李曉嵐+王志軍+呂浙棋

[摘要]目的研究心腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)的心臟同步化治療優(yōu)化的可行性。方法入選23例患心臟再同步化治療患者，根據(jù)自身體表心電圖QRS波寬度分為A組（QRS波寬120～150ms）、B組（QRS波寬>150ms），術(shù)后1～2周行傳統(tǒng)心臟超聲引導(dǎo)優(yōu)化和心腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)的優(yōu)化。比較兩者優(yōu)化結(jié)果的相關(guān)性。結(jié)果A、B兩組應(yīng)用傳統(tǒng)心臟超聲優(yōu)化和心腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)的優(yōu)化的房室間期相關(guān)性良好（r2分別為0.87和0.95）。A組雙心室間期（VV間期）相關(guān)性不佳（r2=0.19，P>0.05），B組相關(guān)性良好（r2>0.05，P<0.01）。結(jié)論左心室內(nèi)機(jī)械失同步化為主（心室間電生理同步性）患者中應(yīng)用心腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)的優(yōu)化的可行性有待進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]心臟再同步化治療；心腔內(nèi)心電圖；優(yōu)化雙心室順序起搏治療可以進(jìn)一步提高機(jī)械效應(yīng)，減少縱向收縮延遲和二尖瓣反流，提高左心室射血分?jǐn)?shù)[1]。但是優(yōu)化順序起搏目前還沒(méi)有一種簡(jiǎn)便易行的方法。心腔內(nèi)心電圖引導(dǎo)優(yōu)化方法操作簡(jiǎn)單，但是臨床療效尚未明確。本文是一個(gè)小樣本前瞻性雙盲研究，驗(yàn)證這種優(yōu)化方法的可行性。

1資料和方法

1.1一般資料：選擇在本院和浙江省中醫(yī)院2009年6月至2012年6月慢性充血性心力衰竭患者，23例患者符合2009年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)心臟再同步治療專(zhuān)家工作組《心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議》的Ⅰ類(lèi)適應(yīng)證[2]。置入美國(guó)圣猶達(dá)CRT或CRT_D的患者（Epic HF或者Atlas HF）?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：（1）無(wú)心房自身電活動(dòng)（心房頻率<40次/分）；（2）檢查時(shí)發(fā)作心房顫動(dòng)；（3）超聲影像透聲條件不佳；（4）完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

根據(jù)體表心電圖將患者分為A組和B組，A組患者體表心電圖QRS波寬度120～150ms，B組患者QRS波寬度>150ms。兩組間年齡、性別NYHA心功能評(píng)級(jí)和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，.。表1A組和B組患者的臨床特征

項(xiàng)目A組（n=8）B組（n=15）P值年齡60.0±15.065.0±12.0>0.05性別男/女5/37/8>0.05NYHA？Ⅲ48心功能分級(jí)Ⅳ47>0.05LVEF26.1±3.527.2±3.4>0.05QRS波寬度（ms）141.5±13.9160.4±18.8<0.011.2方法：

1.2.1超聲評(píng)估方法：所有的患者術(shù)后1～2周進(jìn)行心臟超聲評(píng)估。使用檢查儀為GE Vivid7，超聲探頭為M3S（3MHz）。患者取左側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行心腔大小和心功能的測(cè)量，采集主動(dòng)脈速度時(shí)間積分（AVTI）。根據(jù)美國(guó)超聲協(xié)會(huì)指南將左心室分為12個(gè)節(jié)段[3]，測(cè)定12個(gè)節(jié)段達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差（SD）。房室間期（AV/PV）優(yōu)化，起搏心率高于竇性心率5～10次/分，AV測(cè)試6個(gè)參數(shù)（90，110，130，150，170，190ms），竇性心律下進(jìn)行6個(gè)PV參數(shù)測(cè)試（60，80，100，120，140，160ms）。測(cè)試終點(diǎn)：獲取最大E_A峰間距，同時(shí)獲得最大AVTI。雙心室間間期（VV）優(yōu)化，VV間期測(cè)試9個(gè)參數(shù)（左心室提前+80ms，60ms，40ms，20ms，右心室提前+20ms，40ms，60ms，80ms）。測(cè)試終點(diǎn)：獲取最大的AVTI和最小的SD。每次測(cè)試間隔一分鐘，等待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

