李慧萍

膽道手術(shù)患者無(wú)論是行膽總管切開探查，還是膽道成形或重建手術(shù)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，絕大多數(shù)要在膽總管內(nèi)放置一根T形橡膠管以引流膽汁，降低膽管壓力，防止膽汁滲漏、感染，或起支撐膽道等作用。當(dāng)T管放置時(shí)間達(dá)到2～4周，經(jīng)T管造影正常，患者夾管試驗(yàn)無(wú)任何不適，此時(shí)拔管，仍有部分患者會(huì)出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象[1]。一旦發(fā)生，對(duì)已經(jīng)經(jīng)過(guò)一次手術(shù)創(chuàng)傷的患者無(wú)疑是雪上加霜，甚至可能危及生命。傳統(tǒng)的治療方法是先觀察，膽瘺嚴(yán)重者轉(zhuǎn)手術(shù)剖腹探查，行腹腔沖洗、引流，或根據(jù)病情行膽道重建，修復(fù)后再行T管支撐引流治療。對(duì)患者身體和精神勢(shì)將造成嚴(yán)重打擊。本院自2010年2月-2013年1月，對(duì)用硬麻管初篩發(fā)現(xiàn)膽瘺者，或延遲拔管、或經(jīng)竇道插入引流管、或經(jīng)竇道缺損處插入氣囊導(dǎo)尿管入腹腔作為引流管，建立腹腔沖洗和引流通路，并進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理，避免了再次手術(shù)給患者造成的痛苦?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2013年1月本院收治的7例膽瘺患者，男4例，女3例，年齡48～79歲，平均63.5歲。7例患者留置T管時(shí)間均大于4周，行常規(guī)T管造影證實(shí)膽道無(wú)梗阻，無(wú)下端狹窄及殘余結(jié)石；試夾管1～2 d，夾管期間患者無(wú)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀。

1.2 治療方法 所有放置T管的手術(shù)患者經(jīng)T管造影后，開放T管引流2 d，使造影劑完全排出，避免逆行感染。準(zhǔn)備拔管前，護(hù)士準(zhǔn)備一次性硬麻穿刺包一只，皮膚消毒用物一套，無(wú)菌鑷子兩把，20 mL注射器數(shù)根，無(wú)菌導(dǎo)尿管一根，氣囊導(dǎo)尿管一根，帶至B超治療室。治療室環(huán)境、溫度合適后，安置患者在治療床上，護(hù)士一旁協(xié)助并安慰患者。拔T管時(shí)，醫(yī)生利用硬麻管刻度比量T管長(zhǎng)臂在體內(nèi)的長(zhǎng)度，護(hù)士記下，將硬麻管外涂消毒石蠟油，在B超下沿T管外側(cè)壁與腹壁之間潛在間隙置入，直至T管橫臂頂部，從硬麻管中注入生理鹽水，邊推注邊往回退管，B超下看生理鹽水彌散情況。本組7例有1例老年患者B超下見腹壁內(nèi)全程彌散入腹腔，示竇道完全未形成，放棄拔管，延長(zhǎng)至16周后，同法篩查示竇道形成方拔除T管。余6例未見明確生理鹽水滲入腹腔，但拔除T管后15 min至數(shù)小時(shí)不等，出現(xiàn)程度不同的腹痛，再次B超下從竇道置入硬麻管，試注生理鹽水，發(fā)現(xiàn)4例竇道與腹壁聯(lián)結(jié)處滲漏，即沿竇道插入普通導(dǎo)尿管至竇道頂部，15～27 d后，在導(dǎo)尿管外側(cè)壁與腹壁竇道間隙內(nèi)再次插入硬麻管，注射生理鹽水篩查無(wú)滲漏，拔除導(dǎo)尿管后，未出現(xiàn)腹痛等不適。另2例硬麻管篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)竇道部分缺損，遂將硬麻管帶金屬導(dǎo)芯插入竇道，在B超引導(dǎo)下，從缺損處置入腹腔，繼續(xù)前行5 cm，然后將硬麻管末端插入氣囊導(dǎo)尿管頂端引流孔中，沿竇道緩慢推進(jìn)，引導(dǎo)氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)入腹腔，最后當(dāng)氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)入腹腔后，再向腹腔內(nèi)推行5 cm，然后一手扶穩(wěn)氣囊導(dǎo)尿管，防止滑脫，另一手從氣囊導(dǎo)尿管尾端抽出硬麻管，護(hù)士將氣囊充注生理鹽水10 mL，略往外拽，感到稍有阻力即停，接負(fù)壓引流袋。護(hù)士協(xié)助患者擺右側(cè)臥臀部墊高體位，若B超測(cè)及腹腔有積液時(shí)，用注射器從氣囊導(dǎo)尿管內(nèi)試吸有無(wú)膽汁，然后低壓灌注生理鹽水，再低壓回吸，如此反復(fù)，無(wú)明顯積液再接負(fù)壓引流袋。治療過(guò)程中，護(hù)士嚴(yán)密觀察患者生命體征，面色，隨時(shí)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。

