李梅+石成鋼+尹瓊麗+陳燕銘

[摘要]目的觀察糖尿病腎病尿毒癥患者接受血液透析（HD）和血液透析濾過(guò)（HDF）治療對(duì)中分子毒素（MMS）、晚期糖基化終產(chǎn)物戊糖素（PENT）的清除效果。方法選擇符合入選標(biāo)準(zhǔn)的36例維持性血液透析DKD尿毒癥患者，分為HD組（n=24）、HDF組（n=12），于單次治療前后取血，測(cè)定血清尿素氮（BUN）、MMS、PENT，應(yīng)用Daugirdas公式計(jì)算單次透析充分性（KT/V）。結(jié)果各組患者治療后血清BUN水平均顯著下降（P<0.01），KT/V均超過(guò)1.3，但各組間BUN下降率及KT/V差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組均能部分降低血清MMS、PENT水平，HDF對(duì)MMS、PENT的清除率優(yōu)于常規(guī)HD清除（P<0.05）。結(jié)論血液透析濾過(guò)對(duì)糖尿病腎病尿毒癥患者M(jìn)MS、PENT清除明顯優(yōu)于常規(guī)血液透析。

[關(guān)鍵詞]血液透析；血液透析濾過(guò)；中分子物質(zhì)；戊糖素糖尿病腎?。―KD）是糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥，國(guó)內(nèi)研究顯示DKD在我國(guó)的新發(fā)尿毒癥患者中也逐漸增加，現(xiàn)在已經(jīng)處于第二位[1]。血液透析是治療DKD尿毒癥的可靠方法之一，研究發(fā)現(xiàn)[1，2]DKD尿毒癥患者接受透析治療的遠(yuǎn)期預(yù)后比其他腎臟病患者差，存活率更低。臨床觀察還發(fā)現(xiàn)，DKD尿毒癥患者出現(xiàn)尿毒癥腦病或者心血管并發(fā)癥的概率更高，對(duì)這些患者采用血液透析濾過(guò)或者連續(xù)性腎臟替代治療往往能有效改善癥狀及預(yù)后。因此，有效清除DKD尿毒癥毒素尤其重要。目前常規(guī)血液透析主要清除尿素氮、肌酐等小分子水溶性物質(zhì)，而對(duì)中大分子和蛋白結(jié)合力高的物質(zhì)不能或很少清除。研究顯示血液透析濾過(guò)（HDF）[3]能夠增加大中分子及蛋白結(jié)合類(lèi)毒素的清除。本研究旨在觀察DKD尿毒癥患者分別行血液透析（HD）和HDF治療對(duì)中分子毒素（MMS）、蛋白結(jié)合類(lèi)毒素晚期糖基化終產(chǎn)物戊糖素（Pentosidine，PENT）的清除情況，以期為透析患者選擇更好的透析方式提供理論依據(jù)。

1資料和方法

1.1一般資料：采用病例對(duì)照研究，選取我院血液凈化中心及廣州市第一人民醫(yī)院行血液凈化治療，病情穩(wěn)定的DKD尿毒癥患者36例，其中男20例，女16例，平均年齡（63.69±11.09歲），平均血液凈化時(shí)間（28.19±23.58）月，治療方案均為每周治療3次，每次4h。排除伴有嚴(yán)重急、慢性感染、心力衰竭、活動(dòng)性肝炎、不穩(wěn)定性心絞痛、手術(shù)史或者合并腫瘤。上述36例患者均接受包括飲食控制、促紅細(xì)胞生成素糾正貧血、降血壓、降血糖及糾正鈣磷代謝紊亂等常規(guī)治療。分為HD組（n=24例）、HDF組（n=12例）。所有患者均于入組前簽署知情同意書(shū)。

1.2方法：使用德國(guó)貝朗、費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量500ml/min，血流量160～300ml/min，平均為（222.36±26.56）ml/min內(nèi)瘺通路，并用低分子肝素抗凝。HD組每周行常規(guī)血液透析3次，每次4小時(shí)，透析器采用普通醋酸纖維素透析器CA_170、CA150（美國(guó)百特公司生產(chǎn)）。HDF組為血液透析基礎(chǔ)上每1～2周行血液透析濾過(guò)治療一次，每次4小時(shí)透析器采用高通透性聚砜膜透析器（F60S，面積1.3m2，超濾系數(shù)40ml/（h.mmHg），德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)）。透析采用前置換（n=2）或者后置換（n=10），置換液每次12～20（15.23±3.25）L。