1.2.2腔內(nèi)心電圖（IEGM）引導(dǎo)的自動(dòng)優(yōu)化：應(yīng)用美國(guó)圣猶達(dá)公司Quick OptTM算式，進(jìn)行AV（房室間期）間期優(yōu)化和VV間期（雙心室間期）優(yōu)化。根據(jù)獲得的最佳參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化。然后測(cè)定主動(dòng)脈VTI和左心室12個(gè)節(jié)段收縮達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差。

所有超聲檢測(cè)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)都由雙盲法完成。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 12.0版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)管理和計(jì)算。通過(guò)超聲優(yōu)化和IEGM方法獲得的參數(shù)進(jìn)行單因素線(xiàn)性回歸分析，計(jì)算雙側(cè)95%的可信區(qū)間。其他計(jì)量資料采用（x-±s）表示，應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組內(nèi)分析應(yīng)用卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)成功率：23例患者均完成植入手術(shù)后1～2周內(nèi)進(jìn)行心臟同步化治療優(yōu)化，A組患者中3例左心室導(dǎo)線(xiàn)植入在側(cè)靜脈，4例后靜脈，1例心大靜脈；B組患者中6例植入到心側(cè)靜脈，8例心后靜脈，1例心后側(cè)靜脈。

2.2AV/PV相關(guān)性：無(wú)論QRS波寬度大小，應(yīng)用IEGM引導(dǎo)的房室間期的優(yōu)化結(jié)果和應(yīng)用傳統(tǒng)的超聲優(yōu)化的方法A組和B組患者均具有良好的相關(guān)性。

討論

臨床研究表明心臟再同步化治療中起搏時(shí)間間期優(yōu)化可以提高CRT療效。已發(fā)表的多項(xiàng)研究[4]，在雙室順序起搏與同步起搏比較，其療效在統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著提高。兩項(xiàng)研究[5]特別涉及到CRT無(wú)效患者，均顯示在起搏間期優(yōu)化后無(wú)效率下降。評(píng)價(jià)順序起搏和同步起搏療效差異最初應(yīng)用方法為通過(guò)有創(chuàng)的左心室壓力升高斜率（LV+dp/dt），以后逐漸被無(wú)創(chuàng)的心臟超聲，特別是組織多普勒（TDI）代替[6]。但是超聲方法過(guò)于耗時(shí)，并且缺乏公認(rèn)的指標(biāo)預(yù)測(cè)和評(píng)估CRT的療效，因此應(yīng)用并不廣泛。

因此非超聲的優(yōu)化方法逐漸發(fā)展起來(lái)，QuickOptTM就是其中一個(gè)。這種方法通過(guò)心臟起搏程控儀進(jìn)行相應(yīng)測(cè)試，自動(dòng)推薦最優(yōu)AV/PV及VV間期，整個(gè)測(cè)試程控耗時(shí)1分鐘。優(yōu)化的起搏間期包括房室間期（AV/PV）和心室間期（VV）。房室間期優(yōu)化的目標(biāo)為前負(fù)荷最大化，保證二尖瓣完全關(guān)閉后才開(kāi)始心室收縮。VV間期優(yōu)化目的保證起搏刺激引起的左右心室激動(dòng)同時(shí)到達(dá)室間隔。Baker等[7]將基于IEGM的VV間期下測(cè)量的AVTI，同超聲優(yōu)化方法測(cè)得的最大AVTI進(jìn)行比較，相關(guān)系數(shù)高達(dá)0.96。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于大多數(shù)患者用IEGM引導(dǎo)的房室間期的優(yōu)化和超聲優(yōu)化的結(jié)果相關(guān)性良好，但是應(yīng)用IEGM引導(dǎo)的雙心室間優(yōu)化和超聲優(yōu)化在相對(duì)較窄的QRS波患者中相關(guān)性差（自身QRS波寬度120～150ms之間）。圖3為1例患者IEGM優(yōu)化和超聲優(yōu)化后AVTI存在明顯的差別。