1.3 護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理 膽瘺患者經(jīng)歷了一次手術(shù)，生理和心理已經(jīng)受過(guò)一次重創(chuàng)，再次出現(xiàn)這種狀況，心理難免出現(xiàn)焦慮、恐懼，甚至悲憤、對(duì)治療缺乏信心等不良情緒，甚至出現(xiàn)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該關(guān)心，體諒、理解患者，耐心解釋疾病的有關(guān)知識(shí)，取得患者的信任和合作，告知患者這種保守治療能盡可能地減輕患者的痛苦和負(fù)擔(dān)[2-3]。取得患者書面同意后，向患者及家屬講解操作的具體過(guò)程，配合要領(lǐng)，注意事項(xiàng)。住院期間，鼓勵(lì)患者多與病友溝通，多交流，及時(shí)解答患者及家屬的疑問(wèn)，增強(qiáng)治療信心，避免緊張、抑郁等負(fù)性情緒影響。

1.3.2 管道護(hù)理

1.3.2.1 管道固定 無(wú)論是普通導(dǎo)尿管，還是氣囊導(dǎo)尿管，出腹壁處均以縫針固定，外加蝶形膠布敷料覆蓋，負(fù)壓引流袋用別針固定于褲腰，低于引流平面，再以腹帶纏繞于上腹部。2例行氣囊導(dǎo)尿管腹腔內(nèi)引流者，每周復(fù)查B超，看氣囊大小，能否有效覆蓋竇道缺損處，根據(jù)情況調(diào)整氣囊大小、位置。告誡患者和家屬，睡覺、翻身、活動(dòng)等不可拖拽引流管，嚴(yán)防滑脫，打折。經(jīng)常從T管的近端向遠(yuǎn)端擠捏，擠壓引流管，檢查有無(wú)扭曲或受壓，有無(wú)血塊，泥沙樣結(jié)石填塞。以保持引流管通暢[4]。將引流管固定是否牢固、通暢，列為重點(diǎn)交接班內(nèi)容。隨時(shí)記錄引流液的顏色、性質(zhì)、量。膽汁應(yīng)呈黃色或黃綠色、清亮，膽汁引流量應(yīng)逐漸減少。每日更換引流袋前后均洗手，注意無(wú)菌操作。

1.3.2.2 管道沖洗 每日2次經(jīng)導(dǎo)尿管抽吸沖洗，沖洗前半小時(shí)協(xié)助患者向右側(cè)臥抬高臀部，用注射器先低壓抽吸，然后用加有慶大霉素的生理鹽水沖洗，注意抽吸沖洗壓力不宜過(guò)大，發(fā)現(xiàn)阻力或抽吸有血即停止操作，防止損傷。必要時(shí)，可用酒精和碘伏消毒導(dǎo)尿管尾端各2遍后，用無(wú)菌帶導(dǎo)芯的硬麻管插入捅開堵塞的膽石或血塊。沖洗完畢，引流管接負(fù)壓引流袋，患者改半臥位[5]。當(dāng)引流液轉(zhuǎn)為淡黃色水樣或24 h總量小于100 mL即可停止沖洗，本組平均沖洗時(shí)間為9 d。