1.2.1血液標(biāo)本采集：分別于單次治療前后留靜脈血8ml，3ml非抗凝管裝載標(biāo)本送我院生化室做生化指標(biāo)檢測(cè)，剩余血標(biāo)本分別用抗凝管裝3ml、肝素鈉抗凝管裝載2ml，采集后常溫3000g/min離心10分鐘，分離血清和血漿，EP管分裝后置于-70℃冰箱保存，統(tǒng)一檢測(cè)尿毒癥毒素。

1.2.2檢測(cè)方法指標(biāo)：日本Olympus公司的全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血清尿素（Uera）；采用第一軍醫(yī)大學(xué)生化教研室改進(jìn)的Габρизлян氏紫外分光光度計(jì)法測(cè)中分子毒素（MMS）、采用固相夾心法酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA法）（試劑購(gòu)于美國(guó)ADL公司）檢測(cè)戊糖素（Pentosidine，PENT）。應(yīng)用Daugirdas公式計(jì)算單次透析充分性KT/V。KT/V=-LN（R-0.008t）+（4-3.5R）×UF/W。公式中R為透析后BUN與透析前比值，t為該次透析時(shí)間（單位為小時(shí)），UF為透析治療超濾量（單位為L(zhǎng)），W為透析后患者體重（單位為Kg）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS17.0版統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行分析。所有計(jì)量資料均采用（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2分析，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組患者一般臨床資料比較：兩組患者入組時(shí)在年齡、性別、透析時(shí)間、透析次數(shù)等一般臨床資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

HD是最早應(yīng)用于臨床的血液凈化技術(shù)，它能在短時(shí)間內(nèi)有效清除小分子毒素，數(shù)十年來(lái)挽救和延長(zhǎng)了無(wú)數(shù)腎功能衰竭患者的生命。但隨著對(duì)尿毒癥毒素及相應(yīng)并發(fā)癥的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)發(fā)現(xiàn)，HD不能有效清除大中分子毒素。HDF是在HD的基礎(chǔ)上，使用高通透性的透析濾過(guò)膜，提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時(shí)輸入等量置換液，使溶質(zhì)彌散（透析）和對(duì)流（超濾）同時(shí)進(jìn)行。結(jié)合了HD與HF的優(yōu)點(diǎn)，在透析清除小分子的同時(shí)，增強(qiáng)了中分子物質(zhì)的清除，具有高效清除小、中分子的能力。薈萃分析顯HDF[3]能夠增加大中分子及蛋白結(jié)合類(lèi)毒素的清除，有效改善透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、炎性反應(yīng)狀態(tài)，有助于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等。目前薈萃分析[4]提示，HDF與傳統(tǒng)HD相比可以減少透析患者的全因及心血管死亡率。

BUN作為小分子尿毒素的代表之一，本研究結(jié)果表明，兩種血液凈化治療均可使患者血清BUN水平明顯下降。KT/V，即尿素清除指數(shù)，是評(píng)價(jià)單次透析充分性的常用指標(biāo)，本研究中兩組患者KT/V均超過(guò)1.3，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩者都能良好清除尿毒癥小分子物質(zhì)，單次透析充分性好。

中分子物質(zhì)是尿毒癥中毒的本源性物質(zhì)，中分子物質(zhì)被認(rèn)為是參與尿毒癥發(fā)病的重要因素之一，尿毒癥的治療效果與中分子物質(zhì)的清除率有密切關(guān)系。文獻(xiàn)報(bào)道，血液透析對(duì)中分子的清除效率與透析患者的死亡率有關(guān)，即中分子物質(zhì)清除越差，死亡率越高[5]。我們的研究采用國(guó)內(nèi)南方醫(yī)科大學(xué)（原第一軍醫(yī)大學(xué)）肖應(yīng)慶通過(guò)改良的Габρизлян氏紫外吸收法測(cè)定中分子（MMS），通過(guò)加酸沉淀絕大部分血漿蛋白質(zhì)，并離心予以去除；利用中分子肽在紫外區(qū)域254mm處有較強(qiáng)光吸收，而且吸光度的大小與MMS含量成正比這一特性進(jìn)行定量測(cè)定，可以滿(mǎn)足臨床需要。我們的研究證實(shí)，HDF和HD單次治療對(duì)MMS有部分清除，但HDF清除優(yōu)于HD。這與既往研究證實(shí)對(duì)流是清除中分子毒素的主要方式一致[6]。