心臟失同步化主要包括：①右心房?jī)?nèi)和（或）雙心房間失同步化；②房室失同步化；③心室間和（或）心室內(nèi)失同步化。這些不同層面的失同步化導(dǎo)致了心功能的惡化。但是究竟哪種失同步化在CRT治療中最重要？Verbeek等[8]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究了這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)在CHF發(fā)病機(jī)制中，左心室內(nèi)的失同步化比心室間的失同步化重要。Bader等[9]研究發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)失同步化而非心室間失同步化更能影響患者的預(yù)后。進(jìn)一步研究認(rèn)為心室間的失同步化是電生理的失同步化，而心室內(nèi)的（特別是左心室內(nèi)）才是真正意義上的機(jī)械失同步化，而機(jī)械失同步化是導(dǎo)致心臟泵功能下降。Ghio等[10]研究提示應(yīng)用QRS波寬度來(lái)預(yù)測(cè)機(jī)械性失同步化的價(jià)值很小。QuickOptTM是利用患者的心電活動(dòng)順序進(jìn)行的腔內(nèi)心電圖的優(yōu)化。特別是VV間期優(yōu)化目的是保證起搏刺激引起的左右心室激動(dòng)同時(shí)到達(dá)室間隔，也就是保證雙心室間的同步性，對(duì)于左心室內(nèi)機(jī)械同步性影響不大。本研究中同時(shí)應(yīng)用了左心室12個(gè)節(jié)段達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)IEGM引導(dǎo)的優(yōu)化后SD并沒(méi)有達(dá)到最佳效果。

因此基于心電參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化的方法是否能夠更適宜于以左心室內(nèi)電機(jī)械電活動(dòng)失同步化，目前還需更多的臨床實(shí)踐證實(shí)（特別是在雙心室間同步性良好，主要表現(xiàn)為左心室內(nèi)機(jī)械失同步化患者）。

參考文獻(xiàn)

[1]Vanderheyden M， Backer TD， Rivero_Ayerza M， et al. Tailored echocardiographic interventricular delay programming further optimizes left ventricular performance after cardiac resynchroniztion therapy[J]. Heart Rhythm，2005，2：1066-1072.

[2]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學(xué)雜志，2006，2：90-102.

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[5]Yu CM， Wing_Hong Fung J， Zhang Q， et al. Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy—current and future perspectives[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005，16：1117-1124.

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[7]Baker JH， McKenzie J， Beau S， Acute evaluation of programmer_guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual_chamber ICD implants[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.

[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.

[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

（收稿日期：2014_1_24）

心臟失同步化主要包括：①右心房?jī)?nèi)和（或）雙心房間失同步化；②房室失同步化；③心室間和（或）心室內(nèi)失同步化。這些不同層面的失同步化導(dǎo)致了心功能的惡化。但是究竟哪種失同步化在CRT治療中最重要？Verbeek等[8]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究了這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)在CHF發(fā)病機(jī)制中，左心室內(nèi)的失同步化比心室間的失同步化重要。Bader等[9]研究發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)失同步化而非心室間失同步化更能影響患者的預(yù)后。進(jìn)一步研究認(rèn)為心室間的失同步化是電生理的失同步化，而心室內(nèi)的（特別是左心室內(nèi)）才是真正意義上的機(jī)械失同步化，而機(jī)械失同步化是導(dǎo)致心臟泵功能下降。Ghio等[10]研究提示應(yīng)用QRS波寬度來(lái)預(yù)測(cè)機(jī)械性失同步化的價(jià)值很小。QuickOptTM是利用患者的心電活動(dòng)順序進(jìn)行的腔內(nèi)心電圖的優(yōu)化。特別是VV間期優(yōu)化目的是保證起搏刺激引起的左右心室激動(dòng)同時(shí)到達(dá)室間隔，也就是保證雙心室間的同步性，對(duì)于左心室內(nèi)機(jī)械同步性影響不大。本研究中同時(shí)應(yīng)用了左心室12個(gè)節(jié)段達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)IEGM引導(dǎo)的優(yōu)化后SD并沒(méi)有達(dá)到最佳效果。