1.3.2.3 竇口護(hù)理 每次沖洗完畢均行竇口換藥，保持竇口敷料清潔干燥，竇口如因置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或膽汁、分泌物滲漏而出現(xiàn)紅腫，可在周圍皮膚涂搽氧化鋅軟膏，加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)行紅外光物理治療[6]。

1.3.2.4 拔管護(hù)理 隨著引流治療的進(jìn)展，導(dǎo)尿管里的引流量逐漸減少，顏色變得澄清，體溫漸漸下降至正常，患者無(wú)特殊主訴，觸診腹部較軟，無(wú)明顯壓痛反跳痛，血常規(guī)檢查正常，可考慮拔管。拔管前反復(fù)用硬麻管篩查竇道形成情況。4例竇道與腹壁聯(lián)結(jié)處斷裂者經(jīng)普通導(dǎo)尿管引流10～25 d，平均17.5 d，篩查無(wú)異常，拔除引流管后，觀察1周未見膽瘺現(xiàn)象；2例用氣囊導(dǎo)尿管行腹腔內(nèi)引流者，15～35 d后經(jīng)硬麻管篩查竇道缺損僅剩氣囊導(dǎo)尿管插入處時(shí)，氣囊放氣觀察48 h，無(wú)腹痛，腹膜炎等癥狀時(shí)，將氣囊導(dǎo)尿管退出腹腔，留置于竇道內(nèi)，繼續(xù)引流7～15 d，在B超下，再次用硬麻管篩查無(wú)生理鹽水滲入腹腔，則夾管觀察48 h，無(wú)不適，拔除氣囊導(dǎo)尿管[7]?？倸v程22～50 d，平均36 d。繼續(xù)觀察1周，未出現(xiàn)不適主訴。竇道完全未形成的老年病例，延遲至16周后，前2次每1個(gè)月用硬麻管篩查1次，后2個(gè)月每半個(gè)月篩查一次，直至竇道完全形成，拔除T管后未曾出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象。拔管后殘留竇道可用凡士林紗布填塞，竇口以蝶形膠布固定，1～2 d可自行閉合，竇口護(hù)理直至創(chuàng)口完全愈合。

1.3.3 病情觀察 患者留院期間，嚴(yán)密觀察患者生命體征和腹部癥狀，嚴(yán)防腹部感染，泌尿呼吸道感染，皮膚感染等并發(fā)癥。準(zhǔn)確記錄引流液的量和色澤，結(jié)合大便顏色，了解膽總管遠(yuǎn)端是否通暢[7-9]。根據(jù)病情設(shè)置體溫測(cè)試時(shí)間間隔。每次巡視病房均要關(guān)注引流情況和腹部腹膜炎癥狀，有無(wú)不適主訴，定期進(jìn)行血生化檢查，護(hù)士根據(jù)檢查結(jié)果和醫(yī)囑調(diào)整護(hù)理措施。

1.3.4 藥物治療 為預(yù)防和治療腹腔感染，必須遵醫(yī)囑按時(shí)準(zhǔn)確應(yīng)用抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用，確保療效，爭(zhēng)取及早控制感染，注意觀察藥物的不良反應(yīng)，防止過(guò)敏反應(yīng)。

1.3.5 營(yíng)養(yǎng)支持 膽瘺患者因發(fā)熱、病程遷延持久，消耗很大，胃納較差，營(yíng)養(yǎng)相對(duì)不足，加之竇道形成不良除手術(shù)因素外，患者自身多有健康原因，如：年老、低蛋白血癥、貧血、糖尿病、惡液質(zhì)、應(yīng)用激素、免疫抑制劑等，影響瘺口愈合[10]。鼓勵(lì)患者進(jìn)食高蛋白、高能量、高維生素、易消化的飲食，如新鮮的魚、瘦肉、牛奶、蛋、水果和蔬菜[11]。病程中定期監(jiān)測(cè)血生化指標(biāo)，及時(shí)增加營(yíng)養(yǎng)，糾正低蛋白、高血糖等不良因素。病情嚴(yán)重者行TPN營(yíng)養(yǎng)支持，并做好靜脈留置針的護(hù)理。

