有效的手術(shù)能夠減輕早期血腫對腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫， 特別是在由于壓迫造成水腫出現(xiàn)之前， 準(zhǔn)確及時控制這些病理變化， 從而減輕腦組織的各種繼發(fā)性損害， 不僅能夠挽救患者的生命， 還會達(dá)到最理想治療效果， 降低患者的致殘率。高血壓性腦出血目前臨床上常用的手術(shù)方式包括鉆孔引流術(shù)、錐顱碎吸術(shù)， 立體定向血腫穿刺術(shù)、小骨窗及傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)等[5]。在臨床上， 術(shù)者對高血壓腦出血的手術(shù)治療方案選擇各有所長。首先要根據(jù)患者的出血部位和出血量選擇最適合的術(shù)式， 醫(yī)生既要考慮手術(shù)操作便捷， 又要考慮減少患者的手術(shù)創(chuàng)傷， 并且要保證術(shù)后創(chuàng)傷腦組織有足夠的復(fù)位空間， 從而達(dá)到最佳的治療效果。而目前我國神經(jīng)外科常采用的手術(shù)方法中穿刺引流術(shù)、經(jīng)錐顱碎吸術(shù)及立體定向血腫穿刺術(shù)治療等微創(chuàng)方法具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)者操作簡便， 沒有全麻損傷及手術(shù)時間短等優(yōu)點， 但由于無法直視病變部位直接清除血腫， 對于存在活動性出血的患者不能做到直視下止血， 因此無法達(dá)到精確迅速有效減壓目的， 臨床觀察手術(shù)效果不佳， 臨床上可以用作輕癥及時處理或重癥姑息處理。參照本組病例， 根據(jù)患者病情， ①出血量30～50 ml， 術(shù)前未發(fā)生腦疝者， 采用小骨窗開顱手術(shù)， 頭部切口小， 骨窗小， 創(chuàng)傷小， 手術(shù)時間明顯縮短。同時， 現(xiàn)代神經(jīng)外科的發(fā)展趨勢是顯微鏡下清除血腫、并進(jìn)行電凝止血， 既定位準(zhǔn)確， 解剖層次清晰， 而且對腦組織損傷小， 又避免了微創(chuàng)引流術(shù)無法直視造成血腫清除不徹底、不能有效止血及盲穿易致再出血的缺點骨窗?。? cm×3 cm）術(shù)后患者恢復(fù)好， 不需二次行顱骨修補(bǔ)手術(shù)， 更降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②出血量50～90 ml， 術(shù)前發(fā)生腦疝者， 此類患者死亡率高， 迅速清除血腫， 解除腦疝是救治的關(guān)鍵[6]， 首先靜脈給予20%甘露醇250 ml， 降低顱內(nèi)壓， 為手術(shù)爭取時間， 采用取額顳部大骨瓣開顱手術(shù)， 此部分患者術(shù)前發(fā)生腦疝， 顱內(nèi)壓力很高， 大骨瓣可以在剪開硬腦膜的同時迅速達(dá)到減壓目的并能夠防止腦組織嵌頓在骨窗邊緣， 可能形成腦組織嵌頓從而導(dǎo)致腦缺血或腦挫裂傷等繼發(fā)性損傷， 彌補(bǔ)了小骨窗， 減壓效果差的缺點[7]。此外， 經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微鏡下清除血腫手術(shù)， 手術(shù)在高精顯微鏡下完成具有操作精細(xì)、手術(shù)經(jīng)腦組織裂進(jìn)入創(chuàng)傷小， 并且直達(dá)出血部位止血徹底等優(yōu)點， 可最大限能減少手術(shù)創(chuàng)傷對腦組織造成的損壞， 能夠有效縮短病程發(fā)展；島葉皮質(zhì)在解剖位置上距基底節(jié)較近， 經(jīng)此手術(shù)方式， 可清晰確定血腫位置， 而且具有手術(shù)路徑短的特點， 從而減少了手術(shù)本身對重要神經(jīng)功能的損害[8]。

綜上所述， 根據(jù)患者病情及出血量， 術(shù)前是否發(fā)生腦疝， 采用不同骨窗開顱經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血， 可有效降低死亡率， 治療效果滿意。

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