因此基于心電參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化的方法是否能夠更適宜于以左心室內(nèi)電機(jī)械電活動(dòng)失同步化，目前還需更多的臨床實(shí)踐證實(shí)（特別是在雙心室間同步性良好，主要表現(xiàn)為左心室內(nèi)機(jī)械失同步化患者）。

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[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

（收稿日期：2014_1_24）

心臟失同步化主要包括：①右心房?jī)?nèi)和（或）雙心房間失同步化；②房室失同步化；③心室間和（或）心室內(nèi)失同步化。這些不同層面的失同步化導(dǎo)致了心功能的惡化。但是究竟哪種失同步化在CRT治療中最重要？Verbeek等[8]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究了這個(gè)問(wèn)題，應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)的方法發(fā)現(xiàn)在CHF發(fā)病機(jī)制中，左心室內(nèi)的失同步化比心室間的失同步化重要。Bader等[9]研究發(fā)現(xiàn)心室內(nèi)失同步化而非心室間失同步化更能影響患者的預(yù)后。進(jìn)一步研究認(rèn)為心室間的失同步化是電生理的失同步化，而心室內(nèi)的（特別是左心室內(nèi)）才是真正意義上的機(jī)械失同步化，而機(jī)械失同步化是導(dǎo)致心臟泵功能下降。Ghio等[10]研究提示應(yīng)用QRS波寬度來(lái)預(yù)測(cè)機(jī)械性失同步化的價(jià)值很小。QuickOptTM是利用患者的心電活動(dòng)順序進(jìn)行的腔內(nèi)心電圖的優(yōu)化。特別是VV間期優(yōu)化目的是保證起搏刺激引起的左右心室激動(dòng)同時(shí)到達(dá)室間隔，也就是保證雙心室間的同步性，對(duì)于左心室內(nèi)機(jī)械同步性影響不大。本研究中同時(shí)應(yīng)用了左心室12個(gè)節(jié)段達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行了驗(yàn)證，發(fā)現(xiàn)IEGM引導(dǎo)的優(yōu)化后SD并沒(méi)有達(dá)到最佳效果。

因此基于心電參數(shù)進(jìn)行優(yōu)化的方法是否能夠更適宜于以左心室內(nèi)電機(jī)械電活動(dòng)失同步化，目前還需更多的臨床實(shí)踐證實(shí)（特別是在雙心室間同步性良好，主要表現(xiàn)為左心室內(nèi)機(jī)械失同步化患者）。

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[2]王方正，張澍，黃德嘉，等.心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議[J].中華心律失常學(xué)雜志，2006，2：90-102.

[3]Shan DJ， De Maria A， Kisslo J， Weiman A. Recommendation regarding quantitation in M_mode echocardiography： results of survey of echocardiographic measurement[J]. Circulation，1978，56：1072-1083.

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[6]Yu CM， Lin H， Zhang Q， et al. High prevalence of left ventricular systolic and diastolic asynchrony in patients with congestive heart failure and normal QRS duration[J]. Heart，2003，89：54-60.

[7]Baker JH， McKenzie J， Beau S， Acute evaluation of programmer_guided AV/PV and VV delay optimization comparing an IEGM method and echocardiogram for cardiac resynchronization therapy in heart failure patients and dual_chamber ICD implants[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2007，18：185-191.

[8]Verbeek XA， Vernooy K， Peschar M， et al. Quantification of interventricular asynchrony during LBBB and ventricular pacing[J]. Am J Physiol Heart Circ Physiol，2002，283：H 1370-1378.

[9]Bader H， Garrigue S， Lafitte S， et al. Intra_left ventricular electromechanical asynchrony. A new independent predictor of severe cardiac events in heart failure patients[J]. J Am Coll Cardiol，2004，43（2）：248-256.

[10]Ghio S， Constantin C， Klersy C， et al. Interventricular and intraventricular dyssynchrony are common in heart failure patients， regardless of QRS duration[J]. Eur Heart J，2004，25：571-578.

（收稿日期：2014_1_24）