1.3.6 基礎(chǔ)護(hù)理 患者臥床期間，要切實(shí)做好各項(xiàng)生活護(hù)理。發(fā)熱時(shí)要提供充足的水分，衣服潮濕及時(shí)擦干更換[12-13]。保持床單清潔干燥，保持口腔皮膚衛(wèi)生，根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)臥位，平時(shí)以半臥位或斜坡臥位為主，治療時(shí)再改為右側(cè)臀高位。竇口護(hù)理時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，注意保暖，保護(hù)患者隱私。

1.3.7 健康教育 鼓勵(lì)患者多翻身，勤叩背，進(jìn)行深呼吸鍛煉，教會(huì)患者有效咳嗽，常活動(dòng)四肢，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連[14]。病情平穩(wěn)后，適當(dāng)增加活動(dòng)，提高身體的耐受性和順應(yīng)性。因病程遷延，應(yīng)教育患者注意個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理，皮膚護(hù)理，預(yù)防各種感染。當(dāng)患者能帶管活動(dòng)時(shí)，沐浴時(shí)應(yīng)取淋浴方式，并用切口貼膜覆蓋引流傷口處[15]。沐浴完畢，竇口更換無(wú)菌敷料。

2 結(jié)果

本組7例患者采用“三管”療法，經(jīng)恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施，均未經(jīng)開腹手術(shù)；保守期間未發(fā)生腹腔感染、黃疸、出血等并發(fā)癥，亦未發(fā)生呼吸道泌尿道或皮膚感染，拔除T管后觀察1周，未發(fā)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，所有患者保守治療成功。

3 討論

T管在膽總管切開取石術(shù)、膽腸吻合術(shù)，重癥膽管炎等膽道手術(shù)中，起著極為重要的作用，但由于手術(shù)因素、病情嚴(yán)重程度、患者的身體因素、T管的材質(zhì)等等方面的影響，使得T管周圍竇道形成緩慢或不良，因而膽瘺現(xiàn)象難以完全避免。而膽瘺一旦發(fā)生，會(huì)引起腹痛、腹膜刺激征等膽汁性腹膜炎體征。對(duì)已經(jīng)歷過(guò)一次手術(shù)創(chuàng)傷的患者，無(wú)疑給其生理心理都將造成沉痛的打擊，給患者的家庭和經(jīng)濟(jì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，甚至危及生命。醫(yī)務(wù)人員在做好基礎(chǔ)護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情、有效抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等措施的同時(shí)，序貫應(yīng)用硬麻管及時(shí)發(fā)現(xiàn)膽瘺患者、再通過(guò)普通導(dǎo)尿管和氣囊導(dǎo)尿管建立引流和沖洗通道，使膽瘺的保守治療得以實(shí)施，起到了與手術(shù)治療異曲同工的效果，避免了二次手術(shù)給患者帶來(lái)的身體打擊和心理創(chuàng)傷，減輕了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療資源。切實(shí)做好保守治療期間每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作，確保護(hù)理質(zhì)量，是膽瘺保守治療成功的保證。

本研究中7例膽瘺患者在T管拔除前使用硬麻管篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)竇道未形成的病例，避免了盲目拔管造成的不良后果；對(duì)竇道已形成，但在拔管時(shí)由于動(dòng)作粗暴等原因，造成竇道斷裂或缺損而引起的膽瘺能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治，避免了病情向縱深發(fā)展，為保守治療贏得了時(shí)間和可能，共10～112 d，保守期間未發(fā)生腹腔感染、黃疸、出血等并發(fā)癥，亦未發(fā)生呼吸道泌尿道或皮膚感染，拔除T管后觀察1周，未發(fā)現(xiàn)腹痛、發(fā)熱等現(xiàn)象，所有病例保守治療成功。

“三管”保守療法創(chuàng)傷小，操作可控性強(qiáng)，技術(shù)學(xué)習(xí)難度低，患者痛苦輕，費(fèi)用低廉，尤其在基層醫(yī)院，值得推廣。

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