晚期基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEs）首先于1984年由美國(guó)vlassara等[7]提出，AGEs是在非酶促條件下，蛋白質(zhì)等的游離氨基與還原糖的醛基經(jīng)過(guò)縮合、重排、裂解、氧化修飾后產(chǎn)生的一組穩(wěn)定的終末產(chǎn)物，相對(duì)分子量2000～6000D，主要通過(guò)腎臟排泄。戊糖素是AGEs的主要分子結(jié)構(gòu)類(lèi)型之一。AGEs通常在與年齡相關(guān)的一些疾病如糖尿病、終末期腎臟?。‥SRD）患者體內(nèi)明顯升高[8]，尿毒癥患者體內(nèi)的AGEs呈現(xiàn)出不同程度的蓄積，可較正常人增高數(shù)倍，腎移植后AGEs戊糖素水平可以明顯下降，但是并不能完全降至正常，提示部分為結(jié)合型存在[9]，晚期糖基化蛋白產(chǎn)物戊糖素在慢性腎功能衰竭的患者中起著重要的作用[9，10]，引起體內(nèi)炎癥和氧化應(yīng)激、引起內(nèi)皮功能障礙、在DKD中與全身動(dòng)脈粥樣硬化有明顯相關(guān)[11，12]，目前研究證實(shí)戊糖素是終末期腎臟病患者的心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]，并與透析相關(guān)淀粉樣變性等多種疾病密切相關(guān)，在透析患者中引起營(yíng)養(yǎng)不良[14]。對(duì)AGEs及其成份的研究和清除，是研究的熱點(diǎn)。我們的研究證實(shí)HDF及HD對(duì)戊糖素（PENT）有部分清除，HDF清除優(yōu)于HD。HDF對(duì)毒素的清除與透析容量、血流速度及透析膜的性質(zhì)密切相關(guān)[15]。本試驗(yàn)HDF治療采用高通透性聚砜膜透析器，具有較高的通透性，并在HD的基礎(chǔ)上增加了對(duì)流作用，加強(qiáng)了中分子毒素的清除，濾器較高的超濾率有利于蛋白質(zhì)沉積于透析膜表面，而且合成膜具有更多的吸附蛋白作用。

HDF在國(guó)外尤其是歐洲得到較好推廣，眾多研究及薈萃分析提示[4]HDF有益于典型的中分子代表成分之一β2微球蛋白的清除從而改善患者預(yù)后；但是在DKD尿毒癥患者是否從HDF中獲得更多益處的研究還需要進(jìn)一步分析及完善。我們的研究也證實(shí)該治療同時(shí)也增加了MMS、PENT的清除（也可能包括對(duì)其他一些未知的、能影響患者預(yù)后的毒素的清除），這類(lèi)毒素也可能會(huì)對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后有影響。

本文發(fā)現(xiàn)，在DKD尿毒癥患者透析前MMS、PENT的濃度在HDF與HD組之間比較并沒(méi)有明顯差異（P>0.05），MMS、PENT的透析前濃度并沒(méi)有在既往多次行HDF者下降，其具體機(jī)制尚不清楚，推測(cè)雖然每次血液透析濾過(guò)使MMS、PENT濃度下降較快，但透析間期MMS、PENT濃度增長(zhǎng)抵消了其清除效率。另外也可能與本實(shí)驗(yàn)HDF的病例及次數(shù)偏少有關(guān)，但不能因此而否定長(zhǎng)期血液透析濾過(guò)會(huì)提高中分子及蛋白結(jié)合類(lèi)毒素的清除率，減少其在體內(nèi)的蓄積。

對(duì)于糖尿病腎病尿毒癥患者，充分透析減少患者的近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高其生活質(zhì)量和長(zhǎng)期存活率，是治療目標(biāo)和研究方向，血液透析濾過(guò)作為一種安全有效的治療，值得臨床推廣。

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